Badania nad rozwojem piersi u kobiet transseksualnych | Analiza genderowa

Podsumowanie:
– Kobiety transseksualne na terapii hormonalnej doświadczają rozwoju tkanki piersiowej, która jest anatomicznie i histologicznie identyczna jak u kobiet cis.
– Wzrost piersi rozpoczyna się od rozwoju małego pączka piersi pod otoczką, po czym następuje wzrost rozmiaru piersi po 2-3 miesiącach.
– Rozmiar piersi jest indywidualnie zmienny. Ostateczny rozmiar piersi osiąga się zazwyczaj w ciągu dwóch lat, chociaż przyrost masy ciała może również wpłynąć na rozmiar piersi.
– Piersi kobiet trans mają zazwyczaj taki sam rozmiar jak u kobiet cis. Jednakże, ponieważ kobiety trans mają zazwyczaj większą szerokość ramion i szersze żebra i tors, piersi są bardziej „rozłożone” i wydają się mniejsze.
– Stosowanie zbyt dużych dawek estrogenu, np. w ramach niemonitorowanego samoleczenia, może „zahamować” rozwój piersi i doprowadzić do ich mniejszego rozmiaru.
– Spironolakton, antyandrogen powszechnie stosowany przez kobiety trans w Stanach Zjednoczonych, został powiązany z większym prawdopodobieństwem starania się o powiększenie piersi. Inne antyandrogeny, takie jak analogi GnRH, octan cyproteronu i inhibitory 5-alfa reduktazy, nie są związane z tym wynikiem.
– Jak dotąd nie ma wystarczających dowodów wskazujących na to, że progestageny, takie jak progesteron, octan medroksyprogesteronu lub octan cyproteronu, zwiększają zakres rozwoju piersi u kobiet trans.
– Większość kobiet trans pragnie powiększenia piersi, a satysfakcja z implantów piersi jest wysoka.

Tematy:

Anatomia Histologia Ramy czasowe Implanty Antyandrogeny Nieprawidłowości Progestyny

„Hormone Therapy in Adults: Suggested Revisions to the Sixth Version of the Standards of Care” (Feldman & Safer, 2009)

Anatomia Ramy czasowe Progestyny

p. 150:

W przypadku pacjentek MtF spodziewane są następujące zmiany: zwiększenie obwodu piersi (do 12 cm), powiększenie brodawki sutkowej i otoczki, zmniejszenie libido i erekcji, zmniejszenie wielkości jąder.

p. 151:

Meyer i wsp. (1986) udokumentowali w badaniu 60 osób transpłciowych MtF obserwowanych prospektywnie, że obwód piersi zaczyna się zwiększać do 2 do 3 miesięcy i osiąga plateau do 2 lat.

p. 170:

Niektórzy klinicyści uważają, że progestyny są niezbędne do pełnego rozwoju brodawek sutkowych (Basson & Prior, 1998). Jednakże kliniczne porównanie schematów feminizacji z i bez progestyn wykazało, że dodanie progestyn ani nie zwiększyło wzrostu piersi, ani nie obniżyło poziomu wolnego testosteronu w surowicy (Meyer et al., 1986). . . . Zachęca się klinicystów do przeglądu dowodów dotyczących skuteczności, bezpieczeństwa i kosztów różnych środków progestynowych, szczególnie do stosowania jako środka drugiego rzutu w celu zwiększenia rozwoju piersi, przy jednoczesnym unikaniu progestyn u pacjentek z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

„Mammografia i sonografia piersi u kobiet transseksualnych” (Weyers i wsp., 2010)

Anatomy Timeframe Implants Abnormalities

p. 508:

W naszym ośrodku supresja działania androgenów jest osiągana przez antyandrogen octan cyproteronu, podczas gdy estrogeny są głównym środkiem używanym do indukowania cech żeńskich. Jednym z pożądanych efektów terapii estrogenowej jest stopniowy przyrost tkanki piersiowej. Ten ostatni efekt jest jednak bardzo zmienny, to znaczy u niektórych pacjentek nawet po latach estrogenoterapii z trudem rozwijają się pączki piersiowe, podczas gdy u innych pełny rozwój piersi następuje po 1-2 latach.

p. 510:

U 11 pacjentek piersi oceniono jako bardzo gęste (22%), u 19 (38%) „gęste”, u 11 „lekko gęste” (22%), a u pozostałych 9 (18%) jako „półprzezroczyste”. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy gęstością tkanki piersi a poziomem estrogenów ( p = 0,390).

