Wat moet er in een samenvatting van het ontslag staan?

Een samenvatting bij ontslag speelt een cruciale rol bij de veiligheid van patiënten nadat ze het ziekenhuis hebben verlaten. In een rapport van Advances in Patient Safety staat: “Een samenvatting van het ontslag uit het ziekenhuis is het belangrijkste document waarin het zorgplan van de patiënt wordt meegedeeld aan het zorgteam dat na het ziekenhuis komt. Vaak is de samenvatting bij ontslag de enige vorm van communicatie die de patiënt vergezelt naar de volgende zorginstelling. Over het algemeen wordt aangenomen dat kwalitatief hoogwaardige ontslagsamenvattingen essentieel zijn voor het bevorderen van de veiligheid van de patiënt tijdens de overgang tussen zorgomgevingen, met name tijdens de eerste periode na het ziekenhuis.”

Hoewel de ontwikkeling van elektronische oplossingen heeft bijgedragen aan het verbeteren van de communicatie over patiëntinformatie tijdens de overgang van de ene zorginstelling naar de volgende, doet het gebruik van deze middelen niets af aan het belang van en de verantwoordelijkheid van een ziekenhuis voor het invullen van een ontslagsamenvatting. Zoals een Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety rapport opmerkt, “… onvolledige ontslag samenvattingen blijven een veel voorkomend probleem dat kan bijdragen aan slechte post-hospitale resultaten.”

Dus, wat moet uw ziekenhuis ervoor zorgen dat de ontslagsamenvatting wordt opgenomen?

6 Componenten van een Ontslagsamenvatting

Zoals een rapport van For the Record aangeeft, stelt de Joint Commission dat alle ontslagsamenvattingen zes componenten van hoog niveau moeten bevatten, die ook worden genoemd als vereisten in de Safe Practices for Better Healthcare van het National Quality Forum.

Het eerder genoemde rapport Advances in Patient Safety deelt deze componenten en bevat een consensusdefinitie die door twee artsen en een geriatrische nurse practitioner. voor elk is bereikt. Deze worden als volgt samengevat:

Reden voor ziekenhuisopname:

beschrijving van de primaire presenterende aandoening van de patiënt; en/of
beschrijving van de initiële presentatie van een patiënt voor de ziekenhuisopname, inclusief beschrijving van de initiële diagnostische evaluatie.

Significante bevindingen:

Primaire diagnoses.

Geproduceerde procedures en behandeling:

beschrijving van de gebeurtenissen die een patiënt tijdens het verblijf in het ziekenhuis hebben meegemaakt; en/of
beschrijving van chirurgische, medische, andere specialistische of paramedische consulten die een patiënt tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis heeft ondergaan (of een aantekening “geen consulten”); en/of
beschrijving van chirurgische, invasieve, niet-invasieve, diagnostische of technische procedures die een patiënt tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis heeft ondergaan (of een aantekening “geen procedures”).

Patiënt’s ontslagconditie:

Documentatie die een indruk geeft van hoe het met de patiënt gaat bij ontslag of van de gezondheidstoestand van de patiënt bij ontslag.

Instructies voor patiënt en familie (indien van toepassing):

medicatie bij ontslag; en/of
activiteitsopdrachten; en/of
therapieopdrachten; en/of
dieetinstructies; en/of
plannen voor medische follow-up.

Handtekening van de behandelend arts:

Een (elektronische of fysieke) handtekening van de behandelend arts op de ontslagsamenvatting.

Voor uitgebreide informatie over deze zes verplichte elementen van de ontslagsamenvatting, klik hier.

Aanvullende aanbevelingen voor een ontslagsamenvatting

Deze zes onderdelen kunnen dienen als een sterke basis voor wat uw ziekenhuis in zijn ontslagsamenvatting moet opnemen, maar overweeg ook of het de moeite waard is om andere onderdelen op te nemen die de patiëntveiligheid kunnen helpen verbeteren.

Een reeks normen die u zou kunnen overwegen kwam voort uit de Transitions of Care Consensus Conference (TOCCC), een bijeenkomst bijeengeroepen door het American College of Physicians, de Society of General Internal Medicine, en de Society of Hospital Medicine (SHM), met vertegenwoordiging van de spoedeisende geneeskunde.

Zoals een artikel in het Journal of General Internal Medicine opmerkt, stelde TOCCC een minimale reeks gegevenselementen voor die zouden moeten worden opgenomen in het transitieverslag (die overlappen met de hierboven geschetste componenten). TOCCC heeft ook aanvullende elementen aanbevolen voor een “ideaal transitieverslag.”

Deze werden als volgt geïdentificeerd:

noodplan en contactnummer en -persoon;
behandeling en diagnostisch plan;
prognose en doelen van zorg;
advance directives, volmacht, toestemming;
geplande interventies, duurzame medische apparatuur, wondverzorging, enz.
beoordeling van de status van de verzorger; en
patiënten en/of hun familie/verzorgers ontvangen, begrijpen en worden aangemoedigd om deel te nemen aan de ontwikkeling van hun transitieverslag, rekening houdend met de gezondheidsvaardigheden en verzekeringsstatus van de patiënt, en cultureel gevoelig zijn.

Toegang tot samenvattingen na ontslag

Het moet worden vermeld dat, terwijl uitgebreide, nauwkeurige ontslagsamenvattingen essentieel zijn voor de nazorg, hun beschikbaarheid voor eerstelijnszorgverleners net zo cruciaal is.

In een studie gepubliceerd in The Journal of the American Board of Family Medicine, gaven ondervraagde zorgverleners aan dat ze slechts “…0% tot 40% van de tijd een samenvatting beschikbaar hadden, 41.4% noteerde beschikbaarheid 41% tot 80% van de tijd en 31,1% >80% van de tijd.”

De studie concludeerde dat er aanzienlijke mogelijkheden bestaan om de tijdigheid en beschikbaarheid van PDS te verbeteren door een combinatie van procesherontwerp en het gebruik van elektronische medische dossiers.

Om de hele studie te lezen, klik hier.

Voorzieningen bij ontslag

Op zoek naar een hulpmiddel voor het maken of bijwerken van een samenvatting bij ontslag uit het ziekenhuis? U hoeft het wiel niet opnieuw uit te vinden. U kunt de ontslagsamenvattingen van andere organisaties emuleren. Hier zijn een paar bronnen die u wellicht nuttig vindt:

Sjabloon voor een ontslagsamenvatting van The University of Tennessee Health Science Center (klik hier)
Voorbeeld van een ontslagsamenvatting van de Creighton School of Medicine (klik hier)
Checklist voor een ontslagsamenvatting van HSHS Sacred Heart Hospital (klik hier)
Opzet van een ontslagsamenvatting van het J.W. Ruby Memorial Hospital (klik hier)
Hospital ontslag samenvatting formulier van Tufts Health Plan (klik hier)