Wat u moet doen als uw patiënt een prenatale vaderschapstest wil

Door Alan E. Donnenfeld, MD, en Elizabeth S. Panke, MD, PhD

“Ik weet niet zeker wie de vader is. Hoe kom ik daar achter?” Dergelijke vragen over vaderschap worden steeds vaker gehoord in ob/gyn praktijken. In dit artikel vindt u de praktische informatie die u nodig hebt om de vele vragen rond prenatale tests te beantwoorden.

Terwijl er geen betrouwbaar bewijs bestaat over de omvang van het verkeerd toegekende vaderschap in de algemene bevolking, geven sommige schattingen aan dat het cijfer verrassend hoog kan zijn: 5% tot 20%.1 Volgens een jaarverslag van de American Association of Blood Banks (AABB) werden er in 2001 314.490 familieverwantschapstests uitgevoerd.2 Hoewel de meeste hiervan vaderschapstests waren die bij kinderen na de geboorte werden gedaan, ging het ook om prenatale tests.

Prenatale vaderschapstests zijn nauwkeurig en betrouwbaar, maar of ze moeten worden uitgevoerd is een andere kwestie. Veel mensen vinden het belangrijk om het vaderschap zo vroeg mogelijk vast te stellen als er ook maar een beetje twijfel bestaat over de identiteit van de biologische vader. Zo’n vroege test kan een stabiele basis leggen voor het kind en ons rechtssysteem legt een grote nadruk op het vaststellen van het vaderschap op basis van de biologie. Wanneer lang na de geboorte twijfels over het vaderschap rijzen en uit de tests blijkt dat de opvoedende vader niet de biologische vader is, kan dit helaas de vader-kindrelatie verstoren.

Sommige vrouwen kunnen de testresultaten gebruiken om zwangerschappen te beëindigen die het gevolg zijn van aanranding of als de vader de “verkeerde” man is. Anderen gebruiken de informatie om de vader in te lichten en een procedure te beginnen om de voogdij te krijgen, alimentatie voor de kinderen te regelen, of allebei. Sommige vrouwen zeggen dat ze gewoon willen weten wie de vader van hun kind is. Wat ook de reden is om het vaderschap vast te stellen, u moet begrijpen dat u niet verplicht bent om mee te werken aan een vaderschapstest als dat in strijd zou zijn met uw geloofsovertuiging, geweten of professionele integriteit. Het is voldoende om uw patiënte te laten weten dat prenatale vaderschapstests beschikbaar zijn, maar dat u niet betrokken raakt bij het proces, en om haar door te verwijzen naar een andere arts voor hulp bij het testen.

Het gebruik van DNA om de afstamming vast te stellen

DNA-testen hebben een bevoorrechte status vanwege de relatieve nieuwheid van de technologie, de mogelijkheid om een enkel individu in het universum uniek te identificeren, en de schijnbare technische complexiteit. In een forensische setting wordt DNA-onderzoek doorgaans gebruikt om de waarschijnlijkheid te bepalen dat een bepaald DNA-patroon in de algemene bevolking aanwezig is. De waarschijnlijkheid dat een DNA-patroon overeenkomt met een prenatale vaderschapstest is echter veel groter, omdat hierbij een vergelijking wordt gemaakt tussen de foetus en slechts twee verschillende mannen.

In de overgrote meerderheid van de prenatale DNA-vaderschapstests krijgen de laboratoria helaas de mogelijkheid om slechts één vermeende vader te testen. Het testen van meer dan twee vermeende vaders en van mannen die nauw aan elkaar verwant zijn (broers of vader en zoon, bijvoorbeeld) is ook niet ongewoon. Tot overmaat van ramp worden de laboratoria, wanneer de mogelijke vaders naaste verwanten zijn, vaak niet van dat feit op de hoogte gebracht. Daarom zijn uitgebreide tests van cruciaal belang voor het verkrijgen van nauwkeurige resultaten.

