Problemen met Proud Flesh bij paarden

Al generaties lang zoeken paardenmensen naar betere manieren om trots vlees, wetenschappelijk aangeduid als “uitbundig granulatieweefsel”, te voorkomen en te behandelen. Deze aandoening, die bij paarden vaker voorkomt dan bij andere diersoorten, verstoort het normale genezingsproces van een gewonde huid, waardoor het weken, maanden en in de ergste gevallen zelfs jaren kan duren. Het kan lelijke littekens veroorzaken en paardeneigenaars buitensporige hoeveelheden tijd, geld en energie kosten. Zelfs paarden die door de meest bekwame en gewetensvolle mensen worden verzorgd, kunnen trots vlees ontwikkelen.

Als een Amazon Associate kan Practical Horseman een affiliate commissie verdienen wanneer je via links op onze site een aankoop doet. Productlinks worden geselecteerd door de redactie van Practical Horseman.

Het frustrerende, enigszins mysterieuze karakter van deze aandoening maakt het een fascinerend onderwerp voor veterinaire onderzoekers om te bestuderen. “We hebben nog veel meer te leren, maar wat tot nu toe is ontdekt zou alle paardenmensen moeten helpen dit probleem met vertrouwen aan te pakken,” zegt Christine Theoret, DVM, PhD en Diplomate van het American College of Veterinary Surgeons. Dr. Theoret is een vooraanstaand expert op het gebied van wondverzorging bij paarden. Zij is professor in de chirurgische anatomie van paarden en directeur van het Comparative Veterinary Tissue Healing Laboratory aan de Universiteit van Montreal. Zij en haar onderzoeksteam hebben verschillende studies uitgevoerd die specifiek bedoeld zijn om ons begrip te vergroten van de fysiologie, immunologie en lokale milieu-invloeden op afwijkende wondgenezing, waaronder trots vlees.

Wat is trots vlees?

De huid van je paard bestaat uit twee grote lagen: de diepere, “dermale” laag, die voornamelijk bestaat uit bindweefsel om het lichaam te beschermen, en de buitenste, “epidermale” laag, die bestaat uit cellen die keratinocyten worden genoemd en die dient als barrière tegen de onherbergzame omgeving. Wonden die ernstiger zijn dan kleine schaafwonden scheuren meestal door deze beide lagen heen.

Tijdens de eerste fase van wondgenezing vult het lichaam de leemte op met granulatieweefsel. Zoals de naam al aangeeft, ziet dit weefsel er zeer korrelig (klonterig) uit omdat het veel bloedvaten bevat, die zuurstof en voedingsstoffen naar de nieuw gevormde huidcellen brengen. Dit weefsel vormt een basislaag waarover nieuwe keratinocyten, geproduceerd door de intacte huid rondom de wond, zullen migreren. Dit proces, dat “epithelisatie” wordt genoemd, stelt de keratinocyten in staat zich van de randen naar het centrum van de wond te bewegen en zo een nieuwe epidermale laag te vormen. De nieuwe epidermis, die eerst zichtbaar is als een lichtroze rand aan de rand van de wond, vormt zich tot littekenweefsel. Het is niet zo sterk als het oorspronkelijke weefsel en is verstoken van haar, pigment en diverse andere normale huidbestanddelen, zoals zweetklieren.

Tussenin trekken cellen binnen het granulatieweefsel, “myofibroblasten” genaamd, de wondranden naar elkaar toe in een proces dat bekend staat als “wondcontractie”. Dit proces vult de epithelialisatie aan, vooral doordat het oppervlak van de wond dat door de migrerende keratinocyten moet worden bedekt, wordt verkleind. In wonden op het been van een paard wordt ongeveer 30% van de genezing bereikt door contractie, terwijl 70% berust op epithelialisatie.

Afhankelijk van de grootte en diepte van de wond, duurt het dagen tot weken voordat granulatieweefsel de opening heeft opgevuld tot het op gelijke hoogte is met de omringende wondranden. In een normaal genezende wond stopt het granulatieweefsel met groeien zodra het de opening heeft gedicht en beginnen de keratinocyten het nieuwe littekenweefsel eroverheen aan te leggen. Soms blijft het granulatieweefsel echter groeien en groeit het als paddenstoelen over de huid rondom de wond. Dit noemen we exuberant granulatieweefsel, of trots vlees. Trots vlees komt bijna uitsluitend voor in wonden van het onderbeen en zelden in wonden op de rest van het lichaam.

