Memory Disorder Syndromes
PCA-gebiedsinfarct kan de geheugenfunctie ernstig verstoren,118294295296 door beschadiging van de hippocampus, parahippocampus, of efferenten en afferenten van deze structuren. Net als bij chirurgische letsels van de medische temporale kwab, veroorzaken mediale temporale infarcten een verminderde verwerving van nieuwe herinneringen (anterograde amnesie), met relatief weinig effect op het ophalen van herinneringen die gecodeerd zijn voor het begin van de laesie (retrograde amnesie). Amnestische stoornissen zijn ook gerapporteerd bij occlusie van thalamoperforant slagaders, maar in deze gevallen is de mogelijkheid van gelijktijdige infarcten van structuren gevoed door grotere PCA takken niet gemakkelijk uit te sluiten. Op grond van de beschikbare literatuur is het optreden van een amnestische toestand geen aanwijzing of het infarct van trombotische of embolische oorsprong is.
Bilateraal infarct is de gebruikelijke setting voor ernstige geheugenstoornissen.3443295297298299300301 Zowel embolie als trombus zijn verantwoordelijk bevonden.43 De occlusies zijn meestal proximaal in de PCA-stam en het precorticale segment gevonden. De infarcten verspreiden zich vaak over het grootste deel van de onderzijde van de grote hersenen, waarbij de parahippocampus, linguale en fusiforme gyri betrokken zijn, sommige zelfs tot posterior de cuneus34 ; andere zijn zo uitgebreid dat ze de fornices en fimbria van de hippocampus omvatten.299 De hippocampus is soms aangetast in amnestische gevallen, hoewel PCA-infarcten altijd ook andere structuren rondom de hippocampus omvatten. Het best gedocumenteerde geval van een geïsoleerd bilateraal hippocampus infarct werd gerapporteerd door Zola-Morgan en medewerkers.300 De patiënt had een hartstilstand met langdurige hypotensie, waarvan hij herstelde met residueel anterograde amnesie. Hij had ernstige stoornissen in het leren van woordenlijsten, het leren van willekeurige woordcombinaties, het zich herinneren van een verhaal na een korte vertraging, en het reproduceren van een nonsens tekening na een korte vertraging, wat duidt op zowel verbale als non-verbale anterograde amnesie. Daarentegen presteerde hij normaal bij het herkennen van bekende gezichten en nieuwsgebeurtenissen uit voorgaande decennia en vertoonde hij geen andere tekenen van cognitieve stoornissen. De stoornissen hielden aan tot de dood 5 jaar na het begin; autopsie toonde volledig en bilateraal celverlies in de CA1 regio van de hippocampus met weinig afwijkingen elders in de hersenen.
Er is een grote literatuur die aangeeft dat bilaterale betrokkenheid van de hippocampus een noodzakelijke voorwaarde is voor het optreden en aanhouden van amnesie.302 Talloze rapporten suggereren dat een bilaterale verstoring van de fornix door chirurgische sectie,303304305 penetrerende wonden,306 of tumoren307 hetzelfde effect kunnen bereiken. In andere soortgelijke gevallen traden zulke stoornissen echter niet op,308309 of waren de geheugenstoornissen van voorbijgaande aard.310311 De precieze rol van beschadiging van de fornix bij het ontstaan en voortduren van anterograde geheugenstoornissen is moeilijk vast te stellen omdat gevallen van geïsoleerde bilaterale onderbreking van de fornix zeldzaam zijn.307 Bilaterale infarcten van de fornix en de anterieure cingulate gyri werden beschreven door Laplane en medewerkers312 bij een 70-jarige vrouw die een confabulatoir-amnestisch syndroom vertoonde, evenals complexe gedragsveranderingen. Twee patiënten met geheugenverlies als gevolg van een fornix infarct zijn ook beschreven,313314 maar in beide gevallen betrof de laesie andere gebieden rond de fornix. Gaffan en collega’s303304315 boden misschien wel het meest overtuigende argument voor een kritische rol van de fornix in het geheugen, door bewijs aan te voeren dat amnesie na chirurgische resectie van colloïdale cysten in de derde ventrikel voornamelijk afhangt van bilaterale schade aan de fornix.
