Zelfs in de best functionerende, best onderhouden ziekenhuisfaciliteiten kunnen medische fouten voorkomen. In het ergste geval raakt een patiënt ernstig gewond (permanent of tijdelijk) of overlijdt zelfs. Deze gebeurtenissen worden “sentinel events” genoemd, zo genoemd omdat ze een signaal zijn dat onmiddellijk onderzoek of reactie nodig is.
Volgens een rapport van The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations zijn sentinel events de laatste tien jaar weliswaar aan het afnemen, maar vormen ze nog steeds een zeer aanwezig risico voor ziekenhuizen. En hoewel sentinel events overal in de gezondheidszorg kunnen voorkomen, blijkt uit de statistieken dat 68% zich voordoet in algemene ziekenhuizen.
De meest voorkomende sentinel events
Volgens The Joint Commission omvatten de meest voorkomende sentinel events het onbedoeld vasthouden van een vreemd voorwerp, valincidenten en het uitvoeren van procedures bij de verkeerde patiënt. De top 10 lijst van sentinel events omvat:
- Onbedoeld vasthouden van een vreemd voorwerp
- Valgerelateerde gebeurtenissen
- Vevallen
- Vevallen van zelfmoord
- Verkeerde patiënt, verkeerde plaats, verkeerde procedure
- Vertraging in behandeling
- Criminele gebeurtenissen (aanranding, verkrachting, moord)
- Operatie/post-operatie complicatiegebeurtenissen
- Perinatale gebeurtenissen
- Medicatiefoutgebeurtenissen
- Brandgerelateerde gebeurtenissen
In 2019 beoordeelde de Joint Commission in totaal 844 sentinel-events. De meerderheid – 698 of 83% – werd vrijwillig zelf gerapporteerd door een geaccrediteerde of gecertificeerde organisatie. Deskundigen zijn het erover eens dat bijna alle soorten sentinel events te weinig worden gerapporteerd als gevolg van een aantal omstandigheden, waaronder gebrek aan tijd, angst voor straf en verwarring over de ernst van gebeurtenissen die gemeld moeten worden. Ziekenhuizen hebben echter een duidelijke verantwoordelijkheid om sentinel events niet alleen te onderzoeken, maar ook te rapporteren ten behoeve van hun standaard operationele procedures en de gezondheid van toekomstige patiënten.
Wat te doen bij een sentinel event
Als u geconfronteerd wordt met een sentinel event in uw ziekenhuis, biedt de Joint Commission een 5-stappen proces van wat te doen.
- Veilig de situatie, eerst en vooral. Zorg voor de onmiddellijke veiligheid en het welzijn van iedereen die direct betrokken is, inclusief patiënten en personeel.
- Bescherm alles wat nuttig kan zijn bij het analyseproces, inclusief apparatuur, medicatie en meer. U kunt ervoor kiezen om foto’s te maken van de plaats van de sentinel event om te helpen bij de downstream analyse.
- Disclose situationeel relevante informatie aan de patiënt of zijn of haar aangewezen verzorger zo snel mogelijk.
- Bied ondersteuning aan patiënten, familieleden en personeel. Sentinel events hebben veel slachtoffers, dus een uitgebreid ondersteuningssysteem van diensten is essentieel.
- Volg de eisen van The Joint Commission voor rapportage en analyse van de hoofdoorzaak, gedetailleerd in de accreditatiehandleiding van de organisatie.
Hoewel het misschien natuurlijk aanvoelt om de gebeurtenis te willen bagatelliseren of er het zwijgen toe te doen, is het op de lange termijn in het voordeel van meer mensen om de situatie direct en eerlijk aan te pakken. Vrijwillige melding kan niet alleen de bedrijfsvoering in uw ziekenhuis verbeteren, maar ook mogelijke vergelijkbare situaties bij uw collega’s aan het licht brengen. U kunt de schade van een sentinel event beperken en er iets goeds uit halen door verbeteringen aan te brengen en het bewustzijn van soortgelijke risico’s in de hele sector te vergroten.