De paddestoelvorm van trots vlees belemmert de contractiele activiteit van de myofibroblasten en maakt het werk van de keratinocyten veel moeilijker. In plaats van over een vlak oppervlak te bewegen, moeten de keratinocyten nu omhoog en over de rand van deze klomp granulatieweefsel heen, ongeveer zoals een bergbeklimmer zou moeten manoeuvreren om over een overhangende richel heen te komen. Dit vertraagt zowel de wondcontractie als de epithelialisatie, en stopt deze soms helemaal.

Als de wond niet wordt behandeld, kan de paddenstoelkroon van granulatieweefsel vele centimeters buiten het normale huidoppervlak van het paard blijven groeien. De uitpuilende klomp weefsel is gevoelig voor nieuwe verwondingen, wat leidt tot meer irritatie en ontsteking, waardoor het genezingsproces nog langer duurt. In de meeste gevallen lost trots vlees niet vanzelf op.

Wat veroorzaakt trots vlees?

Waarom komt zo’n schijnbaar ongezonde aandoening dan voor bij verder gezonde dieren? Niemand weet het nog helemaal zeker, maar volgens Dr. Theoret is de belangrijkste factor bij de ontwikkeling van trots vlees bij paarden mogelijk de aanwezigheid van een langdurige ontstekingsreactie op verwondingen, vooral bij wonden die aan het been ontstaan. Ontsteking, een essentieel onderdeel van de eerste fase van normale wondgenezing, is een plaatselijk beschermingsmechanisme dat dient ter verdediging tegen besmetting door de omgeving en om de wond te ontdoen van beschadigd weefsel. De eerste ontstekingsreactie op een wond is bij paarden niet erg robuust, en hoe zwakker zij aanvankelijk is, hoe groter de kans dat zij na die noodzakelijke eerste fase blijft voortbestaan. Langdurige ontsteking werkt averechts en voedt de ongecontroleerde groei van granulatieweefsel en de productie van trots vlees.

Hoewel er meer onderzoek nodig is om volledig te begrijpen waarom de ontstekingsreactie op verwondingen zwakker is in wonden aan de benen van paarden, heeft het team van Dr. Theoret bewijs gepubliceerd dat een laag zuurstofgehalte het gevolg is van de occlusie (verstopping) van de bloedvaten binnen het granulatieweefsel van wonden aan het been. Zij legt uit: “Zuurstof is nodig voor de goede werking van ontstekingscellen, die bacteriën en afval uit wonden verwijderen. Omdat wonden aan het onderbeen dichter bij de grond zitten, komen ze van nature vaker in contact met bacteriën, vuil en andere verontreinigende stoffen uit de omgeving, die meer ontstekingen veroorzaken als ze niet onmiddellijk worden opgeruimd.”

Een andere reden waarom wonden aan het onderbeen langzamer kunnen genezen en daardoor vatbaar zijn voor de vorming van trots vlees, is dat de huid op deze plaats verstoken is van een spier die “panniculus carnosus” wordt genoemd, en die elders in het lichaam wel voorkomt. Dit is de spier die paarden gebruiken wanneer ze met hun huid trillen om een vlieg af te schudden. “Bij lichaamswonden wordt gedacht dat de panniculus carnosus bijdraagt aan het samentrekken van de wond,” zegt Dr. Theoret. “De afwezigheid van deze spier op het been belemmert ongetwijfeld de samentrekkingskracht van de huid rond wonden op deze plaats.”

Het lichaam heeft ook een lossere huid dan de onderbenen, waardoor de wondranden gemakkelijker samengetrokken kunnen worden. De strakkere huid in de onderbenen creëert meer spanning rond de buitenkant van een wond, waardoor het kleine beetje contractiele activiteit van de myofibroblasten in het granulatieweefsel wordt weerstaan. Wonden aan de onderbenen ondervinden ook meer beweging, vooral in gebieden boven gewrichten zoals de knie, het spronggewricht of het vetlokbeen, waar veel beweging is, en langs het pijpbeen waar pezen onder de huid lopen om de voet te strekken en te buigen. Beweging scheurt het nieuwe granulatieweefsel en de keratinocytenlaag af, waardoor de genezing wordt vertraagd en er nog meer ontsteking ontstaat.