p. 511:

Gęstość sonograficzna była jednakowo oceniana przez radiologa. Tylko u 1 pacjentki piersi były bardzo echodensyjne (2%), 18 oceniono jako „gęste” i 18 jako „tłuste”, a pozostałe 13 jako „lekko gęste”. Stwierdzono istotną korelację pomiędzy gęstością w mammografii i sonografii. U 5 chorych (10%) w badaniu sonograficznym piersi widoczne były przewody zaotrzewnowe, wszystkie te przewody miały ≤2 mm. U 5 pacjentek (10%) obecne były torbiele, wszystkie miały <5 mm. Nie wykazano korelacji pomiędzy obecnością torbieli a stężeniem estradiolu w surowicy. U 5 pacjentek uwidoczniono nieprawidłowości (inne niż małe torbiele): 1 pacjentka miała fibroadenoma, dwie miały lipoma, u 1 pacjentki obie protezy były puste, natomiast u innej podejrzewano pęknięcie jednej z protez.

Wyniki badań. „Predictive Markers for Mammoplasty and a Comparison of Side Effect Profiles in Transwomen Taking Various Hormonal Regimens” (Seal et al., 2012)

Anatomia Ramy czasowe Implanty Antyandrogeny

p. 4423:

Piersi transseksualnych mężczyzn stosujących terapię estrogenową przechodzą te same etapy rozwoju, które obserwuje się u kobiet w okresie dojrzewania płciowego (2). W związku z tym, potrzeba 2 lat terapii, aby osiągnąć maksymalny wzrost (2). Ponieważ szkielet kostny męskiej klatki piersiowej różni się znacznie od kobiecego, wynikający z tego wygląd klatki piersiowej nadal różni się od podobnie rozwiniętych kobiet, co często skutkuje wyglądem, który jest uznawany za niezadowalający przez pacjentów, co prowadzi do tego, że około 60% z nich prosi o mammoplastykę augmentacyjną (3).

P. 4424:

Podstawowe badanie hormonalne zostało wykonane przed podjęciem jakiejkolwiek terapii hormonalnej. Nie było żadnej różnicy w poziomach hormonów pomiędzy grupą augmentacyjną i kontrolną na podstawowym ekranie hormonalnym (patrz Tabela 2). Jednakże, gdy badane zostały podzielone na kategorie w zależności od tego, czy stosowały samoleczenie (patrz Tabela 2), poziom estradiolu był znacząco wyższy na poziomie wyjściowym u tych, które stosowały samoleczenie i następnie wymagały zabiegu powiększenia piersi w porównaniu z grupą kontrolną (216,75 ± 73,22 vs. 78,33 ± 14,43 pmol/liter, P = 0,02). Poziom testosteronu u osób z grupy stosujących samoleczenie, które również wymagały późniejszego powiększenia piersi był wyższy, ale nie osiągnęło to istotności statystycznej (18,37 ± 14,01 vs. 4,08 ± 2,92 nmol/liter).

. 4425-4426:

Dane te wydają się wskazywać, że osoby, które samoleczą się estrogenami, są bardziej narażone na skierowanie na operację powiększenia piersi niż te, które tego nie robią. Czas trwania ekspozycji na estrogeny oraz czas stosowania estrogenów przed przystąpieniem do GIC (i kolejnych mammoplastyk) współbrzmi z początkowymi ustaleniami, że samoleczenie wiąże się z większym zapotrzebowaniem na zabieg powiększenia piersi. Jest to zgodne z badaniami nad indukcją dojrzewania płciowego u dziewcząt urodzonych w łonie matki, u których stwierdzono, że szybka ekspozycja na estrogeny prowadzi do przedwczesnego zrastania się pączków piersiowych i słabego rozwoju piersi (8). Te transseksualistki, które same leczą się estrogenami, mogą przyjmować zbyt duże dawki przy inicjacji, aby promować odpowiedni późniejszy wzrost piersi, co skutkuje gorszym wynikiem końcowym. Ponieważ w tym badaniu nie mierzono obwodu piersi, nie było możliwe ustalenie, czy osoby, które poddały się zabiegowi powiększania piersi, miały obiektywnie mniejsze piersi. Należy jednak zauważyć, że w przeciwieństwie do sytuacji u kobiet rodzących się, pomiar obwodu piersi ma ograniczoną zdolność do ilościowego określenia wyglądu rozwoju piersi u kobiet transseksualnych. Mediana rozwoju piersi u kobiet transseksualnych wynosi 19 cm, co jest zbliżone do normy dla kobiet natalnych (2). Pomimo tego faktu, 60% kobiet trans nadal zgłasza się na zabieg powiększenia piersi.

