Bij kinderen met acute lymfatische leukemie (ALL) of acute myeloïde leukemie (AML) worden bepaalde factoren die de vooruitzichten (prognose) van een kind kunnen beïnvloeden prognostische factoren genoemd. Zij helpen artsen te beslissen hoe intensief de behandeling moet zijn. Prognostische factoren lijken bij ALL belangrijker te zijn dan bij AML.
Prognostische factoren voor kinderen met ALL
Kinderen met ALL worden vaak ingedeeld in risicogroepen (zoals laag risico, standaard risico, hoog risico, of zeer hoog risico), waarbij een intensievere behandeling wordt gegeven aan patiënten met een hoger risico. Over het algemeen hebben kinderen met een laag risico betere vooruitzichten dan kinderen met een zeer hoog risico. Maar het is belangrijk te weten dat zelfs kinderen in de hogere risicogroepen vaak nog kunnen genezen.
Alle onderstaande factoren zijn prognostische factoren, maar slechts enkele ervan worden gebruikt om te bepalen in welke risicogroep een kind valt. (De eerste twee factoren – leeftijd bij diagnose en aantal witte bloedcellen in het begin – worden het belangrijkst geacht.)
Leeftijd bij diagnose
Kinderen tussen 1 en 9 jaar met B-cel ALL hebben meestal betere genezingskansen. Kinderen jonger dan 1 jaar en kinderen van 10 jaar of ouder worden beschouwd als hoog-risico patiënten. De vooruitzichten bij T-cel ALL worden niet veel beïnvloed door leeftijd.
Initieel aantal witte bloedcellen (WBC)
Kinderen met ALL met een zeer hoog aantal WBC’s (meer dan 50.000 cellen per kubieke millimeter) wanneer de diagnose wordt gesteld, lopen een hoger risico en hebben een intensievere behandeling nodig.
ALL subtype
Kinderen met vroege B-cel ALL subtypes doen het over het algemeen beter dan die met mature B-cel (Burkitt) leukemie. De vooruitzichten voor T-cel ALL lijken ongeveer gelijk te zijn aan die voor B-cel ALL, zolang de behandeling maar intensief genoeg is.
Geslacht
Meisjes met ALL hebben een iets grotere kans om te genezen dan jongens, maar naarmate de behandelingen de laatste jaren zijn verbeterd, is dit verschil kleiner geworden.
Aantal chromosomen in de leukemiecellen (ploïdie)
Normale menselijke cellen hebben 46 chromosomen. Kinderen hebben meer kans om te genezen als hun leukemiecellen meer dan 50 chromosomen hebben (hyperdiploïdie genoemd), vooral als er een extra chromosoom 4, 10 of 17 is. Hyperdiploïdie kan ook worden uitgedrukt als een DNA-index van meer dan 1,16. Kinderen van wie de leukemiecellen minder dan 44 chromosomen hebben (bekend als hypodiploïdie) hebben minder gunstige vooruitzichten.
Chromosoomveranderingen (zoals translocaties)
Translocaties treden op wanneer chromosomen een deel van hun genetisch materiaal (DNA) verwisselen. Kinderen van wie de leukemiecellen een translocatie tussen de chromosomen 12 en 21 hebben, hebben meer kans om te genezen. Die met een translocatie tussen de chromosomen 9 en 22 (het Philadelphia-chromosoom) of 4 en 11 hebben een minder gunstige prognose. Sommige van deze “slechte” prognostische factoren zijn de laatste jaren minder belangrijk geworden naarmate de behandeling is verbeterd.
Respons op de eerste behandeling
Kinderen bij wie de leukemie binnen 1 tot 2 weken na chemotherapie in remissie gaat (sterke vermindering van kankercellen in het beenmerg) hebben betere vooruitzichten dan bij wie dat niet het geval is. Minimale residuele ziekte (MRD), dat is een zeer kleine hoeveelheid leukemiecellen die nog kan worden opgespoord met gevoelige laboratoriumtests, kan ook de vooruitzichten beïnvloeden. (Zie “Status van acute leukemie na behandeling” hieronder voor meer hierover.) Kinderen bij wie de kanker niet zo goed reageert, kunnen intensievere chemotherapie krijgen.
Prognostische factoren voor kinderen met AML
Prognostische factoren zijn niet zo belangrijk bij het voorspellen van het resultaat of bij het sturen van de behandeling voor AML als voor ALL.