Trots op vlees

Hoewel we nog geen zekere manier hebben om trots vlees te voorkomen, is een van de beste verdedigingen ertegen proactief te zijn tijdens de eerste fase van het wondgenezingsproces. Beperk besmetting tot een minimum door de wond onmiddellijk af te spoelen met veel schoon, lauw kraanwater. Wrijf voorzichtig met schone vingers over de wond terwijl u er water over laat stromen om vuil en restjes te verwijderen. Dr. Theoret adviseert: “De huid rondom de wond kan worden gereinigd door deze te schrobben met een antiseptisch reinigingsmiddel zoals povidon-joodine of 4-percent chloorhexidinegluconaat, maar deze reinigingsmiddelen mogen niet in contact komen met de wond zelf.”

Als u besluit het haar rond de wond af te knippen – bijvoorbeeld als de haarpunten de wond raken, waardoor besmetting en irritatie blijven dreigen – smeer dan van tevoren een wateroplosbare hydrogel, aanbevolen door uw dierenarts of iets als Intrasite Gel of K-Y® Jelly, over de wond. Dr. Theoret legt uit: “Dit voorkomt dat geschoren haren in de wond vallen en eraan blijven plakken. Spoel de gel daarna af met kraanwater. Gebruik geen zalven op petroleumbasis op de wond; deze kunnen het genezingsproces vertragen.” (Als de wond behoorlijk sijpelt, is het goed om een petroleumproduct op het gebied eronder te smeren om de huid te beschermen tegen verbranding door de afscheiding.)

Als de wond er ernstiger uitziet dan een klein sneetje of schaafwondje, of als u niet zeker weet hoe ernstig het is, bel dan onmiddellijk uw dierenarts. Dit is altijd de beste manier van handelen, zegt Dr. Theoret. “Kom niet in de verleiding om ‘af te wachten en te kijken’. Zelfs wonden die er in het begin niet zo zorgwekkend uitzien, kunnen dieper zijn dan je denkt en kunnen onder de huid besmette structuren hebben, zoals gewrichten of peesscheden. Als deze niet onmiddellijk en correct door uw dierenarts worden behandeld, kunnen ze u uiteindelijk veel tijd en geld kosten.”

Het sluiten van huidwonden met hechtingen is helaas niet altijd volledig succesvol bij paarden. Studies hebben aangetoond dat slechts ongeveer 25 procent van de gehechte wonden gesloten blijven tot ze volledig genezen zijn. Hoe ontmoedigend dit ook klinkt, zelfs als de hechtingen slechts een klein deel van de wond dichthouden, zullen ze de genezing in het algemeen versnellen en het cosmetische resultaat verbeteren, dus in de meeste gevallen is het het proberen waard.

Tijdens het eerste bezoek kan uw dierenarts de wond debrideren. Dit betekent dat hij of zij met een scalpel alle dode, verontreinigde huid en onderliggende weefsels wegsnijdt, zodat er een schoon, fris oppervlak overblijft om een snelle en succesvolle genezing te bevorderen.

Een goede reiniging en debridement zijn meestal effectiever dan lokale medicatie, zegt Dr. Theoret. Het gebruik van topische of orale antimicrobiële geneesmiddelen kan bijdragen aan de groeiende antimicrobiële resistentie die een ernstig probleem is geworden in zowel de diergeneeskunde als de menselijke geneeskunde. Bovendien worden topische producten niet zo streng getest en goedgekeurd door de Food and Drug Administration als medicijnen die systemisch worden toegediend, dus overleg eerst met uw dierenarts voordat u ze gebruikt. Dr. Theoret suggereert ook: “Als je dierenarts denkt dat je paard een infectierisico loopt, vraag hem of haar dan om de wond te behandelen met honing van medische kwaliteit. Het heeft natuurlijke antimicrobiële eigenschappen die niet bijdragen aan de resistentieproblemen veroorzaakt door antimicrobiële medicijnen. Honing is ook zeer zacht en helpt de wond vochtig te houden, waardoor de keratinocyten sneller over het oppervlak van het granulatieweefsel kunnen migreren tijdens de epithelialisatie. Veel eetbare honing bevat echter bacteriën, dus vraag je dierenarts om je te helpen een honingproduct te vinden dat veilig is voor gebruik op wonden.