. 4426:

Stosowanie spironolaktonu jako antyandrogenu wydawało się być również związane ze zwiększoną częstością powiększania piersi u kobiet transseksualnych. Inne, bardziej specyficzne antyandrogeny i analogi GnRH nie były. Spironolakton jest antagonistą receptora mineralokortykoidowego, który działa jako częściowy antagonista receptora androgenowego, jak również agonista receptora estrogenowego. Jako taki, oprócz blokowania receptora androgenowego (co jest jego głównym celem w tej sytuacji), ma również znaczące działanie estrogenne w dawkach stosowanych u kobiet trans. Można postulować, że może to prowadzić do nadmiernego działania estrogenów i w konsekwencji gorszy wynik piersi przez ten sam mechanizm, jak to widać, gdy pacjenci self-medicate z estrogenów. Interesujące jest, że inne antyandrogeny, octan cyproteronu i finasteryd, nie wydają się być częściej stosowane u osób wymagających powiększenia piersi w porównaniu z grupą kontrolną, co sugeruje, że nie jest to efekt klasy antyandrogenów.

„Patient Satisfaction with Breasts and Psychosocial, Sexual, and Physical Well-Being after Breast Augmentation in Male-to-Female Transsexuals” (Weigert et al., 2013)

Anatomy Implants

„Clinical Review: Breast Development in Trans Women Receiving Cross-Sex Hormones” (Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014)

Anatomy Histology Timeframe Antiandrogens Progestins

p. 1242-1243:

Meyer i wsp. badali wzrost piersi u 52 kobiet trans podczas krzyżowego leczenia hormonalnego. W szczególności, 41 kobiet trans otrzymało krzyżowe leczenie hormonalne z medianą 26,4 miesięcy przed włączeniem do badania. Analizie poddano różne schematy estrogenowe (etynyloestradiol, skoniugowane estrogeny lub oba), a 15 kobiet trans (28%) otrzymywało dodatkowo środek progestagenny. Nie zaobserwowano różnicy w wielkości piersi pomiędzy kobietami trans, które otrzymywały progestageny w porównaniu z pozostałymi.

Autorzy zaobserwowali, że wzrost rozmiaru piersi rozpoczyna się zwykle w ciągu 2-3 miesięcy od rozpoczęcia hormonalnej terapii międzypłciowej i postępuje w ciągu 2 lat. Ostateczna wielkość piersi nie różniła się w zależności od rodzaju zastosowanych estrogenów (skoniugowane estrogeny lub EE) ani od dawki EE. Ta ostatnia zależność kontrastuje z wynikami ich wcześniejszego badania przekrojowego przeprowadzonego na 38 kobietach trans, u których wielkość piersi mierzona maksymalnym obwodem tkanki piersiowej różniła się w zależności od dawki estrogenów: kobiety trans stosujące EE w dawce 0,05 mg dziennie i te stosujące skoniugowane estrogeny końskie w dawce 5 mg dziennie miały większy maksymalny obwód piersi w porównaniu z kobietami stosującymi EE w dawce 0,01 mg dziennie i tymi stosującymi skoniugowane estrogeny końskie w dawce 1-2,5 mg dziennie. Orentrich i wsp. w czterech opisach przypadków nie stwierdzili wyraźnego związku między ostateczną wielkością piersi a dawką estrogenów. Seal i wsp. nie zaobserwowali różnicy w rodzaju leczenia estrogenami u kobiet trans, które poddały się mammoplastyce augmentacyjnej w porównaniu z tymi, które tego nie zrobiły.

p. 1243:

Kanhai i wsp. badali wpływ krzyżowej terapii hormonalnej, składającej się z octanu cyproteronu 100 mg (antyandrogen o właściwościach progestacyjnych) i EE 100 μg dziennie, na obwód klatki piersiowej przy sutku. Zaobserwowali, że obwód na sutku zwiększył się ze średniej 91-93 cm w ciągu pierwszych 18 miesięcy krzyżowej terapii hormonalnej.

