Około 35% kobiet z przewlekłym bólem miednicy nie będzie miało widocznej patologii w badaniu laparoskopowym. Niestety, wielu lekarzy uważa laparoskopię za ostateczną lub definitywną ocenę diagnostyczną bólu miednicy, a kiedy wyniki badań są negatywne, mogą przekazać swoim pacjentom jedno lub więcej z poniższych stwierdzeń:
1. Nic nie jest nie tak.
2. Ból jest w głowie i powinnaś udać się do psychiatry lub psychologa.
3. Powinnaś poddać się zabiegowi neurolitycznemu, takiemu jak przecięcie nerwu macicznego lub neurektomia przedkrzyżowa.
4. Jedyne, co pozostaje do zrobienia, to histerektomia.
5. Nic nie da się zrobić i musisz nauczyć się żyć z bólem. 1 (Howard)
Opieka nad kobietami ulegnie poprawie, jeśli zastosowane zostaną techniki diagnostyczne, które mogą zmniejszyć częstotliwość negatywnych laparoskopii. Jedną z bardzo użytecznych technik zmniejszających liczbę negatywnych laparoskopii jest wykorzystanie technik opracowanych dla diagnozowania przyczyn bólu mięśnia prostego brzucha.
Ból mięśnia prostego brzucha lub zespół odbytu to ból somatyczny pochodzący z mięśnia prostego brzucha. Pierwszy wyraźny opis bólu ściany brzucha pochodzącego ze struktur innych niż trzewia został przedstawiony w 1919 roku przez Cyriaxa.2 (Cyriax) Był on przekonany, że w wielu przypadkach „diagnoza bólu pochodzącego z choroby trzewnej jest błędna”. Uważał, że takie bóle mogą być naśladowane przez zmiany chorobowe, które dotykają kręgów, żeber lub innych powiązanych mięśni, lub że są wynikiem bezpośredniego podrażnienia nerwów w przestrzeniach międzyżebrowych. Identyfikując warunki, takie jak zmiany w normalnych krzywiznach kręgów, niewielkie podwichnięcia trzonów kręgów i ucisk na obwodowe części nerwów międzyżebrowych, był w stanie zastosować różne zabiegi mechaniczne, aby skorygować nieprawidłowości i złagodzić objawy swoich pacjentów.1,2 omimo pracy Cyriaxa, niewiele uwagi poświęcono identyfikacji zmian ciemieniowych do czasu obserwacji Carnetta w 1926 r.3 Carnett dostrzegł problemy diagnostyczne, jakie stwarzają zmiany na ścianie jamy brzusznej i utrzymywał, że ból brzucha może być spowodowany neuralgią dotyczącą jednego lub więcej z sześciu dolnych nerwów międzyżebrowych. Aby odróżnić ten stan od chorób wewnątrzbrzusznych, opracował prosty test, którego pozytywny wynik lokalizował pochodzenie objawów raczej w obrębie narządów płciowych niż w obrębie trzewi. (Ryc. 1)
Ryc. 1 Test Carnetta
Test Carnetta służy do różnicowania objawów wywodzących się z położnictwa od objawów pochodzących z trzewi. U pacjentki leżącej na wznak wykonuje się palpację brzucha w celu wyczucia obszaru tkliwości. Następnie, z palcem nadal umieszczonym nad czułym miejscem, pacjentka jest proszona o skurczenie mięśni brzucha poprzez podniesienie głowy ze stołu do badania. Gdy mięśnie są napięte, ponownie wywiera się nacisk i pyta pacjenta, czy ból się zmienił. Jeśli przyczyna dolegliwości jest wewnątrzbrzuszna, napięte mięśnie chronią teraz trzewia i tkliwość powinna się zmniejszyć. Z drugiej strony, jeśli źródło znajduje się w ścianie jamy brzusznej, ból będzie co najmniej tak samo silny, a być może nawet nasilony.3
Gdy wynik testu Carnetta jest dodatni, ból pochodzi na ogół z okolic przyłonowych, a gdy jest ujemny – z trzewi. Fałszywie dodatnie wyniki mogą jednak wystąpić w przypadku zapalenia w sąsiadującej otrzewnej ciemieniowej. Jeśli test jest pozytywny i wstrzykuje się znieczulenie miejscowe, a ból jest zniesiony, ból jest generalnie pochodzenia brzusznego, jednakże.4,5,6
Ból ściany jamy brzusznej może być spowodowany przepukliną, zespołem uwięźnięcia nerwu, podrażnieniem korzeni nerwów międzyżebrowych, uwięźnięciem nerwu skórnego przedniego, zespołem żebrowo-końcowym, bólem mięśniowo-powięziowym i punktami spustowymi lub krwiakami powłok odbytu.4,5,6
Rycina 2: Schemat przepływu oceny bólu brzucha i miednicy.