“Eén ding dat je niet vroeg in het genezingsproces wilt doen,” voegt ze eraan toe, “is de natuurlijke ontstekingsreactie van het paard verstoren. Hoe sterker die reactie is, hoe kleiner de kans dat het chronisch wordt en leidt tot de ontwikkeling van trots vlees. Vermijd dus het toedienen van een ontstekingsremmend medicijn, zoals fenylbutazon, tenzij uw dierenarts zegt dat het absoluut noodzakelijk is voor pijnbestrijding.”

Voor uw boekenplank: Equine Wound Management

De voors en tegens van zwachtelen

Of wonden bij paarden wel of niet moeten worden gezwachteld, is nog steeds enigszins omstreden. In het beginstadium van de genezing kan zwachtelen helpen om het risico van besmetting te verminderen, vooral wanneer de wond dicht bij de grond zit. Verbanden helpen ook de wonden vochtig te houden, wat de epithelisatie bevordert en zo de genezing versnelt. Als afscheiding zich echter ophoopt onder het verband en tegen de wond wordt gehouden, kan dit irriterend zijn voor het nieuw gevormde weefsel en kan het een barrière vormen waardoor de broodnodige zuurstof de wondcellen niet kan bereiken.

“Traditionele niet-absorberende kompressen dragen vaak bij aan dit probleem,” zegt Dr. Theoret, “maar nieuwere foam- en alginaatwondverbanden zijn beter in het wegtrekken van afscheiding uit de wond.” Als de wond van uw paard grote hoeveelheden afscheiding produceert, vraag uw dierenarts dan om u te helpen bij het vinden van een van de laatstgenoemde producten en zorg ervoor dat u de verbanden zo vaak vervangt als u is opgedragen. Voor wonden die niet veel afscheiding produceren maar toch bescherming nodig hebben, heeft het team van Dr. Theoret aangetoond dat een siliconen-gelverband de ontwikkeling van protserig vlees in beenwonden voorkomt.

Bandageren kan ook nog meer schade aan de huid veroorzaken als je het doet op plaatsen met veel beweging, zoals de knie of de hielbollen. Door de beweging kan het verband gaan klonteren en decubitus veroorzaken. Als u niet zeker weet of het gebied veilig is om te bandageren – of als u weinig ervaring heeft met bandageren – raadpleeg dan uw dierenarts.

Ongebandageerde wonden ontwikkelen meestal een korst in de eerste dagen, wat helpt om vocht vast te houden en te beschermen tegen besmetting. Verbandwondjes daarentegen krijgen meestal geen korstjes. Het verband dient in wezen dezelfde doelen als een korst.

Na de eerste week of twee weken kan de korst op een ongebandageerde wond het samentrekken van de wond belemmeren. Dus als het er niet vanzelf is afgevallen, kan het raadzaam zijn het te verwijderen. Op dat moment moet voldoende granulatieweefsel de opening hebben opgevuld om bescherming te bieden tegen besmetting. Om dezelfde reden zegt Dr. Theoret: “Als de wond eenmaal gevuld is met gezond granulatieweefsel, is zwachtelen niet langer nodig ter bescherming tegen besmetting, hoewel het de epithelialisatie kan versnellen door een vochtig oppervlak te behouden voor de migratie van keratinocyten. Als de wond echter het risico loopt om trots vlees te ontwikkelen, kan het een goed idee zijn om op dit punt te stoppen met zwachtelen. Studies hebben aangetoond dat paarden meer kans hebben op het ontwikkelen van uitbundig granulatieweefsel als de wond gedurende een lange periode wordt gezwachteld. Dus als u besluit door te gaan met zwachtelen, houd de wond dan goed in de gaten voor tekenen van trots vlees.”

Als een wond volledig is genezen zonder dat er trots vlees is ontstaan, bent u er nog niet helemaal vanaf. Het resulterende, zwakkere littekenweefsel is kwetsbaarder voor herbeschadiging en als de wond opnieuw opengaat, kunnen dezelfde factoren – verontreiniging, beweging en chronische ontsteking – leiden tot trots vlees. “Om deze reden,” zegt Dr. Theoret, “kan het verstandig zijn om het littekenweefsel te beschermen, bijvoorbeeld met een beenwindsel, wanneer het gebruik van het paard – oefeningen, transport, etc. – kan leiden tot letsel.”

