U gebruikt een verouderde browser

Of uw patiënt nu 25 of 85 jaar oud is, wanneer hij pijn op de borst meldt, moet u dit altijd serieus behandelen.

Misschien is de oorzaak van de pijn op de borst niets meer dan indigestie, een verrekte spier of een ander onschuldig probleem. Pijn op de borst kan echter wijzen op een ernstiger en levensbedreigender oorzaak, zoals een acuut myocardinfarct (AMI).

Om deze reden moet pijn op de borst altijd als cardiaal worden beschouwd totdat het tegendeel is bewezen.

Note: Dit artikel is bedoeld als opfrisser en mag niet in de plaats komen van de beste zorgpraktijken. Raadpleeg altijd het beleid van uw instelling voor het omgaan met pijn op de borst.

Nauwkeurige beoordeling van pijn op de borst

Een van de belangrijkste vaardigheden waarover de zorgverlener in deze situatie beschikt, is het vermogen om een nauwkeurige pijnbeoordeling uit te voeren. Dit is met name het geval wanneer een patiënt pijn op de borst heeft, omdat op die manier kan worden vastgesteld of de pijn van cardiale aard is. Net zo belangrijk is het vermogen van de zorgverlener om deze beoordeling op een rustige en beheerste manier uit te voeren.

Er zijn veel verschillende manieren om pijn op de borst te beoordelen, maar een van de populairste is het ‘PQRST’ pijnbeoordelingsinstrument.

PQRST Pain Assessment Tool

P – Position/Provoking Factors

• Waar zit de pijn? Kunt u het aanwijzen?
• Wat lokt de pijn uit?
• Wat maakt de pijn beter?
• Wat maakt de pijn erger?
• Wat deed u toen de pijn begon?
• Trad de pijn op in rust of tijdens inspanning?
• Verandert de pijn bij herpositioneren?

Tip: Herpositionering verandert de pijn op de borst veroorzaakt door een AMI meestal niet. Als herpositioneren de pijn verbetert, is het probleem misschien van musculoskeletale oorsprong, pleuritis of pericarditis (waarbij de pijn soms wordt verlicht door rechtop te gaan zitten en voorover te leunen). Vrouwen die een AMI doormaken, presenteren zich vaak met atypische pijn op de borst en andere symptomen zoals dyspneu, zwakte en vermoeidheid (Mehta et al. 2016).

Q – Kwaliteit

• Kunt u de pijn of het ongemak beschrijven?
• Is het dof, scherp, knellend, drukkend, brandend, pijnlijk, bonzend, krampend, stekend of verpletterend?

Tip: De meerderheid van de patiënten die een AMI doormaken, zal zich melden met pijn op de borst (Malik et al. 2013; Lichtman et al. 2018), soms is de pijn echter atypisch of zelfs afwezig (een stil myocardinfarct) (Draman et al. 2013). Men moet niet vergeten dat elke patiënt anders is en dat ze zich niet allemaal zullen presenteren met de klassieke substernale pijn op de borst.

R – Uitstraling

• Straalt de pijn uit naar andere gebieden?
• Kunt u het aanwijzen?

Tip: Ruwweg 65% van de patiënten met een AMI zal uitstralende pijn ervaren (Granot et al. 2019). Veel voorkomende plaatsen zijn de voorste borst, schouders, armen, nek en kaak. Sommige patiënten beschrijven kaakpijn die aanvoelt als een doffe pijn of kiespijn, terwijl sommigen de uitstraling kunnen beschrijven als een band rond de ribben.

S – Ernst/Symptomen

• Kunt u de pijn een cijfer van tien geven?(0 is geen pijn ervaren en 10 is ondraaglijke pijn.)
• Heeft u nog andere symptomen?

Tip: Begeleidende symptomen van een AMI kunnen misselijkheid, braken en diaphorese zijn. De patiënt kan ook duizeligheid, hypotensie en bradycardie ervaren of een gevoel van naderend onheil en zich bang voelen (Hartstichting n.d. a).

T – Tijd

• Hoe lang heeft u de pijn al?
• Was het begin langzaam of plotseling?
• Is de pijn intermitterend (begint en stopt) of is het continu (aanhoudend)?
• Heeft u de pijn eerder gehad?
• Is het hetzelfde als de vorige keer, of anders?

Tip: Angina is meestal van korte duur en duurt 2-5 minuten als de precipiterende factor wordt verlicht, bijvoorbeeld lichaamsbeweging (Heart Foundation n.d. b; Heart and Stroke Foundation of Canada 2018). Pijn geassocieerd met AMI is meestal niet intermitterend, maar kan dat wel zijn.

