Approach Considerations
Een abdominale benadering kan de voorkeur hebben als de patiënt een bekende of vermoede ernstige hechtingsziekte heeft, een grote adnexale massa, of als er een hoge verdenking op maligniteit is. Een laparoscopische benadering kan geschikt zijn in gevallen met een laag risico op maligniteit en een kleinere omvang van de adnexale massa. Een laparoscopische benadering heeft als voordeel dat het bloedverlies, de duur van het verblijf in het ziekenhuis en de hersteltijd worden beperkt. Een vaginale benadering is de minst gebruikelijke benadering en wordt alleen gebruikt wanneer een salpingo-oophorectomie gelijktijdig met een vaginale hysterectomie wordt uitgevoerd.
Bdominale benadering
De patiënt wordt overgebracht naar de operatietafel en onder algehele anesthesie gebracht.
Er wordt een bekkenonderzoek uitgevoerd om de positie, grootte, vorm en beweeglijkheid van de baarmoeder te bepalen en om de adnexa te palperen. Een Foley katheter wordt normaal gesproken geplaatst om de urineblaas gedurende de procedure af te voeren. De patiënt wordt in rugligging gelegd en de buik van de patiënt wordt op steriele wijze voorbereid en afgedekt.
Een dwarse of verticale incisie kan worden gekozen afhankelijk van de indicatie voor de operatie, de lichaamsbouw van de patiënt en de voorkeur van de chirurg. De voordelen van een dwarse incisie zijn betere cosmetische resultaten, een sterkere incisie met minder wonddehiscentie, en minder postoperatieve pijn. Nadelen van een dwarse incisie zijn onder andere meer bloedverlies en hematoomvorming, een verhoogd risico op zenuwletsel, minder blootligging van de bovenbuik en een langere proceduretijd.
Voordelen van verticale incisies zijn onder andere een snellere toegang tot de buikholte, minder bloedverlies, minder risico op zenuwletsel en de mogelijkheid om de incisie aanzienlijk te verlengen als een betere blootligging nodig is, zoals voor chirurgische stadiëring in geval van kanker. Nadelen van een verticale incisie zijn onder andere slechte cosmetische resultaten, een zwakkere incisie met een verhoogd risico op wonddehiscentie, en meer postoperatieve pijn.
Nadat de buikholte is binnengegaan, worden de buik en het bekken verkend. De baarmoeder, de bilaterale eierstokken en eileiders, de dunne darm, de dikke darm, het omentum en de peritoneale oppervlakken moeten zorgvuldig worden geïnspecteerd op eventuele abnormale bevindingen.
Een zelfophoudende retractor wordt vaak gebruikt om te helpen bij het blootleggen. De darmen worden dan ingepakt om het bekken goed bloot te kunnen leggen.
Het infundibulopelvische ligament moet worden geïdentificeerd. Het infundibulopelvic ligament bevat de eierstokvaten ingekapseld in peritoneum. Zowel de rechter als de linker eierstok slagader ontspringen aan de aorta. De rechter eierstokader vloeit in de vena cava inferior, terwijl de linker eierstokader in de linker nierader vloeit. De urineleider ligt dicht bij het infundibulopelvische ligament en moet vóór het afklemmen en doorsnijden van het infundibulopelvische ligament worden geïdentificeerd om letsel te voorkomen.
Om de urineleider beter te kunnen identificeren en de urineleider dieper in het bekken te kunnen laten zakken, wordt het peritoneum achteraan geopend. Dit wordt gedaan door het peritoneum anterieur op te tillen met een Debakey-tang en een kleine oppervlakkige incisie in het achterste peritoneum te maken. Deze incisie wordt naar boven toe verlengd, parallel aan het ligament infundibulopelvic. Er moet voor worden gezorgd dat deze oppervlakkig blijft en dat de eierstokvaten worden vermeden. Zodra het peritoneum is geopend en gereflecteerd, kan de urineleider gemakkelijker worden geïdentificeerd.