Fig 2: Schemat przepływu oceny bólu brzucha i miednicy. Podejście do diagnostyki i leczenia bólu brzucha i miednicy. (Z Gallegos NC, Hobsley M. The recognition and treatment of abdominal wall pain. J R Soc Med 1989;82:343-344)
Jatrogenne uszkodzenia nerwów obwodowych
Poprzedni zabieg chirurgiczny jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu ściany jamy brzusznej. 7 W przypadku, gdy nacięcie dotyczy bezpośrednio nerwu skórnego, może dojść do uwięzienia tego nerwu w szwie lub w późniejszym tworzeniu się blizny. Nerwy ilioinguinalny i iliohypogastryczny są szczególnie zagrożone w przypadku nacięć w dolnej części jamy brzusznej. Dodatkowo, oprócz testu Carnetta, diagnostyczna jest następująca triada: (a) piekący lub strzelający ból w obszarze zaopatrywanym przez nerw; (b) upośledzenie funkcji czuciowej w dystrybucji nerwu; oraz (c) złagodzenie bólu przez infiltrację środkiem znieczulenia miejscowego. Po rozpoznaniu, leczenie może polegać na miejscowym wstrzyknięciu steroidów, środków znieczulenia miejscowego lub 5% fenolu. Dokładne umiejscowienie wstrzyknięcia ma ogromne znaczenie i może być poprawione przez zastosowanie stymulatora nerwu. Jeśli te środki zawiodą, należy rozważyć eksplorację blizny. Zaangażowany nerw jest śledzony bocznie do miejsca, w którym wychodzi z przestrzeni zaotrzewnowej, a następnie zostaje przecięty. Tworzący się nerwiak z reguły nie powoduje w tym miejscu bólu. Krioablacja jest również stosowana jako technika zmniejszająca ból związany z jatrogennymi uszkodzeniami nerwów.
Uwięźnięcie nerwu skórnego brzusznego
Zespół uwięźnięcia nerwu może wystąpić bez wcześniejszego uszkodzenia chirurgicznego. Mogą wystąpić dobrze zlokalizowane obszary tkliwości brzucha, leżące wzdłuż bocznego brzegu mięśnia prostego. Obszary takie powstają w miejscach, w których gałąź skórna przednia nerwu międzyżebrowego przechodzi przez mięsień prosty, aby przebić osłonkę przednią; w tej pozycji może ona ulec okresowemu uciskowi, powodując ból, który może imitować ból normalnie związany z takimi schorzeniami jak kolka żółciowa lub nerkowa. Pacjenci cierpiący na ten zespół uzyskają ulgę po podaniu miejscowego środka znieczulającego. Resekcja odpowiedniego nerwu wychodzącego z mięśnia prostego może być konieczna.6,8
Przepukliny
Większość przepuklin ściany jamy brzusznej jest widoczna w badaniu klinicznym, z obecnością guzka z rozszerzającym się odruchem kaszlowym służącym do postawienia rozpoznania. Jednak niektóre przepukliny wymykają się wykryciu, ponieważ są małe lub pacjent jest otyły. W przypadkach, gdy rozpoznanie jest podejrzewane, ale niepotwierdzone klinicznie, pomocne mogą być dodatkowe badania z użyciem radiografii lub ultrasonografii. Herniografia, w której do jamy otrzewnej wprowadza się środek kontrastowy, jest z powodzeniem stosowana w celu uwidocznienia wcześniej niepodejrzewanych przepuklin pachwinowych u chorych z bólem pachwiny o niepewnym pochodzeniu oraz w celu wykrycia niewidocznych zmian międzypachwinowych, takich jak przepukliny Spigeliana. Przepukliny, poprzez trakcję nerwów, mogą powodować ból wzdłuż przebiegu nerwów.3,9,10