Ik denk dat de pijn op de borst cardiaal van aard kan zijn… Wat nu?

Er zijn een paar belangrijke principes die in overweging moeten worden genomen bij de behandeling van cardiaal-gerelateerde pijn op de borst. Ten eerste is het hart een spier die zijn eigen bloedtoevoer nodig heeft. Hoe harder het hart werkt, hoe meer zuurstof het nodig heeft. In principe willen we de zuurstoftoevoer naar het hart verhogen en de zuurstofvraag verlagen (Zefari et al. 2019).

Goal Directed Oxygen Therapy

Met betrekking tot zuurstoftherapie stellen de klinische richtlijnen voor het beheer van acute coronaire syndromen (ACS), gepubliceerd door de National Heart Foundation of Australia en de Cardiac Society of Australia and New Zealand:

‘Het routinematig gebruik van zuurstoftherapie bij patiënten met een bloedzuurstofverzadiging (SaO2) >93% wordt niet aanbevolen, maar het gebruik ervan wanneer de SaO2 onder dit niveau ligt, wordt aanbevolen ondanks het ontbreken van klinische gegevens . Voorzichtigheid is echter geboden bij patiënten met chronische obstructieve luchtwegaandoeningen waarbij de streefwaarde voor de SaO2 88-92% moet zijn.’

(Chew et al. 2016)

Coronaire vasodilatoren (nitraten)

Nitraten werken in op vasculaire gladde spieren en veroorzaken een vaatverwijdend effect op de aderen en slagaders, wat op zijn beurt de intracellulaire calciumniveaus verlaagt en leidt tot vasodilatatie.

Nitro-glycerine (bijv. glyceryltrinitraat – GTN) is vaak geïndiceerd in de setting van hartgerelateerde pijn op de borst, omdat het de coronaire vaten verwijdt, waardoor de coronaire perfusie en zuurstoftoevoer naar het hart verbetert (Australian Medicines Handbook 2020; Chew et al. 2016).

Note: GTN heeft verschillende contra-indicaties, waaronder het gebruik door een patiënt met hypotensie (AMH 2020), omdat het de bloeddruk verder kan verlagen als gevolg van het effect op de verlaging van de preload en het slagvolume (Chew et al. 2016). Controleer altijd het beleid van uw zorginstelling ten aanzien van het toedienen van GTN.

Antiplatelet Aggregators (Aspirine)

Aspirine kan (indien niet gecontra-indiceerd) worden voorgeschreven in de setting van pijn op de borst om het risico op trombusvorming in bloedvaten te verminderen (Chew et al. 2016). Aspirine vermindert de vorming van tromboxanen, die vasoconstrictie en bloedplaatjesaggregatie mediëren (AMH 2020).

Rust, geruststellen en pijn verlichten

In de setting van ernstige pijn op de borst kan opioïde analgesie (bijv.bv. morfine, fentanyl) worden overwogen (Chew et al. 2016).

Verwijs altijd naar het advies van de arts/voorschrijver van de patiënt met betrekking tot het voorschrijven en toedienen van pijnstillers.

Wat moet ik nog meer doen?

• Voer vitale functies uit en documenteer deze, waaronder de ‘PQRST’-pijnbeoordeling.

• Stel het hogere personeel hiervan onmiddellijk op de hoogte.

• Voer zo snel mogelijk een 12-afleidingen-ECG uit en laat dit nakijken door een arts.

  Het uitvoeren en interpreteren van een 12-afleidingen-ECG is een essentiële beoordeling bij pijn op de borst. Een ECG helpt het medische team te bepalen of en wanneer een patiënt reperfusietherapie nodig heeft om de oorzaak van de pijn op de borst te behandelen.

  Verpleegkundigen kunnen worden aangemoedigd een 12-lead ECG met een ervaren clinicus door te nemen om ECG-veranderingen te identificeren die erop wijzen dat een patiënt een ischemische gebeurtenis doormaakt. Het is van het grootste belang dat een arts, cardioloog of intensivist het ECG bekijkt. Zorg er altijd voor dat u de klinische tekenen en symptomen van de patiënt behandelt om de oxygenatie en perfusie naar het myocard te maximaliseren. Het wordt aanbevolen dat een verpleegkundige een eerder ECG verkrijgt dat is uitgevoerd bij opname of een eerdere cardiale gebeurtenis. Vroege reanimatie en defibrillatie verlagen het sterftecijfer.

• Zorg voor gemakkelijke toegang tot een defibrillator.