Betere communicatie en technologie om te melden en aan te pakken
Volgens het Institute of Medicine (IOM) schaden medicatiefouten jaarlijks 1,5 miljoen mensen in de VS en doden duizenden mensen, met een jaarlijkse kostprijs van minstens 3,5 miljard dollar. Volgens The Joint Commission wordt een ziekenhuispatiënt gemiddeld met minstens één medicatiefout per dag geconfronteerd (hoewel de foutenpercentages van ziekenhuis tot ziekenhuis sterk uiteenlopen). Gelukkig veroorzaken de meeste geen ernstige schade, maar de fouten die dat wel doen, kunnen duur zijn: elke te voorkomen adverse drug event (ADE) kost een ziekenhuis ongeveer $8.750.
De Joint Commission stelt echter ook dat minstens een kwart van de medicatiegerelateerde verwondingen te voorkomen is, voornamelijk door betere communicatieprocedures en technologieën. Het terugdringen van papieren dossiers ten gunste van gemakkelijk overdraagbare elektronische patiëntendossiers (ePCR’s) kan bijvoorbeeld het aantal fouten bij het invoeren van gegevens of verloren documentatie terugdringen. Alle artsen – van verplegers tot verpleegkundigen – kunnen aantekeningen rechtstreeks in één enkel elektronisch patiëntendossier invoeren, in plaats van handgeschreven aantekeningen af te geven die later door een andere persoon moeten worden ingevoerd. Bovendien kan het gebruik van “niet gebruiken” afkortingenlijsten en medicatie reconciliatie tools omissies, doublures, doseringsfouten of geneesmiddel interacties te voorkomen.
Meer tools voor het verminderen van fouten
Een van de beschikbare tools voor ziekenhuizen, bidirectionele software breekt de communicatie barrières tussen alle zorgverleners die een patiënt behandelen in het continuüm van zorg. Software als ESO Health Data Exchange (HDE), gebaseerd op het concept van een eenvoudig bij te werken elektronisch patiëntendossier dat in realtime kan worden gedeeld en geraadpleegd, geeft elke behandelaar een completer beeld van wat er precies op hem afkomt en wat er al is gedaan, en verbetert de tijd die nodig is voor de behandeling.
EmT’s kunnen HDE bijvoorbeeld gebruiken om foto’s, video en tijdstempels van interacties met patiënten direct vanuit het veld in het patiëntendossier op te nemen. Dit kan direct worden geïmporteerd in het systeem van het ziekenhuis en worden bijgewerkt terwijl de patiënt de intake doorloopt. Bovendien kunnen ESO Alerting tools een ziekenhuis verder voorbereiden op een arriverende patiënt, omdat medici een CathLab kunnen activeren, een gespecialiseerd team op de ED kunnen laten wachten en ziekenhuispersoneel al op de hoogte is van de toestand van de patiënt voordat ze arriveren.
De mogelijkheid voor medici, verpleegkundigen en artsen om direct aantekeningen en updates in het digitale dossier van de patiënt in te voeren – zonder ontbrekende papieren dossiers te hoeven opsporen of handgeschreven aantekeningen te moeten transcriberen – bespaart niet alleen tijd, maar vermindert ook menselijke fouten. Het ePCR volgt de patiënt tot aan het ontslag en kan later gemakkelijk worden geraadpleegd voor facturering of opname in operationele ziekenhuisanalyses. En in het onfortuinlijke geval van een sentinel event na ontslag – wat soms kan gebeuren – is een goed gedocumenteerd verslag van de volledige behandeling van de patiënt direct beschikbaar voor beoordeling en rapportage.
Verandering van een schuldcultuur
Experts zijn het erover eens dat om het aantal sentinel events te blijven terugdringen, de angst- en schuldmentaliteit moet worden verschoven van het melden en aanpakken van sentinel events. In feite zijn de meeste sentinel events een weerspiegeling van een bredere kloof of systemisch falen, in tegenstelling tot een fout van een enkele arts of gebrek aan zorg.
Wanneer organisaties zich meer op hun gemak voelen bij het eerlijk beoordelen van en rapporteren over sentinel events, zonder angst voor verlies van prestige of schaamte, kunnen fouten worden ontdekt en gecorrigeerd, niet alleen binnen dat ziekenhuis, maar op een bredere schaal in de hele branche. Dit kan niet alleen miljoenen dollars besparen, maar ook duizenden levens van patiënten.
Lees meer over ESO Health Data Exchange software en hoe het de communicatie van patiëntgegevens eenvoudiger, veiliger en betrouwbaarder maakt.