Soorten ziektekostenverzekeringsplannen

Er zijn vele soorten ziektekostenverzekeringsplannen:

• Beheerde zorgplannen: zorgverzekeraars (HMO’s), point-of-service-plannen (POS), voorkeursleveranciersplannen (PPO’s)
• Fee-for-service-plannen
• Catastrofale dekking
• Gezondheidsspaarrekeningen
• Ziekenhuisongevallenverzekeringen
• Kankerverzekering en andere aanvullende verzekeringen

Al deze verzekeringen vereisen dat u een maandelijks bedrag betaalt, dat een premie wordt genoemd. Bij de meeste moet u ook een vast bedrag betalen voor doktersbezoeken en andere diensten (co-pay), of een percentage van de kosten (co-insurance). Voor sommige diensten moet u zowel een eigen bijdrage als een medeverzekering betalen. Elk jaar moeten de meeste mensen ook een bepaald dollarbedrag van hun medische kosten betalen, het zogenaamde eigen risico, voordat de verzekering überhaupt begint te betalen. Nadat u aan uw eigen risico hebt voldaan, betaalt uw verzekering de rest van het jaar een vast percentage van uw rekeningen voor medische zorg.

Als uw arts uw verzekering accepteert, zal zijn kantoor vaak de rekening voor u naar de verzekeringsmaatschappij sturen en u vervolgens een rekening sturen voor het bedrag dat uw verzekering niet heeft gedekt. Zo niet, dan moet u misschien zelf uw medische rekeningen betalen en vervolgens formulieren invullen en naar uw verzekeraar sturen om terugbetaald te krijgen.

U moet uw eigen medische uitgaven en betalingen die u en uw verzekeringsmaatschappij doen, bijhouden. Deze gegevens kunnen u enorm helpen als er in de toekomst een geschil ontstaat over betalingen of andere problemen. Lees meer over Kopieën bijhouden van belangrijke medische dossiers.

De ziektekostenplannen worden hier kort toegelicht. Hoewel we de soorten ziektekostenplannen beschrijven die u in de particuliere sector kunt vinden (op het werk gebaseerde en individuele verzekeringsplannen), gebruiken veel van de door de overheid gesponsorde plannen enkele van dezelfde benaderingen en termen als particuliere plannen. U kunt meer te weten komen over door de overheid gefinancierde programma’s, zoals Medicare, Medicaid, en CHIP.

Het is belangrijk om te weten dat sommige ziektekostenverzekeringsplannen mogelijk niet al uw zorgbehoeften dekken. Hier zijn enkele nuttige dingen om te overwegen bij het selecteren van een plan:

• Verifieer of het plan een Gekwalificeerd Gezondheidsplan is
• Verifieer of uw artsen, specialisten en apotheek in het nieuwe netwerk zitten. Als ze dat niet zijn, controleer dan uw kosten buiten het netwerk.
• Verifieer of uw huidige medicijnen worden gedekt in het geneesmiddelenformularium van de apotheek.
• Lees alle gedekte gezondheidsdiensten door, evenals de lijst met uitgesloten diensten en beperkingen van het plan.

Elk ziektekostenverzekeringsplan is anders, maar enkele vaak uitgesloten diensten en beperkte dekking omvatten: onbewezen of experimentele kankertherapieën, acupunctuur, homeopathische of kruidengeneesmiddelen, langdurige zorg, particuliere verpleging, geneesmiddelen zonder recept, of diensten, apparatuur en producten die mogelijk niet medisch noodzakelijk zijn voor uw gezondheidszorg.

Ziektekostenverzekeringszwendel is overal

Waak uit voor ziektekostenverzekeringszwendel (advertenties of agenten die medische kortingskaarten, of “door de overheid uitgegeven”, of uitgeklede, goedkope ziektekostenverzekering aanbieden). Er zijn ook “verzekeringsspecialisten” of “overheidsagenten” die bellen en vragen om persoonlijke gegevens, of krediet- en bankgegevens. Deze oplichters werken online, telefonisch en van deur tot deur.

Beheerde zorgplannen

Deze soorten plannen coördineren of beheren meestal de gezondheidszorg van de ingeschrevenen. Er zijn verschillende soorten beheerde zorgplannen. Sommige plannen – zoals organisaties voor gezondheidsbehoud of HMO’s – hebben een beperkter netwerk van aanbieders en ziekenhuizen, terwijl andere modellen, zoals Preferred Provider Organizations (PPO’s), een breder netwerk van aanbieders hebben.