Należy pamiętać, że istnieje wiele postaci przepuklin, w przypadku których należy ocenić stan pacjenta. Do przepuklin ściany miednicy należą: przepuklina kulszowa, przepuklina obturatorowa, przepuklina kroczowa. Do przepuklin pachwinowych zaliczamy: przepuklinę pachwinową bezpośrednią; przepuklinę pachwinową pośrednią; przepuklinę udową; przepuklinę sportową. Przepukliny ściany jamy brzusznej obejmują: przepukliny nadbrzusza, przepukliny pępkowe, przepukliny rdzeniowe i przepukliny pachwinowe. Ważne są również przepukliny podpajęczynówkowe, takie jak wypadnięcie sklepienia, enterocele, cystocele, rectocele i rozejście się macicy, z których wszystkie mogą powodować problemy bólowe.
Myofascial Pain Syndromes
Ta grupa zespołów jest obecnie dobrze opisana, ale nadal pozostaje nierozpoznana i słabo poznana. Zespoły te powstają na skutek obecności punktów spustowych w mięśniach lub powięzi. Punkty te są zwykle wynikiem urazu, a ich aktywność powoduje ból, który może pojawić się np. podczas skurczu mięśnia. Diagnoza opiera się na znalezieniu punktu spustowego, albo przez palpację lub poprzez wywołanie pewnych objawów fizycznych, takich jak napięte pasmo włókien mięśniowych lub zlokalizowana reakcja drgawkowa, gdy zaangażowana część mięśnia jest uszczypnięta. Leczenie ponownie opiera się na ostrej iniekcji miejscowego roztworu znieczulającego do dotkniętego obszaru. U niektórych pacjentów, kilka takich obszarów może być obecnych i wymagać leczenia.3,11,12,13
Zespół końcówki żebra
Zespół ten, charakteryzujący się bólem wzdłuż brzegu kostnego, jest generowany przez hipermobilność ósmego, dziewiątego i dziesiątego żebra. Żebra te nie są połączone z mostkiem, ale są połączone ze sobą cienkim pasmem tkanki włóknistej. Jeśli to włókniste umocowanie zostanie podzielone, żebro może unieść się i podrażnić nerw międzyżebrowy, powodując ból. Pacjent może być świadomy uczucia trzaskania lub klikania, gdy żebra przesuwają się względem siebie, a klinicysta może odtworzyć objawy, zaczepiając palce pod brzegiem żebra i pociągając je do góry. Ulgę może przynieść znieczulenie odpowiedniego nerwu międzyżebrowego środkiem znieczulenia miejscowego; jeśli jednak objawy nie ustępują, konieczna może być resekcja szczytów żeber.14
Ból brzucha pochodzenia rdzeniowego
Złożony układ struktur mięśniowo-szkieletowych tworzących kręgosłup, wraz z bliskim związkiem, jaki zachodzi między nimi a korzeniami nerwowymi, może powodować różnorodne objawy neurologiczne. Gdy prawidłowa anatomia jest zaburzona w taki sposób, że korzenie nerwów międzyżebrowych są podrażnione, może dojść do bólu brzucha. W niektórych przypadkach rdzeniowe pochodzenie bólu będzie oczywiste dzięki dodatkowym objawom i oznakom, ale u wielu pacjentów z niewielką chorobą zwyrodnieniową prawdziwa etiologia może umknąć identyfikacji. Rozpoznanie może być podejrzewane przez stwierdzenie, że ból jest nasilony przez pewne postawy, przez wywołanie tkliwości w miejscu bólu, który jest zwiększony przez skurcz mięśni i przez obserwację tylnej tkliwości międzyżebrowej w regionach wyrostków poprzecznych kręgów. Blokady nerwów międzyżebrowych uwolniły od bólu 67% pacjentów, u których potwierdzono rozpoznanie bólu pochodzenia rdzeniowego.6,15