Bij het lokaliseren van de urineleiders is het nuttig naar hun peristaltiek te zoeken, die kan worden opgewekt door zachtjes in de urineleider te “tokkelen”. De urineleiders zijn het duidelijkst waar zij de iliacale vaten kruisen, ter hoogte van hun bifurcatie van de common iliacale naar de externe en interne iliacale vaten. De linker urineleider kan moeilijker zichtbaar zijn omdat hij door het sigmoïd colon wordt bedekt. Als de ureter eenmaal bij de bekkenrand is ontdekt, kan hij langs de laterale zijwand van het bekken worden gevolgd totdat hij het ligament cardinal onder de baarmoederslagader binnengaat.
Na identificatie van de ureter wordt een avasculair venster in het achterste brede ligament geïdentificeerd en geopend met behulp van scherpe, stompe of elektrocauterische dissectie. Het infundibulopelvische ligament wordt door dit venster geklemd met twee gebogen hysterectomieklemmen (Zeppelin, Heaney, of Masterson). De eerste klem wordt lateraal geplaatst terwijl ervoor wordt gezorgd dat de urineleider zich op een veilige afstand bevindt. De tweede klem wordt ongeveer 1 cm mediaal van de eerste klem geplaatst.
Het infundibulopelvische ligament wordt dan scherp doorgesneden tussen de twee klemmen met een gebogen Mayo-schaar en vervolgens gehecht met een 0 vertraagd resorbeerbare hechtdraad. Het proximale uiteinde van het infundibulopelviene ligament wordt vaak dubbel afgebonden, eerst met een vrije hechtdraad en vervolgens met hechtdraad, waarbij de hemostase van de baarmoedervaten wordt verzekerd. Het uiteinde van het specimen kan ook met hechtdraad worden afgebonden om nabloeding te voorkomen en overtollige klemmen te vermijden, waardoor de visualisatie wordt verbeterd. Als alternatief kan het infundibulopelvische ligament worden afgeklemd, afgebonden en doorgesneden met een vaatafsluiter.
Als het infundibulopelvische ligament is doorgesneden en vastgezet, wordt het deel van het brede ligament dat aan de eileider vastzit naar beneden gehaald. Dit kan worden gedaan door elektrocauterisatie van het brede ligament parallel aan de eileider, door afklemmen en vervolgens doorsnijden met hechtdraad, of met behulp van een vaatafdichtingsapparaat.
De eierstok en de eileider zijn nu losgemaakt van zowel het infundibulopelvische ligament als het brede ligament, en de resterende aanhechting is nu aan de baarmoeder. Het ligamentum van de eierstokken hecht de eierstok aan de baarmoeder en de eileider hecht zich aan de cornua van de baarmoeder. Dit hele pedikel (ovariumligament en eileider) wordt afgeklemd, scherp doorgesneden en gehecht; als alternatief kan het pedikel worden afgeklemd, gehecht en doorgesneden met een vaatafdichtingsapparaat.
Als de eileider en de eierstok zijn verwijderd, moeten ze naar de pathologie worden gestuurd voor weefseldiagnostiek. Vaak wordt het bekken geïrrigeerd met warme zoutoplossing om te helpen bij de verwijdering van eventuele bloedstolsels en vuil.
De pedikels moeten opnieuw worden geïnspecteerd op hemostase. Nadat een uitstekende hemostase is verzekerd, wordt de zelfborgende retractor verwijderd, samen met de laparotomiesponzen die voor het inpakken van de darm zijn gebruikt. Er moet voor worden gezorgd dat alle sponzen zijn verwijderd. De buik en het bekken moeten worden geïnspecteerd en een telling van de sponzen moet worden voltooid voordat de incisie wordt gesloten.
Laparoscopische benadering
De patiënt wordt overgebracht naar de operatietafel en onder algehele anesthesie gebracht. De patiënt wordt dan in de dorsale lithotomiehouding geplaatst.
Er wordt onder narcose een bekkenonderzoek uitgevoerd om de positie, grootte, vorm en beweeglijkheid van de baarmoeder te bepalen en om de adnexa te beoordelen. Er wordt een Foley-katheter geplaatst om de urineblaas gedurende de procedure af te voeren. De buik, het perineum en de vagina van de patiënt worden steriel voorbereid en de patiënt wordt gedrapeerd.