Elke persoon (behalve een eeneiige tweeling) heeft een unieke DNA-sequentie, maar identieke stukken DNA vormen verrassend genoeg meer dan 99,9% van de informatie die in het menselijk genoom aanwezig is. DNA-analyse voor vaderschapstests is ontworpen om variabele DNA-gebieden of polymorfismen in de resterende 0,1% van ons genetisch materiaal te identificeren en deze sequenties bij twee of meer individuen te vergelijken. (Lengtepolymorfismen zijn variabele DNA-lengtes op bepaalde loci in het genoom).

Eerst worden miljoenen kopieën van de gewenste DNA-fragmenten gemaakt door amplificatie met behulp van een polymerase-kettingreactie (PCR). Nadat de fragmenten door middel van elektroforese op grootte zijn gesorteerd, worden de specifieke fragmentlengtes geïdentificeerd. In de tabellen 1 en 2 staan de feitelijke vaderschapstests waarbij gebruik wordt gemaakt van DNA-lengtepolymorfismen. De biologische moeder en de biologische vader zullen elk één allel hebben dat identiek is aan dat van de foetus, behalve wanneer zich een nieuwe mutatie voordoet. Wanneer een dergelijke discrepantie wordt aangetroffen bij een DNA- vaderschapstest, blijkt uit de resultaten gewoonlijk dat het patroon niet consistent is met de afstamming op slechts één DNA-plek. Een genetische discrepantie op één enkele DNA-locatie hoeft echter niet te leiden tot een vermoeden van niet-vaderschap, omdat de meeste van dergelijke gevallen slechts genetische mutaties weerspiegelen die van nature bij gewone mensen voorkomen. Een minimum van twee en bij voorkeur drie genetische mismatches is nodig tussen een vermeende vader en een foetus om de afstamming van de man uit te sluiten.

Tabel 1Deze man is niet de echte vader

TABLE 2Deze man is de echte vader

Wanneer uit tests blijkt dat er een genetische match is tussen een man en een foetus, wordt de kans op een toevallige match berekend. Dit wordt gedaan met een vaderschapsindex, die gebruik maakt van informatie over de frequentie van een bepaald allel in de algemene bevolking. Wanneer het allel van de vader dat bij de foetus is gezien, in de gehele bevolking overvloedig voorkomt, is de vaderschapsindex laag omdat een toevallige overeenkomst niet ongewoon zou zijn. De uiteindelijke analyse, waarin al het genetisch bewijsmateriaal wordt gecombineerd, is een product van alle afzonderlijke vaderschapsindexwaarden. Deze gecombineerde vaderschapsindex (CPI) is een verhouding van de kans dat de geteste man, gegeven zijn volledige geanalyseerde genetische samenstelling, de zwangerschap heeft voortgebracht, tot de kans dat een willekeurige man het kind heeft voortgebracht. Een CPI van 10.000 betekent bijvoorbeeld dat de geteste man 10.000 keer meer kans heeft om de biologische vader te zijn dan een willekeurige man in de algemene bevolking. Op een andere manier bekeken is de ICP een nauwkeurige schatting van het aantal mannen in de bevolking die het vastgestelde genetische patroon hebben en daarom niet kunnen worden uitgesloten de vader te zijn. De CPI van 10.000 die we als voorbeeld hebben gebruikt, betekent dus dat ongeveer één op de 10.000 individuen het genetische patroon in kwestie heeft.

CPI is een van de twee belangrijkste getallen die worden gebruikt bij de uiteindelijke resultaten van een DNA-vaderschapstest. Het andere is de waarschijnlijkheid van het vaderschap. Helaas kan de waarschijnlijkheid van het vaderschap gemakkelijk verkeerd worden geïnterpreteerd. Een waarschijnlijkheid van 99% van het vaderschap klinkt overtuigend, maar het betekent dat ongeveer één op de 100 individuen in de populatie als kind van de geteste man kan worden opgenomen.

Op dit moment is een CPI van 100 (waarschijnlijkheid van het vaderschap 99%) het minimum dat vereist is om de afstamming voor wettelijke doeleinden in de meeste staten vast te stellen. Sommige laboratoria zijn echter van mening dat de minimale CPI moet worden verhoogd tot 1.000 (waarschijnlijkheid van vaderschap 99,9%) om de vader met een redelijke mate van zekerheid vast te stellen. Hoewel dat zou betekenen dat er uitgebreidere tests moeten worden uitgevoerd tegen hogere kosten, zijn de resultaten van een vaderschapstest met een CPI van 1.000 of hoger veel betrouwbaarder.

