Anxiety Belching: An Uncommon Presentation of Pure Autonomic Failure

1Department of Clinical and Experimental Medicine – University of Catania, Via S. Sofia, 78 – 95123 Catania, Italy.

Corresponding Author: Maria Salvina Signorelli, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Catania, via S. Sofia 78, 95123 Catania, Italy, Tel: +39 095 3782470; E-Mail: [email protected]

Received Date: 23 Aug 2016 Accepted Date: 05 Dec 2016 Published Date: 08 Dec 2016

Copyright © 2016 Vaccino N

Czytania: Vaccino N, Signorelli M.S and Aguglia E. (2016). Anxiety Belching: An Uncommon Presentation of Pure Autonomic Failure. Mathews J Case Rep 1(4): 021.

ABSTRACT

Zgłosiliśmy przypadek starszej kobiety skarżącej się głównie na bekanie i niepokój, ale z wieloma innymi objawami. Początkowo rozpoznano u niej chorobę refluksową przełyku (gastro-esophageal reflux disease – GERD) i uogólnione zaburzenia lękowe (generalized anxiety disorder – GAD). Następnie u pacjentki nadal występowały zapaści, drżenia, odbijanie, pobudzenie, zmniejszone wydzielanie śliny i nasilona stypa, co doprowadziło do dalszych badań i ostatecznie do rozpoznania Czystej Niewydolności Autonomicznej. Tak powszechna choroba, jak uogólnione zaburzenie lękowe, z jednej strony może wzmacniać i nasilać symptomatologię żołądkową i psychiczną; z drugiej strony może powodować czynniki mylące, które prowadzą do opóźnienia diagnozy. Nasz przypadek podkreśla znaczenie zintegrowanego wielodyscyplinarnego podejścia w celu osiągnięcia dokładnej diagnozy i prawidłowego leczenia objawów.

KEYWORDS

Pure Autonomic Failure; Belching; Generalized Anxiety Disorder; Gastro-Esophageal Reflux Disease; Blood Pressure.

WPROWADZENIE

Raport przypadku

C.L. jest 72-letnią kobietą o osobowości lękliwej i niespokojnej. W ciągu swojego życia pracowała jako nauczycielka, a od około dziesięciu lat jest na emeryturze. Jest mężatką, ma dwie córki i syna. Nie pali tytoniu. W wywiadzie chorobowym u pacjentki występowała hipercholesterolemia. Po śmierci ojca pojawiły się objawy kliniczne, takie jak: uczucie ciepła na całym ciele, drżenia, zawroty głowy, kołatanie serca i uczucie „igieł kłujących skórę”. Od 1996 r. wystąpiły u niej objawy charakteryzujące się odbijaniem i zgagą oraz epizody zapaści. Po wielu latach jej nastrój miał tendencję do łatwych zmian: C.L. wydawała się trochę niechlujna i zaniedbana, abuliczna, bez zainteresowań i demonstrowała smutny i hipo-mimiczny wygląd twarzy. Trzeba było zachęcać ją do mówienia, a rozmowa toczyła się powoli. Jej uwaga była niespójna. Od 2006 r. częściej występowały omdlenia, a jej ciśnienie krwi wykazywało tendencję do hipotensji poposiłkowej i nadciśnienia późnym popołudniem. W 2010 r. u C. L. wystąpiło migotanie przedsionków i dwa ataki niedokrwienia mózgu, po których nastąpiło pogorszenie stanu psychopatologicznego, z niepokojem psychicznym i myślami skoncentrowanymi na swoim zdrowiu. Od 2011 roku zmniejszył się ślinotok i zaczęła cierpieć na stopniowo nasilający się stypizm. Dwa lata później wystąpiła u niej zakrzepica żylna obu nóg. Trafiła do naszej Kliniki Psychiatrycznej skarżąc się głównie na astenię, niepokój i odbijanie.

