Why Clearinghouses Transmit Electronic Claims to Insurance Carriers, and Why the Service they Provide is Essential to Medical Practices.
Er zijn net zoveel verschillende soorten verrekenkantoren als er verschillende soorten medische declaraties zijn; zoals apotheekdeclaraties, tandartsdeclaraties, DME-declaraties, declaraties van instellingen voor intramurale zorg en declaraties van ambulante medische zorg. Maar de eenvoudigste manier om uit te leggen wat een vereffeningsinstelling is en wat zij doet, is door een beeld te schetsen van het probleem dat zij oplossen – hun stukje van de puzzel.
Stelt u zich eens voor: miljoenen gediplomeerde beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg gebruiken elk verschillende declaratiesoftware, sturen dagelijks medische declaraties naar meer dan 4000 verschillende verzekeringsmaatschappijen – in vijftig verschillende staten – elke staat heeft zijn eigen verzekeringsregels; en dan heeft elke maatschappij zijn eigen interne software-infrastructuur.
In wezen heeft u het perfecte recept voor een informatieramp. Als gemiddeld slechts 10 medische claims per dag door elke praktijk naar 5 verschillende verzekeraars worden gestuurd, heb je miljoenen verzekeringsclaims per dag die naar alle uithoeken van de wereld gaan. Voeg aan dit scenario nog de vele telefoontjes en het opnieuw indienen van declaraties toe die elke declaratiefout met zich meebrengt, totdat alle vergoedingsproblemen zijn opgelost en de rekening eindelijk is betaald.
Voor jaren werd dit op papier gedaan – een absoluut nirwana voor de U.S. Postal Service, die toevallig de infrastructuur heeft om dit af te handelen. En op een goede dag is dat ook zo. Maar de mankracht die duizenden verzekeringsmaatschappijen nodig hebben om al het papierwerk en de telefoontjes af te handelen die elke claimfout met zich meebrengt, betekent een enorme kostenpost voor de gezondheidszorg, die wij als begunstigden betalen in de vorm van verzekeringspremies (hier zou een manager van een medisch kantoor zeggen: “Betaal gewoon die verdomde claim, dan hoef ik niet te bellen!”), maar dat zou het probleem wegnemen: op de een of andere manier, diep in ons onderbewustzijn, lijkt het erop dat we al die auditors, aanpassers, verzekeraars, actuarissen, beoordelaars en verzekeringsbureaucraten echt nodig hebben, et al.
Ga ELECTRONISCH
En nu worden zorgclaims elektronisch verzonden. Geweldig, zegt u. Behalve dat je niet langer de US Postal Service hebt om het verzenden te doen. Clearinghouses voor elektronische claims zijn door Medicare en grote verzekeraars in het leven geroepen om elektronisch in te springen waar de postdienst dat niet kon; om fouten in claims op te sporen en als het ware op te treden als luchtverkeersleiders voor het elektronisch indienen van claims.
Het eenvoudigst gezegd zijn clearinghouses aggregators (verzenders en ontvangers) van bergen elektronische claiminformatie, die bijna allemaal door software worden beheerd. En aangezien elke claim aanleiding kan geven tot talrijke acties, verwerken grote clearinghouses tegenwoordig triljoenen transacties per jaar. Clearinghouses zijn in wezen elektronische stations of hubs die praktijken in de gezondheidszorg in staat stellen elektronische claims aan verzekeringsmaatschappijen door te geven op een veilige manier die PHI, of beschermde gezondheidsinformatie, beschermt. Bovendien bieden clearinghouses medische factureerders en factureringsmanagers een manier om al hun elektronische claims te consolideren en te beheren vanaf één enkele locatie, vanuit een online dashboard controlepaneel, vergelijkbaar met online controleren.
Hoe EEN MEDISCH CLAIMS CLEARINGHOUSE WERKT
Hier volgt een overzicht van hoe het werkt. De medische factureringssoftware op uw desktop creëert een elektronisch bestand (de declaratie), ook bekend als het ANSI-X12 837-bestand, dat vervolgens wordt geüpload (verzonden) naar uw account van het clearinghouse voor medische facturering. Het clearinghouse controleert de declaratie vervolgens op fouten (misschien wel het belangrijkste wat een clearinghouse doet); en zodra de declaratie door de inspectie is gekomen, stuurt het clearinghouse de elektronische declaratie veilig door (ook heel belangrijk) naar de aangegeven betaler waarmee het al een beveiligde verbinding heeft opgezet die voldoet aan de strenge normen die zijn vastgelegd door een HIPAA. (Medische claims zijn technisch ook bekend als “HIPAA Transactions”, en het is vanwege HIPAA dat we claims voor de facturering van patiënten niet eenvoudigweg per e-mail naar verzekeringsmaatschappijen kunnen sturen.)