Het behandelen van trots vlees

Je weet dat trots vlees zich ontwikkelt als het granulatieweefsel begint uit te steken voorbij het niveau van de wondranden. Nogmaals, dit is niet het moment om te treuzelen. Bel onmiddellijk uw dierenarts.

De beste behandeling in dit stadium is het wegsnijden van het overtollige weefsel met een scalpel. Er zijn geen zenuwen in jong granulatieweefsel, dus dit proces is niet pijnlijk. Je dierenarts zou dit moeten kunnen doen terwijl je paard rechtop staat. Als uw paard gevoelig is geworden voor de behandeling van het gebied rond de wond, kan een kalmerend middel nodig zijn om hem te helpen stil te staan voor de procedure.

Wees niet verbaasd als deze procedure veel bloed produceert. Omdat granulatieweefsel zo doordrenkt is met bloedvaten, is dit normaal. Het bloeden zal snel stoppen, meestal binnen 30 minuten. Uw dierenarts kan u adviseren de wond na verwijdering van het trotse vlees 24 uur te zwachtelen, maar daarna zonder verband te laten zitten.

De meeste gevallen van trots vlees moeten meer dan eens worden weggesneden. Nogmaals, een goed debridement en resectie zijn de beste manier om deze aandoening te behandelen, dus wees pro-actief en volg het advies van uw dierenarts op. Raadpleeg hem of haar ook voordat u medicijnen toedient of een topische behandeling op de wond aanbrengt. Dr. Theoret adviseert: “Nu kan het een goed moment zijn om je paard te behandelen met oraal toegediende ontstekingsremmers om de chronische, onnodige ontstekingsreactie die de groei van trots vlees bevordert, om te keren. Sommige lokale producten zijn echter zo bijtend en irriterend dat het gebruik ervan na verloop van tijd niet alleen het genezingsproces vertraagt, maar ook de ontwikkeling van kankercellen kan veroorzaken.”

In sommige gevallen van trots vlees kan een huidtransplantatie geschikt zijn om de genezing te bevorderen. Nadat het trotse vlees operatief is weggesneden en de ontsteking uit het wondbed is verwijderd, neemt de dierenarts kleine stukjes gezonde huid van het paard en implanteert deze in gaatjes die in het gezonde granulatieweefsel van de wond zijn gemaakt. De huiddonorplaatsen bevinden zich op onopvallende plaatsen, zoals onder de manen of het spoor, zodat de resulterende kleine littekens nauwelijks merkbaar zijn. De procedure wordt uitgevoerd onder sedatie met plaatselijke verdoving terwijl het paard staat. Het is tijdrovend, maar vereist geen kostbare of gespecialiseerde apparatuur. “Hoewel het voor sommige paardeneigenaren een dure behandeling lijkt,” zegt Dr. Theoret, “zijn de resultaten vaak goed en omdat huidtransplantaties de genezing aanzienlijk versnellen, kan de eigenaar tijd en geld besparen op bijvoorbeeld verbandmaterialen.”

Als uw paard trots vlees ontwikkelt, hoeft u niet te wanhopen. Met een proactieve inspanning van uw kant, zal de wond uiteindelijk genezen. In de tussentijd zullen wetenschappers deze uitdagende huidaandoening blijven bestuderen en werken aan de ontwikkeling van nog geavanceerdere behandelingen.

Pony Power

Uit onderzoek is gebleken dat pony’s veel minder aanleg hebben voor het ontwikkelen van trots vlees dan paarden, zegt dr. Christine Theoret, redacteur van een 700 pagina’s tellend leerboek, Equine Wound Management, waarvan de derde editie in 2016 door Wiley zal worden gepubliceerd. “Ze hebben ook een betere kans op succes als hun wonden worden gehecht dan paarden. We weten niet precies waarom. Sommigen hebben getheoretiseerd dat pony’s een betere doorbloeding van hun extremiteiten hebben vanwege hun kleinere omvang, terwijl anderen hebben ontdekt dat pony’s een superieure acute ontstekingsreactie hebben op verwondingen. Het beste wat we op dit moment kunnen raden is dat pony’s een soort genetische aanleg hebben voor een betere wondgenezing.”

Dit artikel verscheen oorspronkelijk in het maart 2016 nummer van Practical Horseman.