Initieel aantal witte bloedcellen (WBC)
Kinderen met AML bij wie het WBC-celaantal bij diagnose lager is dan 100.000 cellen per kubieke millimeter, hebben de neiging het beter te doen dan kinderen met een hoger aantal cellen.
Down syndroom
Kinderen met het Down-syndroom die AML ontwikkelen, hebben meestal goede vooruitzichten, vooral als het kind 4 jaar of jonger is op het moment van de diagnose.
AML-subtype
Sommige subtypes van AML hebben vaak betere vooruitzichten dan andere. Bijvoorbeeld, het acute promyelocytische leukemie (APL) subtype heeft meestal betere vooruitzichten dan de meeste andere subtypes.
Chromosoom- of genveranderingen
Kinderen met leukemiecellen die translocaties hebben tussen chromosomen 15 en 17 (gezien in de meeste gevallen van APL) of tussen 8 en 21, of met een inversie (herschikking) van chromosoom 16 hebben een betere kans om genezen te worden. Kinderen van wie de leukemiecellen een kopie van chromosoom 5 of 7 missen (bekend als monosomie) of slechts een deel van chromosoom 5 (bekend als deletie) hebben over het algemeen een slechtere prognose.
Kinderen van wie de leukemiecellen een mutatie in het FLT3-gen hebben, hebben over het algemeen slechtere vooruitzichten, hoewel nieuwe geneesmiddelen die zich richten op cellen met dit abnormale gen tot betere resultaten zouden kunnen leiden. Anderzijds lijken kinderen van wie de leukemiecellen veranderingen in het NPM1-gen (en niet in het FLT3-gen) hebben, een betere prognose te hebben dan kinderen zonder deze verandering. Veranderingen in het CEBPA-gen zijn ook gekoppeld aan een betere uitkomst.
Myelodysplastisch syndroom of secundaire AML
Kinderen die eerst een myelodysplastisch syndroom (“smeulende leukemie”) hebben of van wie de leukemie het gevolg is van behandeling voor een andere kanker, hebben over het algemeen een minder gunstige prognose.
Respons op de eerste behandeling
Kinderen bij wie de leukemie snel op de behandeling reageert (slechts één chemotherapiecyclus nodig om remissie te bereiken) hebben meer kans om te genezen dan kinderen bij wie het langer duurt voordat de leukemie reageert of die helemaal niet reageren.
Status van acute leukemie na behandeling
Hoe goed (en hoe snel) ALL of AML op de initiële (inductie) behandeling reageert, kan van invloed zijn op de prognose op lange termijn.
Remissie
Een remissie (of complete remissie) wordt gewoonlijk gedefinieerd als het niet meer aantoonbaar zijn van leukemie na de initiële behandeling. Dit betekent:
- Het beenmerg bevat minder dan 5% blastcellen
- Het aantal bloedcellen ligt binnen de normale grenzen
- Er zijn geen tekenen of symptomen van de ziekte
Een volledige moleculaire remissie betekent dat er geen bewijs is van leukemiecellen in het beenmerg, zelfs bij gebruik van zeer gevoelige laboratoriumtests, zoals de polymerasekettingreactie (PCR).
Zelfs wanneer leukemie in remissie is, betekent dit niet altijd dat de ziekte genezen is.
Minimale residuele ziekte
Minimale residuele ziekte (MRD) is een term die na de behandeling wordt gebruikt wanneer leukemiecellen niet in het beenmerg kunnen worden gevonden met standaard laboratoriumtests (zoals het bekijken van cellen onder een microscoop), maar ze nog steeds kunnen worden opgespoord met meer gevoelige tests (zoals flowcytometrie of PCR).
In het algemeen hebben kinderen met MRD tijdens of na inductiechemotherapie meer kans op een terugval (terugkomen) van de leukemie en hebben daarom een intensievere behandeling nodig. Kinderen met meer MRD hebben een grotere kans op herval dan kinderen met minder MRD.
Actieve ziekte
Actieve ziekte betekent dat er aanwijzingen zijn dat de leukemie tijdens de behandeling nog aanwezig is of dat de ziekte na de behandeling is hervallen (teruggekomen). Een patiënt is hervallen als meer dan 5% van het beenmerg uit blastcellen bestaat.