In dit stadium wordt de claim ofwel geaccepteerd ofwel afgewezen door de betaler, maar in beide gevallen wordt er gewoonlijk een statusbericht teruggestuurd naar het clearinghouse, dat vervolgens de status van die specifieke claim bijwerkt in uw controlepaneel. Nu hebt u een aanvaarde of afgewezen vordering. Indien afgewezen, hebt u de kans om de nodige correcties aan te brengen en de aanvraag dan opnieuw in te dienen. Uiteindelijk, ervan uitgaande dat er geen andere correcties nodig zijn en dat de verzekering van de patiënt vooraf is geverifieerd, ontvangt u een terugbetalingscheque samen met een verklaring van de voordelen (EOB). Allemaal heel eenvoudig, toch?
Hetzelfde soort activiteit vindt elke nacht plaats binnen het federale banksysteem, omdat onze cheques en bankactiviteiten elektronisch worden verzonden van lokale banken naar centrale ACH-opslagplaatsen (Automated Clearing Houses) en vervolgens naar banken van oorsprong in het hele land, en dan weer terug naar lokale banken – allemaal elektronisch en enigszins onmiddellijk, allemaal achter de schermen.
Dus vandaag heb je vele tientallen regionale clearinghouses voor medische facturering in het hele land die allemaal dezelfde rol vervullen; die van het scrummen van medische claims en vervolgens het veilig verzenden van de elektronische claiminformatie naar de verzekeringsmaatschappij voor terugbetaling.
Je zou kunnen denken: “Dat is leuk, maar waarom heb ik er een nodig?”
De beste clearinghouses van vandaag bieden hoogwaardige functies die een geheel nieuw niveau van revenue cycle management intelligentie bieden dat hun diensten vanuit financieel oogpunt zeer aantrekkelijk maakt en ook zeer wenselijk vanuit het oogpunt van efficiëntie van het kantoorpersoneel. Het gemiddelde foutenpercentage voor papieren declaraties is 28%. Maar met behulp van het juiste clearinghouse kan dat worden teruggebracht tot 2-3%.
Hier volgen enkele belangrijke punten die u in een clearinghouse voor de gezondheidszorg moet zoeken:
- Eligibility Verification – Bepaal patiëntportie vóór afspraak
- Electronic Remittance Advice (ERA) – Werkt betalingen automatisch bij & Aanpassingen
- Claim Status Reports – Ken de status van een claim te allen tijde
- Analyse afwijzingen – foutcodes in gewoon Engels laten uitleggen
- Online toegang – claims dag en nacht online bewerken en corrigeren
- Gedrukte claims – claims automatisch op papier laten zetten wanneer dat nodig is, maar ze toch online kunnen volgen en beheren.
- Patiëntafschriften – Laat uw patiëntafschriften op ‘automatische piloot’ zetten tegen lagere kosten dan wanneer u ze zelf per post zou versturen.
- Real-time Support – De beste clearing houses bieden 1-op-1 persoonlijke ondersteuning en training door ervaren billers.
- Betaalbaarheid – Als je de kosten van de aankoop van formulieren, de kosten van het afdrukken, enveloppen, porto, en de bestede tijd in aanmerking neemt; een clearinghouse uiteindelijk kost veel minder dan de verwerking van papieren claims, plus elektronisch heb je de vele extra voordelen.
Claim Clearing House Belangrijkste Voordelen
Hier volgen de belangrijkste voordelen van het indienen van elektronische claims via een clearinghouse – in een notendop.
Een clearinghouse gebruiken om medische claims elektronisch in te dienen :
- Kunt u fouten in claims binnen enkele minuten opsporen en herstellen, in plaats van dagen of weken
- Resulteert in minder afgewezen claims en een aanzienlijk hoger claimsucces.
- Snelle verwerking van claims: Door claims elektronisch in te dienen, kan de terugbetalingstijd worden teruggebracht tot minder dan tien dagen.
- Dien al uw claims in één keer in batch in plaats van ze één voor één afzonderlijk in te dienen.