Spontaniczny krwiak powłok odbytu
Spontaniczny krwiak powłok odbytu jest stanem spowodowanym pęknięciem naczyń nadbrzusza. Pacjent zwykle zgłasza się nagle z dobrze zlokalizowanym bólem brzucha związanym z tkliwą, niepulsującą masą brzuszną, zwykle w podbrzuszu. Często istnieje wiarygodny czynnik poprzedzający, taki jak miejscowy uraz, kaszel lub terapia przeciwzakrzepowa. Rozpoznanie można potwierdzić w badaniu ultrasonograficznym i przyjąć zachowawcze podejście do leczenia, pod warunkiem że krwiak nie powiększa się.16,17Zarządzanie i leczenie
Po zidentyfikowaniu obszaru tkliwości w postaci bólu ściany brzucha należy jak najdokładniej zlokalizować jego położenie za pomocą jednego opuszka palca.18 Jeśli obraz kliniczny nie wskazuje na inne postępowanie, w tkliwe miejsce wstrzykuje się mieszaninę 1 mL 1% lignokainy i 25 mg octanu hydrokortyzonu przy użyciu igły o średnicy 21. Na początku należy unieść niewielki pęcherzyk w skórze nad tkliwym miejscem. Następnie wprowadza się igłę, a jej punkt przesuwa się po tkankach do momentu, aż pacjent zacznie odczuwać ból podobny do pierwotnego objawu. Zastrzyk jest wykonywany w ten punkt i w bezpośrednio otaczający go obszar. Osiemdziesiąt procent prawidłowo zdiagnozowanych pacjentów całkowicie lub częściowo pozbywa się bólu dzięki temu zabiegowi. Przedłużona ulga w bólu jest zapewniona dla 67% pacjentów stosujących blokadę nerwu międzyżebrowego. Pięćdziesiąt sześć procent pacjentów z bólem okolicy ciemieniowej leczonych za pomocą miejscowych wstrzyknięć 5% wodnego fenolu nie odczuwa bólu lub odczuwa poprawę w obserwacji 3,5 roku po leczeniu.19 W jednym z badań leczenie punktów spustowych ściany brzucha polegało na wprowadzeniu 22-igłowej, 1,5-calowej igły przez skórę w punkcie spustowym i powolnej penetracji poduszki tłuszczowej do momentu, gdy końcówka igły odtworzyła ten sam ostry ból. Punkty spustowe ściany jamy brzusznej znajdowały się w tkance tłuszczowej powyżej powięzi lub wzdłuż krawędzi tkanki bliznowatej ściany jamy brzusznej. Wstrzyknięcie od 3 do 5 mL 0,25% bupiwakainy wywoływało ostry, a czasem silny ból, po którym następowała ulga. Zablokowano wszystkie punkty spustowe, zaczynając od najbardziej tkliwych, aż do całkowitej dawki 50 mL. Dodatkowo ostrzykiwano punkty spustowe sromu, pochwy, szyjki macicy i tkanek przyszyjkowych. Przy użyciu tych technik 89% pacjentów z zespołem bólowym brzucha i miednicy zgłosiło ulgę lub poprawę w bólu, tak że nie była wymagana dalsza terapia.20 Skuteczność wstrzykiwania punktów spustowych w celu złagodzenia przewlekłych objawów brzusznych została dobrze udokumentowana.21 Ważne jest, aby terapeuta bólu zapoznał się z testem Carnetta jako sposobem oceny ściany jamy brzusznej, aby zapobiec bezproduktywnym interwencjom chirurgicznym, a także aby poprowadzić nas w odpowiednim kierunku oceny pacjenta z bólem ściany jamy brzusznej i miednicy.
.