Schijnlampfoto genomen 1 dag na SMILE. Het is nauwelijks zichtbaar dat het hoornvlies de dag ervoor een lenticule heeft ondergaan.
Bron: Jesper Hjortdal, MD
De procedure slaat aan in veel landen over de hele wereld
De SMILE (small incision lenticule extraction) procedure (Carl Zeiss Meditec, Jena, Duitsland) neemt in populariteit toe, met veel studies naar de resultaten en hoe het zich verhoudt tot LASIK. Hoewel SMILE nog niet zo’n lange staat van dienst heeft als LASIK, die al zo’n twintig jaar wordt toegepast, wint het aan terrein, met name voor patiënten met bijziendheid. Jesper Hjortdal, MD, klinisch professor, afdeling Oogheelkunde, Universiteit Aarhus, Aarhus, Denemarken; Walter Sekundo, MD, voorzitter, afdeling Oogheelkunde, Philipps Universiteit Marburg, Marburg, Duitsland; en Sri Ganesh, MD, voorzitter en algemeen directeur, Nethradhama Hospital, Bangalore, India, gaven commentaar op hun ervaring met SMILE, voor- en nadelen vergeleken met LASIK, en mogelijke toepassingen in de toekomst.
Voorspelbaarheid en veiligheid van SMILE en LASIK
In zowel korte- als langetermijnresultaten, zei Dr. Hjortdal dat de voorspelbaarheid en de veiligheidsresultaten vergelijkbaar lijken tussen SMILE en LASIK. Uit een recente meta-analyse1 bleek dat SMILE en femtosecond LASIK vergelijkbaar waren wat veiligheid en doeltreffendheid betreft, maar dat SMILE minder symptomen van droge ogen kan veroorzaken dan femtosecond LASIK, en dat de gevoeligheid van het hoornvlies sneller herstelde na SMILE vergeleken met femtosecond LASIK, zei hij.
Omdat LASIK al zo’n 20 jaar wordt gebruikt, ziet Dr. Sekundo de introductie van SMILE niet als controversieel. LASIK is een beproefde en hoogontwikkelde procedure, zei hij, maar het is aan het eind van zijn ontwikkeling, en Dr. Sekundo denkt niet dat er iets kan worden gedaan om LASIK beter te maken omdat we in het stadium zijn gekomen waarin lasers en resultaten dicht bij de variatie in refractie komen. Refractie is dynamisch, en vanuit dit oogpunt is LASIK/femto LASIK een geweldige procedure. SMILE wint aan populariteit omdat patiënten deze benadering met een kleine incisie en zonder flap wensen, zei hij. Dr. Ganesh is ongeveer 3,5 jaar geleden begonnen met SMILE. Daarvoor deed hij veel femto wavefront LASIK. Hij denkt dat SMILE een betere procedure is en noemt het risico van ectasie en het veel voorkomende probleem van droogheid na de operatie met LASIK, evenals de bezorgdheid over de LASIK flap.
Toen hij voor het eerst over SMILE hoorde, zei Dr. Ganesh dat hij rapporten had onderzocht die aangaven dat het visuele herstel niet zo goed was als bij LASIK. Nu heeft hij bijna 4.000 procedures uitgevoerd en zegt dat hij zelden meer voor LASIK kiest omdat hij SMILE de betere procedure vindt. Naarmate ik mijn nomogrammen en technieken verfijn, krijg ik zeer goede resultaten, zei Dr. Ganesh. Ik denk persoonlijk dat dit de toekomst is van de refractieve chirurgie.
Voordelen en nadelen
Er zijn veel voordelen aan SMILE voor patiënten, zei Dr. Ganesh. Het is een vrijwel pijnloze procedure die snel verloopt. Er is geen langdurige droogheid, zei hij. Na een vergelijkende studie tussen SMILE en femto LASIK enkele jaren geleden, zei Dr. Ganesh dat de refractieve voorspelbaarheid van SMILE vergelijkbaar was met die van femto LASIK. Na 3 maanden postoperatief waren de kwaliteit van het zicht en de aberraties beter dan bij LASIK met golffront. Er werd vastgesteld dat de optische zones groter waren met SMILE, wat zich vertaalt in een beter nachtzicht. Er waren niet zo veel klachten over nachtzichtproblemen als bij LASIK. De nauwkeurigheid van de correctie en de veiligheid waren bijna gelijk tussen de procedures, voegde Dr. Ganesh eraan toe. Het grootste voordeel dat velen zien bij SMILE in vergelijking met LASIK is het ontbreken van een flap. Door de incisie te verkleinen tot bijna 2 mm, elimineren we verschillende problemen die geassocieerd worden met de flap, zei Dr. Sekundo. SMILE heeft geen pijn, of slechts gedurende een korte periode, en er zijn geen problemen met flap dislocatie. Aan de andere kant is SMILE een veel veeleisender procedure, zei Dr. Sekundo, en het is grotendeels afhankelijk van de laser en de chirurgische vaardigheid van de chirurg. De leercurve wordt duidelijk tijdens presentaties op bijeenkomsten, voegde hij eraan toe.