- Vermindert menselijke fouten en de noodzaak om transactiegegevens steeds opnieuw handmatig in te voeren op de website van elke betaler.
- Het biedt een enkele locatie voor het beheer van al uw elektronische claims
- Versterkte verbetering van de leverancier relaties met verzekeringsmaatschappijen.
- Vermijd langdurige wachttijden in de wacht met Medicare en Blue Cross in vragen over claim fouten.
- Als u zich abonneert op de beste clearinghouses, zult u spreken met een goed geïnformeerde support persoon binnen slechts een paar telefoontjes.
- Kortere betalingscycli leiden tot nauwkeurigere inkomstenprognoses.
- Minder of geen papieren formulieren, enveloppen en postzegels
- Klaar en eenvoudig, het gebruik van een clearing-house vereenvoudigt en versnelt uw claimverwerking aanzienlijk.
Maar u vraagt zich misschien (terecht) af: “Als ik mijn declaraties gratis rechtstreeks bij de website van een betaler kan indienen, waarom zou ik dan een clearinginstelling betalen?”
VANDEEL VAN DIRECT
Veel grote betalers zoals Medicaid, Medicare of BlueCross doen hun eigen declaratieverwerking en staan u toe om declaratiegegevens rechtstreeks bij hen in te dienen. Dit zijn de voordelen:
- Mogelijkheid om claims rechtstreeks bij de betaler in te dienen zonder tussenpersoon
- Gratis claims. Geen terugkerende kosten.
DISADVANTAGES VAN DIRECT BIJ DE BETALER INSTELLEN
Menselijke fouten (vergissingen, typefouten, weglatingen, enz.) zijn de nummer één oorzaak van het afwijzen van verzekeringsclaims. Het rechtstreeks indienen van claims bij de website van de betaler betekent dat de transactiegegevens steeds opnieuw handmatig moeten worden ingevoerd, waardoor de kans op fouten enorm toeneemt. Rechtstreeks naar elke betaler gaan betekent dit proces telkens opnieuw herhalen wanneer u een nieuwe medische claim wilt toevoegen.
Het rechtstreeks indienen van claims bij meer dan één entiteit legt ook een extra, onnodige last op het factureringspersoneel dat meerdere transmissiemethoden moet onthouden, meerdere logins en wachtwoorden, meerdere bestandsnamen en bestandstypen, en de vaak cryptische foutcodes van elke vervoerder uit het hoofd moet leren, en vervolgens de vaak verwarrende claimstatusrapporten van elke vervoerder moet interpreteren. Hier zijn een paar nadelen:
- Gebrek aan centralisatie (claims en claimgegevens op veel locaties)
- Verborgen kosten. Soms moet u extra softwarecomponenten aanschaffen, wat van invloed kan zijn op uw reguliere kosten voor softwareondersteuning.
- Onnodig toegevoegde verwarring van meerdere accounts om op in te loggen, en meerdere gegevensinvoeren, waardoor de kans op fouten toeneemt.
- Verloren claims en een gebrek aan essentiële hulpmiddelen die nodig zijn voor efficiënt claimbeheer.
- Weinig of geen ondersteuning (zou je Medicaid of Medicare echt bellen voor technische ondersteuning?)
- Maximaal risico voor de Revenue Cycle met weinig of geen compenserend voordeel.
Op het einde, wordt het moeilijk om de werkelijke kosten van ‘gratis’ te berekenen wanneer het zich zo fundamenteel vertaalt in verloren claims, verspilde tijd, gefrustreerd personeel, toegenomen factureringsfouten, toegenomen claimweigeringen, en verlengde betalingscycli. Er kunnen goede en slechte clearinghouses zijn, maar het indienen van declaraties bij meer dan één entiteit (bv. een clearinghouse) begint te lijken op inefficiëntie die op zijn beloop wordt gelaten. De voordelen van het indienen van declaraties bij een enkele entiteit zijn echter duidelijk.
Dus tot slot, miljoenen elektronische declaratiefouten per dag zouden de ziektekostenverzekeraars eenvoudigweg overweldigen, omdat zij noch de mankracht, noch de infrastructuur hebben om de ontelbare medische beroepsbeoefenaars (die elk een andere declaratiesoftware gebruiken) te verwerken die dagelijks elektronische declaraties (op enigszins verschillende manieren) verzenden in 50 staten die elk op hun eigen manier gereguleerd zijn. Er bestaat dus een wanhopige behoefte aan centralisatie, standaardisatie en veilige verzending van medische claims via deze belangrijke tussenpersonen die we een clearinghouse noemen.