Ethische kwesties

Om prenatale vaderschapstests uit te voeren, zijn DNA-monsters van de foetus, de moeder en ten minste één vermoedelijke vader en een gerechtelijk bevel of de geïnformeerde toestemming van de volwassenen nodig. Iedereen die bij dergelijke tests betrokken is, moet volledig worden geïnformeerd over de implicaties van de resultaten, die in bepaalde situaties ethische vragen oproepen. Als bijvoorbeeld een getrouwde vrouw haar “vriendje” wil laten testen, bent u dan verplicht haar echtgenoot in te lichten? Hoewel er controverse bestaat over deze kwestie, zouden de meeste autoriteiten nee zeggen, voornamelijk vanwege het beginsel van de autonomie van de moeder en het belang van het bewaren van de vertrouwelijkheid binnen de arts-patiënt relatie. Zwangere vrouwen moeten in overleg met hun verloskundige hun eigen beslissingen voor zichzelf en hun foetus kunnen nemen.3

Het is duidelijk dat prenatale vaderschapstests u in een uiterst ongemakkelijke positie kunnen brengen, en dat u wellicht een onderscheid moet maken tussen professionele verplichting en geweten. Als prenatale vaderschapstests een ondraaglijke last op uw geweten leggen vanwege uw morele overtuigingen of religieuze of ethische overtuigingen, is het gepast voor u om deelname te weigeren. U bent echter wel verplicht om de zorg voor uw patiënt op een ordelijke en veilige manier over te dragen aan een collega wiens geweten niet wordt geschonden door een verzoek om tests.3 Andere ethische kwesties komen aan de orde wanneer routinematige prenatale genetische tests onverwacht twijfels oproepen over het vaderschap van een “vader”. Zie “Wanneer niet-vaderschap een toevallige bevinding is” voor een bespreking van dat aspect van dit onderwerp.

Hoe prenatale vaderschapstests worden gedaan

Niet-invasieve prenatale vaderschapstests, oftewel het vergelijken van het DNA-patroon van foetale cellen uit de maternale bloedsomloop met dat van een vermeende vader, worden nog steeds beschouwd als onderzoeksresultaten. Daarom is een vruchtwaterpunctie of een vlokkentest (CVS) vereist. Voor prenataal onderzoek zijn foetale cellen uit vruchtwater (5 tot 10 ml) of CVS-monsters nodig. (Omdat vruchtwaterpunctie en CVS beide een klein risico op een miskraam inhouden, moet patiënten die geen medische indicatie voor deze procedures hebben, de mogelijkheid worden geboden de vaderschapstest na de geboorte te laten uitvoeren, die even nauwkeurig is als prenatale tests). Monsters van de moeder en de vermeende vader worden meestal afgenomen met een buccaal uitstrijkje. De meeste DNA-testlaboratoria leveren de resultaten van de vaderschapstest binnen 2 tot 10 dagen nadat zij alle monsters hebben ontvangen.

Een belangrijke eerste stap bij het testen is het laten afnemen van de monsters door een gekwalificeerd persoon. De Standards for Parentage Testing Laboratories, gepubliceerd door de American Association of Blood Banks (AABB), stellen dat “alle biologische monsters voor testen moeten worden verzameld door personen die geen belang hebben bij het resultaat van de test. “2 De personen die worden getest moeten naar behoren worden geïdentificeerd en de identificatie moet worden gedocumenteerd. Volgens de AABB-normen moet een persoon die wordt getest zich met een foto van de overheid kunnen identificeren en/of moet er een foto van hem of haar worden genomen op het moment dat de monsters worden genomen. De verzamelde stalen moeten ook duidelijk geïdentificeerd worden door middel van een aangebracht etiket dat ook de datum van verzameling en de initialen van de persoon die de staalafname deed, vermeldt. Strikte procedures voor de bewakingsketen zijn eveneens van toepassing: De monsters mogen nooit uit het zicht worden gelaten, moeten onmiddellijk na de verzameling in een fraudebestendige verpakking worden verzegeld, en mogen niet door de deelnemers aan de test worden verpakt of overgedragen. Foetale monsters kunnen rechtstreeks naar het laboratorium voor vaderschapstests worden gestuurd of naar een cytogenetisch laboratorium voor celkweek voordat ze worden doorgestuurd voor vaderschapsanalyse.