In vergelijkende studies presteert SMILE beter in termen van stabiliteit, vooral bij hoge bijziendheid, zei Dr. Sekundo. Bovendien is het regressiepercentage bij SMILE kleiner dan bij excimer-laserprocedures. De belangrijkste voordelen van SMILE zijn dat de behandeling een flap-free procedure is met minimale vervorming van het hoornvliesoppervlak, en het induceert geen sferische aberratie mogelijk als gevolg van de fysieke verwijdering van een intrastromale lenticule, zei Dr. Hjortdal.
Echter, SMILE heeft een iets langzamer herstel van de gezichtsscherpte op de eerste dag na de operatie. Met toenemende verfijning van de laserinstellingen, is dit verschil zeer klein, zei Dr. Hjortdal. Na 1 week vinden de meeste ervaren chirurgen geen verschil. Centrering zou een mogelijk probleem kunnen zijn bij SMILE, zei Dr. Hjortdal, maar hij merkte op dat studies een vergelijkbare toename van coma-achtige aberraties hebben aangetoond na SMILE en LASIK. Complicaties in verband met het verwijderen van lenticuli zijn een potentieel probleem bij SMILE, maar dit komt zeer zelden voor, zei hij.
Hoe SMILE zich verhoudt tot andere procedures
Voor de correctie van lage bijziendheid (minder dan 3 D) zijn er mogelijk geen verschillen tussen de resultaten van moderne oppervlakteablatietechnieken, LASIK en SMILE, zei Dr. Hjortdal, maar prospectieve gecontroleerde studies zijn nodig. Wat betreft hogere bijziendheid (meer dan 6 D), vinden wij SMILE superieur aan LASIK wat betreft voorspelbaarheid en veiligheid, zei hij. Wij voeren meer dan 95% van onze operaties voor hogere bijziendheid uit als een SMILE procedure. Dr. Ganesh heeft onlangs meegewerkt aan een studie die binnenkort gepubliceerd zal worden en waarin SMILE vergeleken wordt met PRK voor lage bijziendheid. Bij PRK kan er een paar dagen pijn zijn na de operatie, en er is behoefte aan langdurige medicatie. Sommige patiënten kunnen waas ontwikkelen. In onze studie vonden we dat de veiligheid beter was met SMILE, zei hij. PRK wordt nu op grote schaal gebruikt voor lage bijziendheid, voegde Dr. Ganesh eraan toe. Hoewel de refractieve resultaten tussen de twee vergelijkbaar waren, zei hij dat de kwaliteit van het zicht in termen van aberraties beter was met SMILE.
Dr. Sekundo voegde eraan toe dat PRK een geweldige procedure is, maar niet voor hogere bijziendheid; SMILE verdient in deze gevallen de voorkeur. Als hij patiënten adviseert, geeft Dr. Sekundo alle opties. Voor patiënten met een bepaalde mate van bijziendheid biedt hij echter geen PRK of LASIK aan, omdat hij die geen goede keuze vindt.
Toekomstige toepassingen van SMILE
Dr. Ganesh zei dat, hoewel SMILE momenteel niet kan worden gebruikt voor hypermetropie en enhancements, de proeven voor hypermetropie-toepassingen veelbelovend lijken. Het is een procedure in ontwikkeling die steeds meer verfijnd wordt, zei hij. Op dit moment is LASIK zeer verfijnd, terwijl SMILE nog in de kinderschoenen staat. Maar zelfs SMILE in zijn kinderschoenen is even goed of beter dan geavanceerde LASIK, zei Dr. Ganesh. Naarmate het zich verder ontwikkelt, zal het beter worden. Dr. Hjortdal zei dat de indicaties voor de SMILE procedure mogelijk zouden kunnen worden uitgebreid met hyperopische behandelingen en een optimalisatie van astigmatische correcties. Refractieve correcties voor presbyopie, zoals blended vision, zouden ook mogelijk kunnen zijn, voegde hij eraan toe.
Dr. Sekundo voert momenteel de tweede fase uit van een onderzoek naar SMILE bij hyperope patiënten, en hij zei dat verschillende SMILE-mogelijkheden zijn onderzocht door Indiase, Egyptische en Singaporese collega’s. SMILE vereist een ervaren chirurg, zei hij. Dr. Sekundo voegde eraan toe dat hij SMILE op de lange termijn als beter beschouwt. Op korte termijn zijn de resultaten meestal gelijk aan LASIK, maar na 6 maanden lijkt SMILE beter. Aanvankelijk duurde het ongeveer 2 minuten om SMILE uit te voeren, maar tegenwoordig duurt de procedure 24 seconden. Dr. Sekundo zei dat hij in de afgelopen 4 jaar, toen de snelle energie-instellingen in zijn routine werden ingevoerd, geen enkel zuigverlies heeft gezien. Hij denkt dat de procedure in de toekomst zal worden teruggebracht tot ongeveer 10 seconden, dankzij de hoge kwaliteit van de sneden.
Het is niet eerlijk om LASIK en SMILE met elkaar te vergelijken, aldus Dr. Sekundo, omdat een oude en beproefde technologie – LASIK – wordt vergeleken met een nieuwe technologie – SMILE. Hij merkte echter op dat SMILE nu al bijna tien jaar bestaat en zich blijft ontwikkelen.
Referentie
1. Zhang Y, et al. Klinische uitkomsten van SMILE en FS-LASIK gebruikt voor de behandeling van bijziendheid: een meta-analyse. J Refract Surg. 2016;32:25665.