Veel verschillende soorten instellingen en instanties sponsoren plannen voor beheerde zorg, niet alleen verzekeringsmaatschappijen. Hieronder vallen werkgevers, ziekenhuizen, vakbonden, consumentengroepen, de overheid en anderen. Het helpt om alle ins en outs van het plan te kennen en hoe het uw zorg zal beïnvloeden. De meest voorkomende soorten managed care-plannen zijn:

• Gezondheidsonderhoudsorganisaties
• Point-of-service-plannen
• Preferente provider-plannen.

De meeste managed care-plannen hebben lagere premies, eigen bijdragen, en/of medeverzekering dan de traditionele fee-for-service-verzekering. Premies, eigen bijdragen en medeverzekeringsbedragen kunnen verschillen tussen managed care-bedrijven en zelfs tussen diensten binnen hetzelfde bedrijf. Er is meestal geen noodzaak om declaratieformulieren in te dienen.

Sommige managed care plannen vereisen dat leden gebruik maken van een eerstelijns zorgverlener die alle zorg van de patiënt coördineert en fungeert als een “poortwachter” voor zorg van specialisten. De poortwachter is meestal een primaire zorg arts die verantwoordelijk is voor de algehele medische zorg van de patiënt. Deze arts organiseert en keurt medische behandelingen, tests, specialistische verwijzingen en ziekenhuisopnames goed. Bijvoorbeeld, als u een deskundige moet zien zoals een longarts, heeft u een verwijzing nodig van uw huisarts voordat de specialist u kan zien. Anders betaalt uw plan misschien niet.

In de meeste plannen moeten leden alleen gebruik maken van de diensten van bepaalde aanbieders en instellingen die contracten hebben met het plan. Deze plannen kunnen vereisen dat leden aanbieders kiezen uit een bepaalde lijst of netwerk van aanbieders. Wanneer u ervoor kiest om buiten het netwerk te gaan voor zorg, moet u over het algemeen meer betalen, of zelfs betalen voor de volledige service zonder hulp van uw zorgverzekeringsplan. Sommige van deze plannen zullen ten minste een deel van de kosten van het zien van iemand buiten het netwerk betalen als u goedkeuring krijgt van het plan vóór het bezoek of de dienst (ook wel pre-autorisatie genoemd).

Health maintenance organizations (HMO’s)

De HMO zal meestal de meeste kosten dekken na uw co-pay en u voldoet aan uw eigen risico. HMO’s beperken uw keuze van zorgverleners vaak tot die binnen hun erkende netwerk. Dit betekent dat u hun lijst moet controleren om er zeker van te zijn dat de arts die u wilt zien een van hun artsen is. Als dat niet het geval is, wordt de rekening mogelijk niet volledig of helemaal niet gedekt.

Post-of-service-plannen (POS)

Een post-of-service-plan (POS) is een soort HMO. De eerstelijnszorg artsen in een POS plan verwijzen u meestal door naar andere artsen in het plan of netwerk. Als uw arts u doorverwijst naar een arts die niet in het plan zit (buiten het netwerk), moet u controleren of het plan alle of een deel van de rekening zal betalen voordat u gaat. Maar als u een arts buiten het netwerk kiest, zult u een medeverzekering moeten betalen, zelfs als de dienst wordt gedekt door het plan.

Preferente provider organisaties (PPO)

De preferente provider organisatie (PPO) is een hybride van fee-for-service (hieronder) en een HMO. Net als een HMO, zijn er slechts een bepaald aantal artsen en ziekenhuizen die u kunt gebruiken om de laagste kostendeling te krijgen. Wanneer u deze artsen gebruikt (soms voorkeurs- of netwerkleveranciers genoemd), worden de meeste van uw medische rekeningen gedekt. U betaalt meer als u kiest voor zorgverleners die niet tot het netwerk behoren.

Uit het netwerk gaan voor gezondheidszorg

Soms moet u voor zorg buiten uw netwerk gaan. Het kan duurder zijn, maar u kunt uw kosten misschien verlagen als u dit bespreekt met uw zorgverzekeraar – soms betalen zij meer als zij het ermee eens zijn dat het nodig is. Zoek uit wat de verzekeraar zal betalen en hoeveel u zult moeten betalen, of als u voorafgaande toestemming van hen kunt krijgen om zorg buiten het netwerk te krijgen.

U kunt ook vooraf met artsen, klinieken en ziekenhuizen over de kosten onderhandelen wanneer operaties, procedures of andere behandelingen zijn gepland. U kunt de informatie die u van uw ziektekostenverzekering hebt gekregen gebruiken om uit te zoeken of de medische instelling of kliniek bereid is om het door de verzekering betaalde bedrag als volledige betaling te accepteren.