DYSCYPLINA

C. L. cierpi na chorobę refluksową przełyku (GERD) i ma zakażenie H. Pylori. GERD jest bardzo powszechną chorobą: częstość występowania w świecie zachodnim waha się od 10% do 20%; częstość występowania można przyjąć jako około 5 na każde 1000 osób rocznie. Objawy kliniczne, takie jak odbijanie się i zgaga, mogą być związane z rozpoznaniem GERD. W ciągu tych lat pacjentka odwiedziła kilku klinicystów (lekarza ogólnego, kardiologa, gastroenterologa, neurologa i psychiatrę), którzy rozpoznali u niej uogólnione zaburzenie lękowe (GAD) we współwystępowaniu z dużym zaburzeniem depresyjnym. Oceny te były uzasadnione jej przedchorobową osobowością, symptomatologią i reakcją na przykre wydarzenia życiowe (śmierć ojca). Na podstawie symptomatologii somatycznej (kołatanie serca, drżenie, zawroty głowy, uczucie ciepła, zapaść) oraz objawów psychicznych (lękliwy rys osobowości, ideacje skoncentrowane na bliskich i własnym zdrowiu) można było rozpoznać GAD. U pacjentki występowały również objawy depresyjne, takie jak: obniżony nastrój przez ponad 6 miesięcy, niezdolność do odczuwania przyjemności w codziennych czynnościach, smutny wygląd twarzy, spowolniona mowa i niespójność uwagi. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę wysoki wskaźnik współwystępowania GERD i chorób psychiatrycznych .Cechy psychologiczne mogą przewidywać prawdopodobieństwo wystąpienia objawów GERD .Objawy refluksowe występują częściej u pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami psychicznymi niż u pacjentów bez tych zaburzeń .Napady niedokrwienne naczyń mózgowych nasiliły jej stany psychopatologiczne, komplikując profil diagnostyczny. Udar mózgu i zakrzepica żył głębokich (DVT) wystąpiły prawdopodobnie z powodu jednoczesnej obecności czynników naczyniowych ryzyka (wysokie ciśnienie krwi i hipercholesterolemia) .Objawy, takie jak odbijanie się, drżenie, zawroty głowy, omdlenia, zmiany ciśnienia krwi, zmniejszone ślinienie i stopniowo nasilające się stypy, wychodzą na korzyść upośledzenia autonomicznego. Ponadto u wielu pacjentów tego typu stwierdza się zmiany naczyniowo-mózgowe występujące zwykle u osób z nadciśnieniem tętniczym. Pacjentka stosowała różnego rodzaju specyficzne leczenie, odpowiednie dla zaburzeń żołądkowych (esomeprazol 40 mg), obniżenia ciśnienia tętniczego (irbesartan 150 mg), objawów lękowo-depresyjnych (paroksetyna 8 kropli, pregabalina 25 mg i bromazepam 10 kropli w zależności od potrzeb) oraz zaburzeń profilu krzepnięcia (acenokumarol 4 mg). Mimo to objawy kliniczne, takie jak zapaść, drżenie, odbijanie się, pobudzenie, słaby ślinotok i ciężka stypa, utrzymywały się nadal.Ostatnio w 2012 roku C.L. zalecono poddanie się specyficznym badaniom z powodu objawowego niedociśnienia ortostatycznego w podejrzeniu dysautonomii. Badania sugerują, że stres emocjonalny może działać jako czynnik wywołujący niedociśnienie u osób z niewydolnością autonomiczną. W związku z tym przeprowadzono test pochyleniowy oraz badania układu krążenia w celu oceny ewentualnej neuropatii autonomicznej. Uzyskane wyniki to: podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w klinostatyzmie (23,9/13,3 kPa), brak wzrostu częstotliwości rytmu serca podczas stymulacji ortostatycznej, z obniżeniem ciśnienia tętniczego z 23,9/13,3 kPa do 17,3/10,6 kPa, które są wartościami zgodnymi z hipotonią ortostatyczną bez nietolerancji ortostatycznej. Rozpoznano zatem czystą niewydolność autonomiczną (PAF), postać idiopatyczną. Przeciwciała antyangiogenne alfa 3 i 7 dały wynik ujemny, co pozwoliło wykluczyć patogenezę autoimmunologiczną.