  Het behouden van toegang tot een defibrillator is in de huidige richtlijnen voor het beheer van acute coronaire syndromen (ACS) opgenomen als een prioriteit bij het acute beheer van pijn op de borst (Chew et al. 2016). De reden hiervoor is dat toegang tot een defibrillator vroegtijdige hartdood als gevolg van omkeerbare ritmestoornissen voorkomt. Patiënten die een AMI hebben, kunnen geassocieerde aritmieën hebben.

• Senior medisch personeel kan vervolgens diagnostisch bloedonderzoek bestellen, zoals een volledig bloedonderzoek (FBE), troponine, biochemie en elektrolyten.

  Tot slot kan diagnostisch bloedonderzoek worden besteld. Meestal wordt hierbij het troponinegehalte van de patiënt getest. Troponine is een hartenzym of een marker voor ischemie/infarct.

Conclusie

Een nauwkeurige beoordeling van de pijn op de borst van een patiënt helpt bij het identificeren van de waarschijnlijke oorzaak van de pijn en leidt tot snelle en passende reacties om de pijn te verlichten en de oorzaak te behandelen. Het handhaven van een kalme en gecontroleerde omgeving is niet alleen essentieel voor het comfort van de patiënt, maar ook voor het uwe!

Aanvullende bronnen:

• Australian Clinical Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes: https://www.heartfoundation.org.au/…Management_of_Acute_Coronary_Syndromes_2016.pdf.

• Australian Medicines Handbook 2020, Australian Medicines Handbook Online, AMH, bekeken 7 april 2020, https://amhonline.amh.net.au/.
• Chew, DP, Scott, IA, Cullen, L, French, JK, Briffa, TG, Tideman, PA, Woodruffe, S, Kerri, A, Branagan, M & Aylward, PEG 2016, ‘National Heart Foundation of Australia & Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian Clinical Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes 2016’, Heart Lung and Circulation, vol. 25, pp. 895-951, bekeken 24 maart 2020, https://www.heartfoundation.org.au/images/uploads/publications/Clinical_Guidelines_for_the_Management_of_Acute_Coronary_Syndromes_2016.pdf.
• Draman, MS, Thabit, H, Kiernan, TJ, O’Neill, J, Sreenan, S & McDermott, JH 2013, ‘A silent myocardial infarction in the diabetes outpatient clinic: case report and review of the literature’, Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Reports, bekeken 23 maart 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921998/.
• Granot, M, Dagul, P & Aronson, D 2019, ‘Resting blood pressure modulates chest pain intensity in patients with acute myocardial infarction’, Pain Reports, vol. 4, no. 3, bekeken 24 maart 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6749909/.
• Heart and Stroke Foundation of Canada 2018, Angina, Heart and Stroke Foundation of Canada, bekeken 24 maart 2020, https://www.heartandstroke.ca/heart/conditions/angina.
• Heart Foundation n.d. a, Symptomen hartaanval, Hartstichting, bekeken 24 maart 2020, https://www.heartfoundation.org.au/your-heart/heart-attack-symptoms.
• Hartstichting n.d. b, Angina, Hartstichting, bekeken 24 maart 2020, https://www.heartfoundation.org.au/your-heart/heart-conditions/angina.
• Lichtman, JH, Leifheit, EC, Safdar, B, Bao, H, Krumholz, HM, Lorenze, NP, Daneshvar, M, Spertus, JA & D’onofrio, G 2018, ‘Sex Differences in the Presentation and Percetpion of Symptoms Among Young Patients with Myocardial Infarction’, Circulation, vol. 137, no. 8, pp. 781-90, bekeken 7 april 2020, https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.117.031650.
• Malik, MA, Khan, SA, Safdar, S & Taseer, I 2013, ‘Chest Pain as a presenting complain in patients with acute myocardial infarction (AMI)’, Pakistan Journal of Medical Sciences, vol. 29, no. 2, pp. 565-8, bekeken 23 maart 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3809224/.
• Mehta, LS, Beckie, TM, DeVon, HA, Grines, CL, Krumholz, HM, Johnson, MN, Lindley, KJ, Vaccarino, V, Wang, TY, Waton, KE & Wenger, NK 2016, ‘Acute myocardinfarct bij vrouwen’, Circulation, vol. 133, no. 9, pp. 916-47, bekeken 23 maart 2020, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000351.
• Zafari AM, Abdou, MH, Talavera, F, Ali, YS, Yang, EH, Garas, SM, Jeroudi, AM & Reddy, SV 2019, ‘Myocardial Infarction Treatment & Management’, Cardiologie, 7 mei, bekeken 24 maart 2020, https://emedicine.medscape.com/article/155919-treatment#d1.