Hoe te vertellen als je er een nodig hebt
U kunt eenvoudig zien of u direct zou profiteren van het abonneren op een medische facturering clearinghouse service door het beantwoorden van een paar vragen:
- Doet uw praktijk rekening (of van plan om binnenkort te factureren) elektronisch?
- Doet uw praktijk rekening een aantal verzekeringen; … of slechts een?
- Is uw personeel ervaren in het elektronisch factureren? (Hoe minder ervaring, hoe groter de noodzaak, en hoe groter het voordeel).
- Wat is uw declaratievolume? De kosten van een clearinghouse worden vaak gecompenseerd door het niet langer hoeven insturen van papieren declaraties.
- Zou het helpen om fouten in medische declaraties snel en sterk te verminderen?
- Zou het helpen om de terugbetalingstermijnen drastisch te verkorten?
- Heeft u wel wat beters te doen dan in de wacht te staan bij Medicare en Blue Cross om fouten in declaraties uit te zoeken?
Hoe kies je een goed claim clearinghouse
Hoe onderscheid je een goed clearinghouse van een slecht? Het antwoord is niet altijd eenvoudig. Maar hier zijn enkele belangrijke zaken om op te letten:
Lijst van betalers: Eerst en vooral, zorg ervoor dat de verzekeringen die u factureert op een regelmatige basis zijn op hun payer lijst. Deze lijst is meestal online beschikbaar op hun website.
Nationalwide: Veel clearinghouses zijn regionaal. Stuur in de richting van degenen die landelijk opereren.
Claim Software: Laat ze weten welke medische facturatie software u hebt en vraag of ze mensen hebben die het gebruiken op hun systeem (met succes zouden we kunnen toevoegen). Dit onderdeel kan een enorm verschil maken bij het voorkomen van wat billers kennen als clearinghouse hel.
Clearinghouse hel is wanneer u uw clearinghouse belt over een declaratiefout en zij u vertellen dat ‘u absoluut een probleem met de factureringssoftware heeft’. Vervolgens bel je de leverancier van je declaratiesoftware en die verzekert je dat het probleem bij het clearinghouse ligt. Deze cirkel van stompzinnigheid kan dagen en weken voortduren, en kan u krankzinnig maken wanneer u alleen maar wilt dat die verdomde declaratie doorgaat, maar niemand de verantwoordelijkheid neemt om het tot op de bodem uit te zoeken. Vermijd clearinghouse hel als dat mogelijk is.
Easy-out contract: De meeste van de betere claims processors vandaag bieden een maand tot maand abonnement.
Support: Probeer contact op te nemen met hun ondersteuning voordat u zich aanmeldt.
Foutrapporten & Controlepaneel: De meeste clearinghouses bieden u een snelle rondleiding door hun controlepaneel, (de locatie online waar u uw medische claims te beheren). Wat je hier wilt zien is eenvoudige navigatie binnen het beheer gebied, en de vordering fouten en afwijzingen worden gerapporteerd in duidelijke, beknopte taal, niet alleen als nummers die zeer verwarrend kan zijn.
Maandelijkse kosten: Veel van de beste clearinghouses rekenen tussen de $ 75 en $ 95 per maand (per arts of provider) (bijv. rendering provider in box 24-J) voor onbeperkte medische claims. Degenen die meer in rekening brengen zijn niet noodzakelijk de extra kosten waard. Het controleren van de geschiktheid is bijna altijd een aparte, extra kostenpost.
Huisdieren:
Als u een dierenvriend bent, kies dan een factureringscentrale die huisdiervriendelijk is ..echt 😉
Geavanceerde functies voor Revenue Cycle Management: Meer dan alleen het verwerken van medische claims, bieden de beste clearinghouse providers veel zeer wenselijke geavanceerde functies zoals: Controle van de subsidiabiliteit, status van het verzonden dossier, rapporten over de status van claims, analyse van afgewezen claims, papieren claims (die voor u worden aangemaakt en indien nodig per post worden verstuurd), verwerking van secundaire claims, elektronisch vergoedingsadvies (ERA), diensten voor patiëntverklaringen (u hoeft niet langer elke maand al die patiëntverklaringen per post te versturen), betalingsverwerking en tot slot transactieoverzichten van al uw clearinghouse-activiteiten. Deze geavanceerde functies maken een goed clearinghouse zijn gewicht in goud waard.