Een DNA-laboratorium kiezen

Meer dan 160 laboratoria adverteren op internet met DNA- vaderschapstests, maar slechts ongeveer 40 daarvan zijn geaccrediteerd door de AABB.2 Om nauwkeurige testresultaten te krijgen, is het noodzakelijk dat u een gekwalificeerd laboratorium kiest. Ten eerste, zorg ervoor dat de faciliteit die adverteert met DNA- vaderschapstesten ook daadwerkelijk de testen uitvoert. Veel laboratoria besteden de testdiensten uit aan faciliteiten die de laagste prijs vragen en die mogelijk minder gekwalificeerd zijn, een minder goede reputatie hebben en geen AABB-accreditatie hebben. De accreditatie van een laboratorium voor DNA-ouderschapstests is niet verplicht, maar in de meeste staten zijn dergelijke testresultaten wettelijk niet toelaatbaar tenzij ze door een AABB-geaccrediteerd laboratorium worden verstrekt. De meeste DNA-laboratoria die voor accreditatie kiezen, houden zich aan de testprocedures en -normen van de AABB. De staat New York en het College of American Pathologists hebben ook nationale procedures en normen vastgesteld voor DNA-ouderschapstests.

Bij het kiezen van een laboratorium moet u ook rekening houden met de staat van dienst en de ervaring van het laboratorium. Hoe lang bestaat het laboratorium al? Hoeveel DNA-tests heeft het laboratorium het afgelopen jaar uitgevoerd? Wat zijn de kwalificaties van de directeur en het personeel en zijn ze beschikbaar om vragen te beantwoorden? Een laboratorium dat al vele jaren DNA-ouderschapstests uitvoert, heeft waarschijnlijk meer ervaren personeel en goed gevalideerde testprocedures. Vraag ook naar de garanties die het lab biedt voor het testen. Zorg ervoor dat het lab een mismatch tussen de geteste man en de foetus op minimaal drie genetische plaatsen vereist om het niet-vaderschap vast te stellen. En zorg ervoor dat het lab het vaderschap bevestigt op basis van een CPI van ten minste 1.000 (99,9% waarschijnlijkheid van vaderschap).

Andere belangrijke overwegingen bij het kiezen van een lab zijn de kosten van het testen en de doorlooptijd van de resultaten, maar de kosten van de test mogen niet de kwaliteit dicteren. De laboratoriumkosten voor ouderschapstests liggen meestal tussen de $400 en $600 en worden door de meeste verzekeringen niet vergoed. Tenzij uw patiënt een medische indicatie heeft voor vruchtwaterpunctie of CVS, worden ook deze kosten niet door de verzekering gedekt.

Conclusie

De situatie van elke zwangere vrouw is uiterst persoonlijk en de ervaring met de vaderschapstest en de resultaten daarvan zullen een grote invloed hebben op het leven van alle betrokkenen. Zorg ervoor dat uw patiënte goed geïnformeerd is over de DNA- vaderschapstest voordat zij aan de procedure begint. En als u betrokken bent bij het testproces, kies dan een laboratorium dat gekwalificeerd, ervaren en AABB-geaccrediteerd is en dat snel reageert op uw vragen.

1. Le Roux MG, Pascal O, David A, et al. Non-paternity rate and screening in genetic disease analysis. Lancet. 1993;341-57.

2. Standaarden voor laboratoria voor afstammingsonderzoek. American Association of Blood Banks. Vijfde editie, ISBN 1-56395-145-2, 2001 ( www.aabb.org ).

3. Chervenak FA, McCullough LB. Does obstetric ethics have any role in the obstetrician’s response to the abortion controversy? Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1425-1429.

DR. DONNENFELD is universitair hoofddocent, Drexel University College of Medicine, en medisch directeur, Genzyme Genetics, Philadelphia, Pa. DR. PANKE is directeur, Genetica DNA Laboratories, Inc., Cincinnati, Ohio.