. 1243:

W badaniu Dittricha i wsp. , 60 kobiet trans było leczonych analogami GnRH i walerianem estradiolu w dawce 6 mg dziennie. Siedemdziesiąt procent z nich chciało poddać się zabiegowi augmentacji mammoplastyki, ponieważ po 24 miesiącach terapii hormonalnej uznały, że ich rozmiar piersi jest zbyt mały. Tylko 35% kobiet trans w ich grupie miało miseczkę B (średnia różnica 14-16 cm między obwodem przy sutku a obwodem tuż pod piersią) lub więcej, 35% miało miseczkę A (średnia różnica 12-14 cm), a 30% miało mniej niż miseczkę A po 2 latach krzyżowej terapii hormonalnej. Autorzy doszli do wniosku, że ten schemat leczenia, nie obejmujący leku o właściwościach progestagennych, miał podobną skuteczność w porównaniu z wcześniej zgłoszonymi schematami leczenia z użyciem octanu cyproteronu i EE, a tym samym zakwestionowali stosowanie progestagenów jako elementu leczenia endokrynologicznego osób transseksualnych w celu zwiększenia wzrostu piersi.

p. 1243:

Prior i wsp. zaobserwowali również, że większość kobiet trans rozwinęła miseczkę A. Badali oni wpływ 12-miesięcznego podawania spironolaktonu 100-200 mg w połączeniu ze sprzężonym estrogenem końskim 0,625 dziennie do 5 g dziennie na feminizację u 50 kobiet trans. Pomimo tego skromnego rozwoju piersi, niewiele kobiet trans w ich grupie szukało później operacji powiększenia. Reutrakul i współpracownicy, jak również Sosa i współpracownicy donieśli, że wszystkie kobiety trans rozwinęły tanner stage 2 lub 3, chyba że poddały się mammoplastyce augmentacyjnej .

p. 1244:

Dostępne są obecnie ograniczone dane dotyczące predyktorów wielkości piersi. Meyer i wsp. stwierdzili, że czas trwania terapii hormonalnej ma wpływ na ostateczną wielkość piersi. Niektórzy autorzy sugerują, że w zależności od wieku kobiet trans należy spodziewać się innych efektów i że wzrost piersi u młodych kobiet trans może być bardziej wyraźny w porównaniu z kobietami starszymi. Ponadto sugeruje się, że indywidualna wrażliwość tkanki piersi i masa ciała są ważnymi czynnikami determinującymi rozmiar piersi u kobiet trans, chociaż według naszej wiedzy hipotezy te są oparte jedynie na doświadczeniu. U kobiet trans, szerokość ramion może być również ważnym czynnikiem postrzeganej wielkości i konfiguracji piersi .

p. 1244:

Ogółem, wyniki te mogą sugerować, że oprócz poziomu estrogenów, stopień supresji testosteronu może być również ważnym czynnikiem dotyczącym rozwoju piersi u kobiet trans. Poziomy androgenów rzeczywiście hamują proliferację tkanki piersiowej in vitro u gryzoni i małp. Jednakże w badaniach klinicznych na ludziach wyniki nie są jednoznaczne, ponieważ w większości, ale nie we wszystkich badaniach zaobserwowano, że wyższy całkowity poziom testosteronu wiąże się ze zwiększoną proliferacją tkanki piersi zarówno u kobiet przed, jak i po menopauzie.

P. 1244:

Hipoteza, że nadmierne działanie estrogenów negatywnie wpływa na rozwój piersi, nasuwa pytanie, czy preferowana byłaby stopniowana dawka estrogenów w celu zwiększenia rozwoju piersi u kobiet trans. Według naszej wiedzy, nie ma dostępnych danych na temat wpływu tego leczenia na rozwój piersi u kobiet trans. Jednak w celu indukcji dojrzewania płciowego (np. u dziewczynek Turnera) zwykle przepisuje się zwiększone dawki estrogenów. Terapia ta jest zalecana głównie w celu uniknięcia przyspieszenia dojrzewania kości przez leczenie wysokimi dawkami estrogenów, co skutkuje obniżeniem ostatecznego wzrostu. Sugerowano jednak korzystny wpływ na rozwój piersi, choć raczej kliniczny niż oparty na doświadczeniu .

