Post-streptokokken reactieve artritis: waar staan we nu | BMJ Case Reports

Discussie

De sterk positieve streptokokken serologie, ondanks geen symptomen van faryngitis, is indicatief voor groep A streptokokken infectie en in dit geval, PSRA. Lyme artritis werd als differentieel beschouwd met voorgeschiedenis van tekenbeet maar negatieve serologieën 6 en 10 weken na eerste symptomen maken de ziekte van Lyme onwaarschijnlijk. Persisterende polyartritis gedurende meer dan 6 weken maakt postinfectie artritis (viraal of bacterieel) onwaarschijnlijk. Bij aanwezigheid van een sterk positieve streptokokkenserologie en afwezigheid van RF- en anti-CCP-antilichamen is reumatoïde artritis een onwaarschijnlijke diagnose. Seronegatieve artritis, zoals reactieve artritis, enteropathische artritis, perifere spondyloartritis en psoriatische artritis, werden ook overwogen in de differentiële diagnose, maar het ontbreken van gastro-intestinale of urogenitale symptomen, geen voorgeschiedenis en klinische tekenen van psoriasis, en geen voorgeschiedenis van uveitis en inflammatoire rugpijn pleitten tegen de mogelijkheid van seronegatieve artritis. Roodvonk en invasieve Groep A streptokokkeninfecties worden de laatste 5 jaar steeds meer herkend in het Verenigd Koninkrijk. De streptokokkeninfectie presenteert zich het meest bij volwassenen met een mediane leeftijd van 62 jaar (<1-105-jaar).1 ARF en PSRA zijn twee vervolgen van streptokokkeninfectie met significante verschillen (tabel 1).

Post-streptokokkenartritis zonder cardiale betrokkenheid werd voor het eerst gemeld in 1959.2 Sindsdien is de aparte entiteit van PSRA verder ontwikkeld om overdiagnose van patiënten met ARF zonder cardiale betrokkenheid te verminderen. De term PSRA werd voor het eerst voorgesteld door Goldsmith en Long in 1982.3 ARF en PSRA verschillen demografisch van elkaar. ARF vertoont een enkele piek bij 12 jaar, terwijl PSRA een bimodale piek vertoont tussen 8-14 jaar en 21-37 jaar. Geslacht lijkt niet van belang te zijn voor ARF of PSRA.4 Ayoub et al5 hebben diagnostische criteria voor PSRA voorgesteld. PSRA wordt gediagnosticeerd bij patiënten met polyartritis die een recent bewijs van streptokokkeninfectie hebben en geen andere belangrijke Jones-criteria. De artritis bij ARF en PSRA hebben een verschillende presentatie. PSRA ontwikkelt zich binnen 10 dagen na de streptokokkeninfectie; deze artritis is niet-migrerend en reageert niet op aspirine/niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, en is meestal van langere duur (meer dan 2 maanden). De artritis geassocieerd met ARF is migrerend, reageert goed op aspirine/NSAIDs en verbetert meestal in 2-3 weken.6-8 Bij volwassenen wordt reactieve artritis secundair aan recente streptokokkeninfectie eerder gemist omdat faryngitis geen veel voorkomende initiële presentatie van streptokokkeninfectie is.6 ,7 ,9 De expressie van HLA DRB1*01 en HLA DRB1*16 allelen is verhoogd in PSRA en ARF, respectievelijk. De expressie van HLA-B27 is niet verhoogd bij patiënten met PSRA, wat suggereert dat de pathogenese meer lijkt op die van ARF dan op die van reactieve artritis.10 Er is ook een verhoogde expressie van alloantigen D8/17 op B-lymfocyten aangetoond, wat gewicht geeft aan het argument dat personen die vatbaar zijn voor ARF en PSRA dezelfde genetische gevoeligheid hebben.11

Het risico op carditis na PSRA bij kinderen is ∼8%, maar blijft onduidelijk bij volwassenen. van Bemmel et al12 suggereerden geen verhoogd risico op carditis na mediane follow-up van 8,9 jaar, en adviseerden geen profylaxe op lange termijn. Dit werd ook weerspiegeld in een lange termijn follow-up case serie van de Mayo Clinic.13 Er zijn strategieën voor primaire en secundaire preventie van carditis bij ARF, maar de noodzaak van chemoprofylaxe na PSRA is nog steeds onderwerp van discussie. De American Heart Association beveelt echter 1 jaar secundaire profylaxe aan met klinische monitoring voor carditis.8,14

Onze casus benadrukt de noodzaak om PSRA te beschouwen als een van de differentialen voor acute polyartritis bij volwassenen en roept een aantal onbeantwoorde vragen op over het management van PSRA. De meeste gegevens over PSRA zijn afkomstig van pediatrische follow-up studies, en cohortstudies bij volwassenen ontbreken. Er bestaat geen overeenstemming over de noodzaak en de duur van penicillineprofylaxe. Het geven van 1-2 jaar antibioticaprofylaxe aan een volwassene zonder duidelijk bewijs is contra-intuïtief, vooral met het oog op de toenemende antibioticaresistentie. Aangezien streptokokkeninfecties bij volwassenen steeds vaker worden gemeld, is dit een goede gelegenheid om PSRA opnieuw te bekijken en uitgebreide richtlijnen voor behandeling en antibioticaprofylaxe te ontwikkelen.