Clearinghouse Hall of Fame
Volgende is een directory van 2019’s Best Clearinghouses. Degenen die nationaal opereren, één-op-één ondersteuning bieden, en een superlatieve reputatie hebben zoals beoordeeld door de medische billers en softwaregebruikers die zich abonneren op de diensten.
National Directory of Electronic Claim Clearinghouses:
Waystar (**** Aanbevolen)
Apex EDI (**** Aanbevolen)
eSolutions (**** Aanbevolen)
Claim MD (**** Aanbevolen)
PracticeSuite (Gratis Declaratie Software)
ZirMed
Gateway EDI
ENS Health
RealMed
Availity
Emdeon
MD-Online/MCC
RelayHealth
Ingenix
HealthSmart
NHS Net Healthclaims
Datatrans Solutions
UNDERSTANDING OUR RATING CRITERIA
We evalueren elk clearinghouse op hoe goed het een praktijk helpt de volgende kerntaken op het gebied van medische facturering uit te voeren:
- Betalingen van patiënten vooraf inschatten en innen
- Alle declaraties verwerken en volgen
- Betalingen van betalers beheren
- Follow-follow-up van patiëntensaldi
- interface met het Practice Management (PM)-systeem van de praktijk
- Help een praktijk de algehele efficiëntie van de facturering van patiënten te verbeteren
- de reputatie van de praktijk bij huidige en eerdere gebruikers met betrekking tot ondersteuning en kwaliteit van de dienstverlening
RUN THE GAUNTLET: ONZE EDI UITDAGING
1. Wachttijden: – Hoe lang moet ik wachten om iemand van de support te spreken?
2. Payer List w Direct Connections: – Heeft u directe connectiviteit met de betalers waar ik claims naar toe moet sturen? (Directe connectiviteit met betalers betekent minder afhankelijkheid van andere clearinghouses, minder problemen in de toekomst en een hogere klanttevredenheid.)
3. Goed geïnformeerde ondersteuning: – Hoe goed zijn uw medewerkers op de hoogte van de regels van betalers, fouten in declaraties en systemen voor praktijkbeheer (PM)?
4. Betalingen aan patiënten: – Hoe goed helpt uw service mij de verantwoordelijkheid van de patiënt in te schatten om het patiëntendeel vooraf te bepalen, zodat ons Front Office personeel de betalingen van de patiënt kan innen op het moment van de afspraak.
5. PM Interface: – Integreert uw EDI-systeem nauw met mijn Practice Management (PM) Systeem (of vice-versa), zodat de geschiktheid automatisch kan worden gecontroleerd vanuit onze patiëntenplanner? Is uw ondersteunend personeel voldoende op de hoogte van mijn PM om mij te helpen bij het gebruik van uw EDI-systeem.
6. Claim Scrubbing & Validatie: – Wat zijn uw weigeringspercentages? Te hoog, betekent te veel afwijzingen van betalers. Te laag betekent te veel afwijzingen op het niveau van het clearinghouse – in onze ervaring is +-3% precies goed.
7. Ontbrekende declaraties: – Mijn betaler geeft niet aan mijn declaraties te hebben ontvangen. Ik wil niet 2-3 weken wachten om dit uit te vinden. Hoe kan ik binnen enkele minuten zien of er in uw systeem declaraties ontbreken?
8. Claim Dashboard: – Hoe goed helpt uw service mij bij het beheren van onbeheerde declaraties, afwijzingen en weigeringen. Rapporteert het systeem fouten slechts als numerieke codes of als begrijpelijke verklaringen? Rapporteert uw service aan mijn PM met foutmeldingen, met ERA’s, met waarschuwingen over trage betalingen en potentiële cashflowproblemen, zoals te veel onbetaalde claimdagen?
9. Real Time RCM Reporting: – Revenue Cycle Management (RCM): – Hoe lang moet ik wachten om geblokkeerde cash-flow, of verloren of onbeheerde declaraties te detecteren? Biedt u proactieve inkomstencontroles? Hoe goed controleert uw systeem proactief/continu de belangrijkste prestatie-indicatoren (KPI’s) die ons in staat stellen om in realtime te handelen om inkomstenlekkage aan te pakken voordat het onze cashflow aanzienlijk beïnvloedt?
10. Productivity Analytics : – Hoe goed geeft uw service en technologie ons inzicht in de financiële en operationele prestaties van onze organisatie ten opzichte van vergelijkbare provider benchmarks?