U kunt ook in beroep gaan tegen de beslissing van uw zorgverzekeraar als zij de zorg buiten het netwerk niet vergoeden. Zie Als uw ziektekostenverzekering wordt geweigerd.

Vergoedingsplannen

Vergoedingsplannen zijn de minst restrictieve plannen die de meeste keuze bieden in medische zorgverleners. Ze worden ook wel traditionele ziektekostenverzekeringen genoemd. Als u dit type ziektekostenverzekering hebt, kunt u naar elke arts of ziekenhuis gaan die uw specifieke ziektekostenverzekering accepteert en op elk moment van arts veranderen.

Andere soorten ziektekostendekking

Sommige andere soorten verzekeringen suggereren dat ze ziekenhuisopnames en grote medische kosten betalen, maar deze claims kunnen misleidend zijn vanwege wat ze u niet vertellen. U moet meer weten om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen.

Catastrofale dekking

De behandeling en behandeling van de meeste vormen van kanker kosten veel geld. Sommige verzekeringsplannen bieden een aanvullende dekking die catastrofale dekking wordt genoemd. Deze plannen dekken GEEN routinematige medische kosten, maar kunnen alleen helpen bij de slechtst denkbare gezondheidsscenario’s, zoals het hebben van een ernstige ziekte of verwonding. Deze lijken vaak aantrekkelijk omdat ze vrij lage premies hebben. Het is belangrijk om te weten dat deze plannen over het algemeen een hoog eigen risico hebben en dat routine medische kosten de verantwoordelijkheid van de patiënt zijn (tenzij u ook een ander type dekking hebt samen met een catastrofale dekking).

Een voorbeeld is een catastrofale ziektekostenverzekering die wordt aangeduid als een plan voor alleen een ziekenhuis. Dit plan dekt meestal geen doktersbezoeken, medicijnen of routinezorg, en begint pas te betalen wanneer u in het ziekenhuis bent opgenomen en zeer hoge kosten hebt. Afhankelijk van het beleid, kunt u verwachten een paar duizend dollar te betalen voor het eigen risico alleen en een percentage van medeverzekering op de rest van de rekening, plus de totale kosten van alle items en diensten die niet door het plan worden gedekt.

Zelfs al worden ze soms alleen ziekenhuis genoemd, de plannen zullen niet noodzakelijkerwijs alle of zelfs de meeste van uw ziekenhuisrekening dekken. Het is belangrijk om precies te begrijpen wat het plan zal dekken, en niet te vertrouwen op een catastrofaal plan voor uw gezondheidsdekking.

Catastrofische dekkingsplannen kunnen in sommige staatsgezondheidszorgmarktplaatsen worden aangeboden aan mensen met een laag inkomen of die zijn vrijgesteld van het moeten krijgen van standaard gezondheidsdekking. Mensen met deze vrijstelling hoeven geen boete te betalen bij de belasting. Maar een persoon die een vrijstelling aanvraagt van het kopen van een reguliere ziektekostenverzekering kan geen hulp krijgen bij het betalen van de premies voor een catastrofale dekking, zelfs als hun inkomen zeer laag is. Toch hebben catastrofale plannen op de marktplaats voordelen ten opzichte van plannen buiten de marktplaats. Catastrofale plannen die op de marktplaats worden verkocht, moeten 3 jaarlijkse doktersbezoeken en preventieve voordelen dekken.

Als u een catastrofaal plan hebt en een dure ziekte zoals kanker krijgt, kunt u uiteindelijk een hoog eigen risico betalen, en tot 40% van uw ziekenhuisrekeningen uit eigen zak betalen. De meeste catastrofale plannen hebben een out-of-pocket limiet, maar diensten die het plan niet dekt, tellen niet mee voor die limiet. Bijvoorbeeld, catastrofale plannen dekken meestal geen geneesmiddelen op recept, wat duur kan zijn als je bedenkt dat sommige van de nieuwere kankerbehandelingen meer dan $ 100.000 per jaar kosten.

Catastrofale plannen kunnen uiteindelijk ook meer kosten dan de out-of-pocket limiet als de persoon buiten het netwerk zorg krijgt. Als u ervoor kiest om een dergelijk plan te krijgen, zoek dan uit of geneesmiddelen op recept worden gedekt, vraag naar out-of-network kosten, en of een van deze kosten is opgenomen in de out-of-pocket limiet.

