The rhomboid flap in medial canthal reconstruction | British Journal of Ophthalmology

Patiënten en methoden

Deze serie omvat 27 opeenvolgende patiënten die een medial canthal reconstructie ondergingen met een rhomboid flap in het Manchester Royal Eye Hospital gedurende de periode juli 1999 tot juni 2000. De gevallen werden prospectief verzameld. Alle patiënten hadden Mohs-excisie van een basaalcelcarcinoom ondergaan onder plaatselijke verdoving in een ander ziekenhuis, niet meer dan 24 uur voor de reconstructieve operatie in onze instelling. Er werd lokale anesthesie zonder sedatie gebruikt, behalve wanneer een algemene anesthesie nodig was voor een grote reconstructie van het ooglid. De patiënten werden in dagbehandeling behandeld, behalve wanneer algemene anesthesie, sociale omstandigheden of vervoersproblemen een verblijf in het ziekenhuis noodzakelijk maakten. De reconstructieve chirurgie en de postoperatieve follow-up werden uitgevoerd door één van de drie auteurs. Er werden gegevens geregistreerd over de sluiting van het defect, het cosmetische resultaat, complicaties en heroperaties.

SURGISCHE TECHNIEK

Het defect wordt geconceptualiseerd als een ruitvorm met de lange as verticaal. De ruit bestaat uit twee gelijkzijdige driehoeken die van basis tot basis worden geplaatst (Fig 1A). Voor mediale canthal defecten zijn er twee mogelijke rhomboïde flappen. Deze worden als volgt geconstrueerd. Een lijn van dezelfde lengte als de basis van de driehoeken wordt horizontaal over de neus getrokken vanaf de basis van de driehoeken. Vanaf het uiteinde van de horizontale lijn worden twee verticaal georiënteerde lijnen getrokken onder een hoek van 60 graden. Deze lijnen zijn even lang en evenwijdig met de zijkant van de ruit. De bovenste flap wordt gebruikt vanwege de grotere laxiteit van de huid van de bovenneus. Het resulterende litteken is ook gemakkelijker te verbergen. De flap wordt evenwijdig met de lijnen van maximale rekbaarheid (LME) georiënteerd, zodat het donorgebied en het defect met minimale spanning kunnen worden gesloten. (Fig. 1B en C). De LME staan loodrecht op de horizontaal georiënteerde ontspannen huidspanningslijnen (RSTL) op de neusbrug. Het litteken van de sluiting van de donorplaats van de flap wordt verborgen in een RSTL. Hoewel drie delen van het litteken bijna loodrecht op de RSTL georiënteerd zijn (fig 1D), wordt het in de meeste gevallen binnen enkele weken onbelangrijk.

Een geschikte rhomboïdflap wordt op de huid gemarkeerd vóór de subcutane injectie van bupivacaïne 0,5% met 1:200 000 adrenaline. Er wordt gedurende 5 minuten stevige manuele druk uitgeoefend op de geïnjecteerde zone om hematomen te voorkomen. Met een mes worden huid en onderhuids weefsel ingesneden. Het subcutane weefsel aan de basis van de flap wordt ondermijnd zodat het naar beneden in het defect kan uitrekken. De randen van het defect worden ook ondermijnd. Ingegraven Vicryl 5/0 hechtingen worden gebruikt om de flap op zijn plaats te houden. Het ondervlak van de flap wordt verankerd aan het periost om de concave contour van de mediale canthus te hervormen. De neushuid wordt gesloten met 6/0 nylon verticale matrashechtingen en de huid van het ooglid wordt gesloten met 7/0 Vicryl hechtingen. Een tandrol gewikkeld in paraffinegaas wordt aangebracht onder een stevig drukverband. Deze maatregelen helpen hematomen te voorkomen en de concave contour van de mediale canthus te hervormen. Na ten minste 4 dagen wordt het verband verwijderd en worden de hechtingen losgemaakt. Plaatselijke antibiotische zalf wordt gedurende 1 week aangebracht. De digitale massage van de flap begint bij het verwijderen van de hechtingen en duurt ten minste 2 maanden.

Defecten boven en onder het mediale palpebrale ligament kunnen worden gesloten met rhomboïdflappen van respectievelijk het aangrenzende glabellaire en nasale weefsel. Bij het sluiten van inferieur geplaatste defecten kan de flap inferior worden verlengd door de verticale incisie te verlengen. Bij het sluiten van defecten die zich lateraal in het bovenste of onderste ooglid uitstrekken, kan de laterale huid van het ooglid worden ondermijnd en mediaal worden getrokken om de rhomboïdflap te ontmoeten (fig. 2a en b). De oriëntatie van het defect parallel aan de LME minimaliseert verstoring van de omliggende weefsels. Er is weinig risico op het induceren van mediale ectropion (Fig. 3a en b). Wanneer het mediale palpebrale ligament is weggesneden, kunnen periosteale flappen worden gebruikt om de afgesneden uiteinden van de tarsale platen weer aan elkaar te hechten (fig. 4a en b). Een periosteale flap zal de oogleden mediaal trekken en helpt de grootte van het defect te verkleinen. Patiënten met een dikkere, meer talgafscheidende huid of jongere patiënten met minder huidlaxiteit lopen een groter risico op postoperatieve wonddehiscentie en huidweefsel. In dergelijke gevallen worden uitgebreidere ondermijning van de subcutane weefsels en krachtige postoperatieve massage aanbevolen (fig. 5a en b).