Het zeldzame geval van bilateraal PCA territorium infarct met unilateraal hippocampus of limbisch infarct bestaat om pogingen om de rol van de bilaterale laesie in geheugenstoornis te regelen, te verwarren. Benson en collega’s29 beschreven een 47-jarige arts met rechter hemianopsie, alexie, visuele agnosie, kleurenagnosie, prosopagnosie, en “verstoord verbaal leren”. Deze stoornis kwam tot uiting in een “onvermogen om de namen van het personeel van de afdeling te leren, aanzienlijke moeilijkheden bij het leren van de Babcock zin, en het vermogen om zich na vijf minuten slechts één of twee van vier ongerelateerde woorden te herinneren”. De patiënt vertoonde enige verbetering in de eerste maanden na het begin van de ziekte, maar bleef invalide. Hoewel bilaterale fusiform gyrus en achterste callosale infarcten werden gevonden, was het hippocampus infarct beperkt tot de linkerkant. De autopsiebevindingen werden alleen in knipsel beschreven.
Sommige gevallen van transient global amnesia (TGA) kunnen bilaterale mediale temporale kwab ischemie vertegenwoordigen. Single-photon emission CT (SPECT) scans uitgevoerd tijdens de amnestische ictus bij TGA tonen vaak bitemporale hypoperfusie.316317318319 TGA wordt echter slechts zelden geassocieerd met embolie of trombose, en veel van dergelijke gevallen worden waarschijnlijk veroorzaakt door posterieure circulatie migraine.319
Unilaterale infarcten in het linker PCA gebied hebben ook anterograde geheugenstoornissen veroorzaakt.6118125136213295296298320321 Geschwind en Fusillo’s136 geval betrof een man met trombose van de linker PCA waarvan het infarct in seriële secties was gedetailleerd. Bij opname kon hij zich zijn naam herinneren, maar zijn leeftijd gaf hij onjuist op en hij was niet in staat zich zijn adres te herinneren. Hij kon zich na 1 minuut geen van de vier objecten herinneren. Bovendien waren er opvallende stoornissen in het hardop lezen en in het benoemen van kleuren en eenvoudige voorwerpen. Ernstige stoornissen in topografische oriëntatie werden ook opgemerkt. Er werd geen verdere beschrijving gegeven van zijn geheugenstoornis, maar toen hij 7 weken na het begin werd teruggezien, werd gezegd dat de recente geheugenstoornissen “volledig waren verdwenen”. De topografische desoriëntatie “verdween naar normaal in de volgende paar weken.” Hij overleed 15 maanden na de beroerte. Op de seriële secties verkregen bij de autopsie was de linker hippocampus geïnfarcteerd en de linker fornix had volledige degeneratie ondergaan.
Een patiënt beschreven door een van de auteurs (JPM) vertoonde een ernstige geheugenstoornis vanaf het begin die onveranderd bleef tot zijn dood op dag 82.6 Bij het eerste onderzoek binnen 12 uur na het begin, zei deze patiënt ook zijn naam, kon zich niet zijn exacte leeftijd herinneren, en was niet in staat om zijn adres of waar hij de avond van zijn beroerte was geweest, op te geven. Hij stelde herhaaldelijk vele vragen, zoals “Waar is mijn vrouw?” Hij aanvaardde het antwoord van de onderzoeker maar stelde de vraag binnen enkele seconden opnieuw. Toen zijn vrouw uren na het begin van de beroerte arriveerde en haar broer bij naam noemde, vroeg de patiënt: “Ed wie?” Hij probeerde herhaaldelijk de naam van de examinator te weten te komen, schreef die vaak op een notitieblok, en toen de examinator weer verscheen, herinnerde hij zich de naam niet en raadpleegde hij het notitieblok niet. Weken na ontslag, toen de patiënt naar het laboratorium terugkeerde voor een nieuw onderzoek, stelde hij zich regelmatig voor aan het personeel dat hij bij elke vorige gelegenheid had ontmoet, en slechts zelden liep hij spontaan in de juiste richting naar de onderzoekskamer. Hij vertoonde een retrograde en anterograde amnesie voor de gebeurtenissen rond zijn opname, gebrekkige retentie van verbaal materiaal, verminderde retentie op een vormdiscriminatietest, en een amnestische dysnomie. Of zijn geheugenverlies over een langere periode zou hebben voortgeduurd, blijft een open vraag. De pathologische bevindingen wezen slechts op een unilateraal infarct van de linker hippocampus, met secundaire degeneratie van de linker fornix en de precommissurale bedkernen van het septum (zie Fig. 8-13).
