Denk je dat mechanische darmvoorbereiding (MBP) een must is bij gynaecologische chirurgie?
Denk er nog eens over na.
Hoewel MBP al bestaat sinds de jaren 1930, suggereren steeds meer gegevens dat, op enkele uitzonderingen na, gynaecologen het routinematige gebruik van preoperatieve MBP uit hun praktijk kunnen schrappen.
In dit artikel bespreken we het bewijsmateriaal rond MBP, zodat u de voordelen en risico’s ervan voor uw chirurgische patiënten kunt beoordelen.
Onbewezen veronderstellingen liggen ten grondslag aan MBP
Voor het grootste deel van de afgelopen eeuw is MBP gebruikt voorafgaand aan abdominale chirurgie,
met inbegrip van gynaecologische chirurgie. Artsen gingen er rationeel van uit dat zij, door de hoeveelheid ontlasting in het colon te verminderen, het risico op bepaalde chirurgische complicaties konden verlagen, vooral in een tijdperk waarin er geen antibiotica beschikbaar waren voor de behandeling van ernstige infectieziekten. In de moderne tijd wordt deze praktijk voortgezet wanneer een grote abdominale operatie gepland is. Waarom? Omdat chirurgen geloven dat het het risico op wondinfectie, anastomotische lekkage en darmverlies in geval van letsel vermindert, en dat het de darmmanipulatie vergemakkelijkt.1
Een groeiende hoeveelheid literatuur betwist deze veronderstellingen en suggereert dat MBP niet geassocieerd is met deze voordelen – en zelfs de incidentie van sommige van deze complicaties kan verhogen. Bovendien wordt het opwekken van overvloedige, waterige diarree om het colon voor de operatie te evacueren in verband gebracht met ernstige elektrolytenonevenwichtigheid, nierfalen en moeilijk intraoperatief vloeistofbeheer.
Deze risico’s maken een grondige beoordeling van de effecten van MBP noodzakelijk om de praktijk optimaal te kunnen sturen.
- Mechanische darmpreparatie heeft veel bijwerkingen, variërend van mild (ongemak) tot ernstig (nierfalen).
- De risico’s op infectie van de operatieplaats en anastomotische lekkage zijn niet lager met MBP, vergeleken met geen voorbereiding, bij patiënten die electieve dikkedarmchirurgie ondergaan.
- MBP vermindert het risico op intraoperatieve besmetting van het operatieveld niet.
- In ongeplande letsels van het ongeprepareerde colon (bijv, in gevallen met trauma), is primaire anastomose de aanbevolen wijze van herstel in plaats van divergerende colostomie.
- MBP vergemakkelijkt de darmmanipulatie bij laparoscopie niet, vergeleken met geen voorbereiding.
- De enige bewezen waarde van MBP is het verbeteren van de zichtbaarheid tijdens intraoperatieve colonoscopie.
- Gynaecologen kunnen het routinematige gebruik van MBP uit hun chirurgische praktijk schrappen.
MBP gedefinieerd
MBP is het chemische of fysische proces van het verwijderen van fecale stoffen uit het darmkanaal. Er zijn verschillende methoden, waaronder inname van een oraal preparaat en klysma’s en zetpillen. Historisch omvatte MBP stimulerende laxeermiddelen, zoals senna-extract en castorolie, en hyperosmotische oplossingen, zoals mannitol en lactulose.
MBP staat los van antibiotische darmpreparaten en preoperatieve profylactische antibiotica, die beide buiten het bestek van dit artikel vallen.
De meest gangbare vormen van MBP die tegenwoordig worden voorgeschreven zijn evenwichtige elektrolytoplossingen, waaronder polyethyleenglycol, en zoutlaxantia, zoals magnesiumcitraat en natriumfosfaat.2
Sommige onderzoekers hebben geprobeerd te bepalen welke MBP-formuleringen het meest effectief zijn, gebaseerd op visualisatie tijdens colonoscopie, maar een recente meta-analyse suggereert dat de meeste formuleringen vergelijkbaar presteren.3
MBP brengt vastgestelde risico’s met zich mee
De risico’s die aan MBP zijn verbonden, zijn duidelijk gedocumenteerd in de literatuur en variëren in intensiteit van mild tot ernstig. Over het algemeen melden patiënten ongemak, met symptomen als buikpijn en -spanningen, misselijkheid en braken, zwakte en slapeloosheid.4 Preparaten met een hoog volume, zoals polyethyleenglycol, zijn onsmakelijk voor patiënten en worden daarom waarschijnlijk niet volledig ingenomen, waardoor de chirurg met een gedeeltelijk geëvacueerd colon blijft zitten.
Dehydratie en elektrolytstoornissen kunnen het gebruik van MBP ook bemoeilijken, met name bij gebruik van laxeermiddelen met zoutoplossing. Hoewel jonge patiënten waarschijnlijk elektrolytverschuivingen zonder ernstige gevolgen kunnen verdragen, kunnen oudere patiënten met comorbide hart- en nieraandoeningen verder gedeconditioneerd raken tijdens het MBP-proces. Aanvallen en slokdarmscheuren zijn gemeld als gevolg van MBP.5 Met name natriumfosfaat wordt in verband gebracht met nierfalen, waarbij tussen 2006 en 2007 171 gevallen zijn gemeld bij de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA), wat heeft geleid tot een waarschuwing om dit middel niet te gebruiken bij preoperatief MBP in vloeibare vorm.6
In één studie hebben onderzoekers bovendien een langere tijd tot terugkeer van de darmfunctie en een langer verblijf in het ziekenhuis waargenomen bij patiënten die MBP ondergingen.7
Voorgestelde voordelen van MBP
Vermindering van het risico op infectie van de operatieplaats
Een infectie van de operatieplaats (SSI) – zowel intra-abdominaal als in de oppervlakkige wond – is een ernstige complicatie die kan leiden tot ernstige morbiditeit. Toen colorectale chirurgen in de jaren ’30, ’40 en ’50 agressievere dikkedarmchirurgie begonnen uit te voeren, zochten zij naar een manier om SSI te verminderen. Het sterftecijfer na een colonoperatie bedroeg 10% tot 30%, met een SSI van 80% tot 90%, zodat chirurgen op zoek gingen naar een methode om de bacteriële belasting van de ontlasting te verminderen, in de veronderstelling dat hierdoor ook het infectie- en sterftecijfer zou dalen en een primair herstel van het colon mogelijk zou zijn. MBP leek het probleem op te lossen.1