Health Savings Accounts, Health Reimbursement Arrangements, en meer

Als u zich heeft ingeschreven, of van plan bent zich in te schrijven, in een high-deductible gezondheidsplan zoals een catastrofaal plan, kunt u mogelijk een Health Savings Account (HSA) opzetten. U hoeft geen federale inkomstenbelasting te betalen over de bijdragen die u doet aan de HSA als het geld wordt gebruikt om te betalen voor gekwalificeerde medische kosten. Als u het voor iets anders gebruikt, moet u de belasting en een boete betalen.

Een HSA is anders dan een Flexible Spending Account (FSA). U kunt bijvoorbeeld een FSA hebben zelfs als u geen hoog-aftrekbaar gezondheidsplan hebt. FSA-fondsen kunnen worden ingesteld om te worden gebruikt voor medische uitgaven of uitgaven voor afhankelijke zorg. U moet het volledige bedrag aan het eind van het jaar opgebruiken (use it or lose it). HSA-geld is echter van u totdat u het opneemt. Neem voor meer informatie over het opzetten van een HSA contact op met uw werkgever, bank of credit union.

Er bestaat ook een Health Reimbursement Arrangement, of HRA, een speciale regeling waarbij medische kosten worden vergoed die niet door het gezondheidsplan worden gedekt, zoals aftrekposten en medeverzekeringen. Maar de werkgever legt het geld in en beslist welke kosten worden betaald. De werkgever beslist ook of overgebleven geld in de HRA kan worden overgedragen naar het volgende jaar. En u kunt het geld niet houden als u het bedrijf verlaat.

Vergoedingenpolissen, kankerverzekeringen en andere aanvullende of gezondheidsgerelateerde verzekeringen

Vergoedingenpolissen, soms aanvullende ziektekostenpolissen genoemd, betalen een vast bedrag voor elke dag dat u in het ziekenhuis bent. Er kan een limiet zijn op het totale aantal dagen dat in een kalenderjaar wordt uitbetaald, of een maximum op het totale aantal dagen dat ooit wordt uitbetaald. Het geld dat u van dit type polis krijgt, kan worden gebruikt op elke manier die de verzekerde wenst. Het wordt vaak gebruikt voor medische kosten die niet door het ziektekostenverzekeringsplan worden betaald, of voor de andere kosten waarmee gezinnen worden geconfronteerd wanneer een lid ziek is.

Deze aanvullende plannen bieden niet het soort dekking dat nodig is voor een ziekte zoals kanker. Dus als dit uw enige vorm van dekking is, betaalt u ook grote out-of-pocket kosten als u een ernstige ziekte hebt.

Kritieke-ziekte- en kankerverzekeringspolissen

Er zijn andere soorten polissen die extra geld bieden in geval van bepaalde soorten gezondheidsproblemen zoals kanker, beroerte of een ongeval. Ze dekken meestal een deel van de kosten die uw gewone ziektekostenverzekering niet dekt, zoals aftrekposten en medeverzekering. Andere geven u gewoon een vast bedrag als u gediagnosticeerd wordt. U kunt deze polissen voor kritieke ziekten niet kopen nadat de diagnose is gesteld, en er zijn vaak beperkingen en wachtperiodes. Het is belangrijk om precies te begrijpen wat het plan zal dekken, en niet te vertrouwen op dit type polis voor uw gezondheidsdekking. Deze polissen dekken NIET de meeste zorgdiensten die een patiënt nodig heeft.

Long-term care insurance

Dit is GEEN type ziektekostenverzekering, maar het helpt bij het dekken van medische en niet-medische zorg op lange termijn die wordt gegeven aan mensen die hulp nodig hebben bij het uitvoeren van basics zoals eten, aankleden, lopen, toiletteren of baden. Onbetaalde familieleden verlenen dit soort zorg vaak thuis, maar die optie is niet voor iedereen beschikbaar. Langdurige zorg kan worden verleend door betaald personeel thuis, of in verzorgingshuizen, woonzorgcentra of verpleeghuizen.

Verzekeringen voor langdurige zorg variëren. De meeste verzekeringen beginnen bijvoorbeeld pas met betalen als er meer dan 90 dagen zorg nodig is, maar er zijn er ook die tot een jaar wachten voordat de zorg wordt vergoed. Thuiszorg kan apart of helemaal niet gedekt zijn in sommige polissen. Een verzekering voor langdurige zorg kan erg duur zijn. Medicare en de meeste ziektekostenverzekeringen betalen niet voor langdurige zorg. Sommige staten dekken langdurige zorg onder Medicaid voor mensen die in aanmerking komen voor Medicaid en voldoen aan andere vereisten van de staat waar ze wonen.

U kunt meer te weten komen over de soorten ziektekostenverzekeringsplannen op healthcare.gov.