Een speculum wordt geplaatst om de baarmoederhals te visualiseren en een uterusmanipulator wordt dan geplaatst om te helpen bij de visualisatie en manipulatie van de baarmoeder tijdens de ingreep. Daarna wordt de aandacht weer op de buik gericht voor het plaatsen van de intra-abdominale trocars. Gewoonlijk wordt de eerste incisie gemaakt met de scalpel in de infraumbilicale plooi. Voor een gesloten techniek wordt de buikwand getent terwijl een Veress-naald voorzichtig wordt geplaatst.
Als de intraperitoneale plaatsing is bevestigd, wordt de buik geïnsuffleerd met CO2-gas. Na de insufflatie wordt de Veress-naald verwijderd en een trocar geplaatst. De laparoscoop wordt dan ingebracht om de intraperitoneale plaatsing te bevestigen.
De resterende trocars kunnen nu onder directe visualisatie worden geplaatst. Voorzichtigheid is geboden om verwonding van bloedvaten te voorkomen, vooral van de inferieure epigastrica. Vaak kan transilluminatie van de buikwand helpen bij het voorkomen van letsel aan de vaten. Afhankelijk van de voorkeur van de chirurg worden extra trocars geplaatst in het kwadrant rechtsonder, het kwadrant linksonder en/of in de middellijn suprapubisch.
De peritoneale holte moet worden geïnspecteerd. Zie de afbeeldingen hieronder.
Normaal vrouwelijk bekken: baarmoeder met rechter eierstok, eileider, en infundibulopelvische ligament. 
Baarmoeder naar links verplaatst om het baarmoederoovariumligament te ontbloten. 
Flimy omental adhesion to anterior abdominal wall. Voor een profylactische salpingo-oophorectomie moeten bekkenwassingen worden verzameld en naar pathologie worden gestuurd.
Het uteroovarian ligament met de eileider worden afgeklemd, net distaal van de uterus cornua, afgebonden, en doorgesneden met een vaatafsluiter. Zie de afbeelding hieronder.
Afgeklemde baarmoederoovariële ligament en eileider. Bij een profylactische salpingo-oophorectomie moet de chirurg de eileiders verwijderen tot op het niveau van de cornua van de baarmoeder.
De urineleider moet nu worden geïdentificeerd. In tegenstelling tot laparotomie kan de urineleider gewoonlijk gemakkelijk worden geïdentificeerd zonder reflectie van het peritoneum. Hij wordt gewoonlijk aan de bekkenrand gezien en kan inferieur in het bekken worden gevolgd. Zie de afbeelding hieronder.
Ureter in relatie tot het infundibulopelvic ligament. Als de urineleider eenmaal is gelokaliseerd en zich op veilige afstand van het infundibulopelviene ligament bevindt, wordt het infundibulopelviene ligament vastgeklemd, afgebonden en doorgesneden met een vaatafdichtingsapparaat. Zie de afbeeldingen hieronder.
Klem over infundibulopelvische ligament. 
Doorsnijding van het linker infundibulopelvische ligament. 
Salpingo oophorectomie laparoscopische foto met landmarks genoteerd. Afklemmen en doorsnijden van het linker brede ligament. 
Salpingo oophorectomie laparoscopische foto. Afklemmen en doorsnijden van het linker brede ligament. 
Salpingo oophorectomie laparoscopische foto met landmarks genoteerd. Afklemmen van het linker utero-ovarium ligament en de eileider. Bij profylactische salpingo-oophorectomieën moet het infundibulopelvische ligament worden weggenomen ter hoogte van de bekkenrand. De overblijvende mesosalpinx wordt ontleed en hemostase wordt bereikt.
De eierstok en de eileider kunnen in een laparoscopische monsterzak worden geplaatst en via een poortplaats worden verwijderd. Als de eierstok niet via een poort kan worden geplaatst, kan één incisieplaats worden verlengd om verwijdering van de eierstok en de eileider mogelijk te maken.
Als de hemostase is verzekerd, worden de instrumenten en de trocars verwijderd, wordt de buik gedesufflated en worden de incisies gesloten.