Escourolle en Gray321 meldden een belangrijke patiënt met geheugenstoornissen bij wie het infarct de linker occipitale en temporale kwab aantastte met atrofie van de fimbria van de hippocampus, de fornix, en de anterieure kern van de thalamus. Verscheidene gelijkaardige autopsie patiënten met unilaterale linker PCA infarcten, typisch vrij groot en gepaard gaande met ernstige alexie, werden gedocumenteerd met anterograde amnestische syndromen die aanhielden tot het tijdstip van overlijden.125214298
In weerwil van dit bewijsmateriaal, hebben sommige schrijvers, zich beroepend op bewijs dat amnesie van unilaterale temporale kwab laesies vaak verbetert met de tijd, voorgesteld dat bilaterale laesies noodzakelijk zijn voor geheugen tekorten om te persisteren.300320 Trillet en collega’s298 presenteerden voorlopig bewijs van het tegendeel. Zij rapporteerden 18 patiënten met PCA occlusie en een amnestisch syndroom dat langer aanhield dan de eerste paar maanden. Bij 3 van deze patiënten was de laesie waarschijnlijk unilateraal, hoewel geen definitief anatomisch bewijs werd geleverd. Het systematisch onderzoek gerapporteerd door von Cramon en vennoten296 omvatte 30 patiënten met een unilateraal PCA infarct gedocumenteerd door CT, 12 van hen (allen met linkszijdige laesies) hadden duidelijke verbale geheugen- en leerstoornissen. Hoewel de patiënten niet longitudinaal werden gevolgd, waren er 3 gestoord bij testen 1 jaar na het begin, wat wijst op een relatief permanent tekort. Vergeleken met patiënten met normale geheugenfuncties, hadden de patiënten met amnestische tekorten in deze studie verder anterior temporale uitbreiding van het infarct in de parahippocampus, collaterale sulcus, en onderliggende witte stof (door de onderzoekers de “collaterale isthmus” genoemd). Lesiestudies bij primaten tonen aan dat de meeste structuren in dit gebied rond de hippocampus-posterior parahippocampus, entorhinale cortex, perirhinale cortex, fornix, en cingulum bundel-bijdragen tot een normale geheugenfunctie.322 Het is waarschijnlijk dat hoe groter de mediale temporale component van de laesie is in gevallen van een linker PCA infarct, hoe groter de schade aan deze structuren is en hoe groter de ernst en persistentie van het resulterende amnestische syndroom.
Bij gevallen waarin details werden verstrekt, bleken patiënten ernstige geheugenstoornissen te hebben, vooral voor recente gebeurtenissen wanneer getest werd met gespreksmethoden. De karakteristieken van de geheugenstoornissen en de prestaties op speciale laboratoriumtesten zijn in essentie identiek aan die gerapporteerd bij patiënten met bilaterale mediale temporale chirurgische laesies die de hippocampus omvatten323324 en met unilaterale temporale kwabverwijdering.325326327 Een acute verwarde toestand is ook beschreven bij patiënten met een linker PCA territorium infarct.328329330 Een geïsoleerde amnestische toestand, dat wil zeggen zonder bijkomende klinische kenmerken, is nog niet gerapporteerd van infarcten in het PCA territorium. Tot op heden hebben alle ons bekende gevallen van amnestische amnestie andere stoornissen veroorzaakt.
Thalamische laesies zijn ook gedocumenteerd om anterograde amnestische syndromen te veroorzaken, hetzij door het Wernicke-Korsakoff syndroom331332 trauma,333 of infarct.38334335 Letsels bij infarcten zijn meestal bilateraal, liggen in het territorium van de tuberothalamus of anterieure paramediane perforatoren, en betreffen anterieure kernen en de mamillothalamus tractus.