Wanneer niet-vaderschap een toevallige bevinding is

De vooruitgang in moleculair genetisch onderzoek betekent een revolutie in de prenatale evaluatie van zwangere vrouwen. Testen is routine geworden voor tal van genetische ziekten, zoals taaislijmziekte, sikkelcelanemie, de ziekte van Tay-Sachs, de ziekte van Canavan, alfa- en bèta-thalassemie, en het Fragiele X-syndroom. U moet een prenatale genetische test aan een patiënt aanbieden als er een familiegeschiedenis is van een bepaalde genetische aandoening die kan worden gediagnosticeerd met moleculair genetische technieken. Maar wat als genetische tests aantonen dat het vaderschap verkeerd is toegekend? Hoe moet u dan reageren? Beschouw de volgende situatie:

Ann (die momenteel 12 weken zwanger is) en David komen voor een genetische evaluatie omdat bij hun eerste kind Werdnig-Hoffmann spinale musculaire atrofie is vastgesteld, een autosomaal-recessieve neuromusculaire aandoening die meestal tot de dood in de kindertijd leidt. Deze aandoening is in kaart gebracht en prenatale diagnose is wellicht mogelijk in de huidige zwangerschap. Ann en David stemmen in met bloedafname voor DNA-extractie bij henzelf en hun kind. Uit moleculair-genetische analyse blijkt dat David niet de biologische vader van het kind is.

In 1994 heeft het Committee on Assessing Genetics Risks van het Institute of Medicine aanbevolen dat in dergelijke gevallen alleen de vrouw moet worden geïnformeerd, omdat “genetische tests niet mogen worden gebruikt op manieren die gezinnen ontwrichten. “1 Deze benadering heeft brede steun gekregen. Uit een enquête in 1992 onder meer dan 500 genetisch consulenten in de Verenigde Staten en Europa bleek dat 98,5% geen informatie over vals vaderschap aan de vader zou verstrekken.2 Andere onderzoekers hebben deze benadering bevestigd en geconcludeerd dat de bescherming van de vertrouwelijkheid van de moeder zwaarder weegt dan de bekendmaking van het echte vaderschap.3

In een redactioneel artikel uit 2001 in The Lancet wordt echter geconcludeerd dat er een aanzienlijk sterker argument kan worden aangevoerd ten gunste van de bekendmaking van vals vaderschap.4 De auteurs van het artikel waarin dit argument wordt aangevoerd, stellen een proactieve benadering voor. In situaties waarin uit DNA-testen zou kunnen blijken dat er geen sprake is van vaderschap, bevelen zij aan die mogelijkheid te bespreken voordat de procedure wordt uitgevoerd. Het ter sprake brengen van de kwestie tijdens de eerste counseling zou de dilemma’s minimaliseren die zich voordoen als een vals vaderschap wordt onthuld, omdat de ouders in wezen de beslissing over openbaarmaking zouden nemen vóór de test. Een arts die de wensen van de ouders kent voordat hij de testresultaten ontvangt, zou dus niet hoeven te worstelen met de vraag wat er met de resultaten moet gebeuren als het rapport arriveert.

1. Institute of Medicine, Committee on Assessing Genetic Risks. Beoordeling van genetische risico’s. Washington DC: National Academy Press, 1994, 276.

2. Pencarinha DF, Bell NK, Edwards JG, et al. Ethische kwesties in genetische counseling: een vergelijking van de perspectieven van master-counselors en medisch genetici. J Genet Counsel. 1992;1:19-30.

3. Wertz DC. Ethiek en genetica in internationaal perspectief: resultaten van een enquête. In: Nippert I, Neitzel H, Wolff G, eds. De nieuwe genetica: From Research to Health Care. Heidelberg: Springer-Verlag; 1999:75-94.

4. Lucassen A, Parker M. Revealing false paternity: some ethical considerations. Lancet. 2001;357:1033-1035.

Alan Donnenfeld, Elizabeth Panke. Wat te doen als je patiënt een prenatale vaderschapstest wil. Hedendaagse Ob/Gyn 15 apr. 2004;49:44-51.