. 1244-1245:

Dostępne dowody nie dostarczają wsparcia dla lepszego wpływu na wielkość piersi dodania progestagenów do krzyżowego podawania hormonów płciowych u kobiet trans, jak sugerują niektórzy autorzy . Należy jednak zaznaczyć, że jakość i ilość dostępnych dowodów jest niezwykle niska i utrudnia w tej chwili wyciągnięcie jakichkolwiek stanowczych wniosków. . . . Ponadto wszystkie progestageny z definicji mają pewną aktywność progestagenną, ale różnią się one strukturą chemiczną, metabolizmem, farmakokinetyką, powinowactwem, siłą działania i skutecznością poprzez receptory steroidowe i działanie wewnątrzkomórkowe. Wszystkie te różnice mogą przekładać się na bardzo różne efekty biologiczne i kliniczne oraz przemawiać za brakiem efektu klasy progestagenów .

p. 1245:

Centralna rola estradiolu w inicjowaniu wzrostu piersi w okresie pokwitania jest ujawniona przez słabo rozwiniętą pierś myszy z nokautem receptora estrogenowego alfa, podczas gdy myszy z nokautem progesteronu wykazały, że mają morfologicznie nieodróżnialną architekturę kanałową od myszy dziewiczych typu dzikiego . Ponadto, podczas indukcji dojrzewania u dziewcząt, wczesne podawanie progesteronu nie jest zalecane, ponieważ przedwczesne rozpoczęcie terapii progestynowej może zagrozić ostatecznemu wzrostowi piersi .

p. 1245:

Należy jednak zauważyć, że progesteron jest znany jako ważny czynnik determinujący histologię piersi u kobiet cis. Kiedy nabłonek sutka myszy z nokautem progesteronu jest przeszczepiany do dzikiej myszy parous, wykazano obligatoryjną rolę progesteronu w rozwoju acinariów i lobulariów. Dodatkowo, inne teoretyczne korzyści z podawania progesteronu może być fakt, że nabłonek piersi wykazuje maksymalną proliferację w fazie lutealnej menstruacji, kiedy poziomy progesteronu są najwyższe, a zwiększona gęstość mammograficzna piersi jest obserwowana, gdy progestageny są podawane. Co jednak ważne, nie ma dowodów na to, że te różnice histologiczne i mammograficzne skutkują klinicznie istotnymi różnicami w wielkości piersi.

„Breast Imaging in the Transgender Patient” (Phillips, 2014)

Anatomy Histology Timeframe Abnormalities

p. 1150:

Istnieją spodziewane zmiany fizjologiczne, które zachodzą w piersiach kobiety transpłciowej po zastosowaniu terapii hormonalnej, które nie powinny być postrzegane jako patologiczne, ani nie uzasadniają dodatkowych badań obrazowych. Tkanka piersi będzie się z czasem powiększać, osiągając dojrzałość w wieku 2-3 lat, z bardziej wyraźnym kompleksem brodawka-arola (ryc. 1). U kobiet transpłciowych może wystąpić spektrum gęstości tkanki piersi, w tym heterogennie gęsta i ekstremalnie gęsta tkanka piersi (ryc. 2). Rozwijająca się tkanka piersi nie powinna być określana jako ginekomastia. W jednym z badań wykazano, że tkanka ta bardziej przypomina tkankę piersi widoczną u kobiet urodzonych w łonie matki, ponieważ zawiera zraziki. Zmiany te mogą być związane z wyraźną, obustronną, niespontaniczną wydzieliną z sutka. Jeśli wydzielina jest jednostronna, krwista lub spontaniczna, konieczna może być dalsza ocena w celu wykluczenia innych patologii. Diagnostykę wydzieliny z sutka należy rozpocząć od badania ultrasonograficznego, jeśli pacjentka jest młodsza niż 30 lat.

. 1151:

Ważne jest rozpoznanie, że w miarę jak tkanka piersi zaczyna się rozwijać, może dochodzić do tworzenia się zrazików podobnych do tych występujących u kobiet natalnych. W związku z tym może dojść do rozwoju jednostek typowo niewidocznych u mężczyzn urodzonych w łonie matki, takich jak torbiele (ryc. 5) i włókniaki (fibroadenoma). Według naszej wiedzy nie ma opublikowanych badań omawiających wygląd włókniaka w tej populacji, ale w naszym ośrodku widzieliśmy dwa przypadki włókniaka u kobiet transgenderowych, które, jak można się spodziewać, miały podobny wygląd w badaniach obrazowych do włókniaka występującego w piersiach kobiet natalnych (ryc. 6).

„Breast Care in the Transgender Individual” (Maycock & Kennedy, 2014)