Szczególne zalecane leczenie polegało na: podnoszeniu deski pod głowę o 20 cm, noszeniu rano elastycznych skarpet o średniej kompresyjności, wypiciu kawy po przebudzeniu i kolejnej po obiedzie wraz z 10 kroplami midodryny, przyjęciu irbesartanu o 19:00 i zwiększeniu spożycia wody pitnej do 12:00.

PODSUMOWANIE

Tak powszechna choroba, jaką jest GAD, z jednej strony wzmacnia i nasila symptomatologię gastryczną i psychiczną, a z drugiej strony może powodować czynniki mylące, które prowokują opóźnienie rozpoznania.Wiadomo, że wiele zaburzeń neurologicznych jest szczególnie podatnych na „zamieszanie dyscyplinarne”, gdy pojawiają się w klinice psychiatrii. Należy to podkreślić zarówno w odniesieniu do przebiegu, który prowadzi do rozpoznania, jak i do dalszego postępowania medycznego i psychoterapeutycznego. Jak wcześniej wykazano, stres emocjonalny może być czynnikiem wywołującym hipotensję u osób z niewydolnością autonomiczną 10. Może to nie tylko pomóc w zrozumieniu wydarzeń, ale także pomóc pacjentowi: trudno jest uniknąć stresorów emocjonalnych, ale świadomość, że dolegliwości są spowodowane wadliwą regulacją ciśnienia tętniczego, a nie nadwrażliwością emocjonalną, daje pewne poczucie bezpieczeństwa.Podsumowując, możemy stwierdzić, że przypadki takie jak te wymagają zintegrowanego podejścia wielodyscyplinarnego w celu osiągnięcia natychmiastowej diagnozy i prawidłowego postępowania z objawami.

1. Dent J, El-Serag HB, Wallander M-A i Johansson S. (2005). Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54, 710-717.
2. Jansson C, Nordenstedt H, Wallander M-A, Jansson C, Johansson S, et al. (2007). Severe gastro-oesophageal reflux symptoms in relation to anxiety, depression and coping in a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 26, 683- 691.
3. Lee Y-C, Wang H-P, Chiu H-M, Liao S-C, et al. (2006). Comparative analysis between psychological and endoscopic profiles in patients with gastroesophageal reflux disease: A prospective study based on screening endoscopy. J Gastroenterol Hepatol. 21, 798-804.
4. Avidan B, Sonnenberg A, Giblovich H and Sontag SJ. (2001). Objawy refluksu są związane z chorobą psychiczną. Aliment Pharmacol Ther. 15, 1907-1912.
5. Gorelick PB i Ruland S. (2003). Stroke Risk Factors (Czynniki ryzyka udaru mózgu). Encyclopedia of the Neurological Sciences. 408-410.
6. Seshadri S i Wolf PA. (2007). Lifetime risk of stroke and dementia: current concepts, and estimates from the Framingham Study. Lancet Neurol. 6, 1106-1114.
7. Hines S i Houston M. (1981). Kliniczne spektrum dysfunkcji autonomicznych. Am J Med. 70(5), 1091-1096.
8. Sandroni P. (2012). Clinical Evaluation of Autonomic Disorders (Ocena kliniczna zaburzeń autonomicznych). Primer on the Autonomic Nervous System (Third Edition). 377-382.
9. Struhal W, Lahrmann H and Mathias CJ. (2013). Częstość występowania zmian mózgowo-naczyniowych w czystej niewydolności autonomicznej. Auton Neurosci. 179(1), 159-162.
10. Thijs RD i Van Dijk JG. (2006). Stress induced hypotension in pure autonomic failure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 77, 552-553.
11. Shibao C, Okamoto L i Biaggioni I. (2012). Pharmacotherapy of autonomic failure. Pharmacol Ther. 134, 279-286.
12. Butler C i Zeman AZJ. (2005). Zespoły neurologiczne, które mogą być mylone ze schorzeniami psychiatrycznymi. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 76(Suppl I), i31-i38.
13. Migliore M i Signorelli M. (2012). Episodic abdominal and chest pain in a young adult. JAMA. 307(16), 1746-1747.

.