Bookshelf

Clinical Significance

Ale przyczyna gorączki jest często oczywista na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz wstępnych badań laboratoryjnych i radiologicznych, uporządkowanie niezliczonych przyczyn w sposób zorganizowany jest trudnym zadaniem dla klinicysty. Podejście to powinno być ukierunkowane i dobrze przemyślane.

Przydatność kliniczna schematów gorączki jest wątpliwa, chociaż istnieją pewne godne uwagi wyjątki. Wyróżnia się pięć wzorców: przerywany, remitentny, ciągły lub trwały, gorączkowy i nawracający. W przypadku gorączki przerywanej, temperatura jest podwyższona, ale każdego dnia spada do normy (37,2°C lub poniżej), podczas gdy w gorączce remitentnej temperatura spada każdego dnia, ale nie do normy. W tych dwóch wzorcach amplituda zmian temperatury jest większa niż 0,3°C i mniejsza niż 1,4°C. Każdy z tych dwóch wzorców może być nazwany gorączkowym, kiedy różnica pomiędzy temperaturą szczytową i minimalną jest duża (1,4°C lub więcej). Gorączka przewlekła to schemat, w którym w ciągu 24 godzin występują niewielkie zmiany (0,3°C lub mniej) w podwyższonej temperaturze. W gorączce nawracającej, będącej odmianą gorączki przerywanej, skoki gorączki są oddzielone dniami lub tygodniami, w których temperatura jest prawidłowa.

Ale nie diagnostycznie, czasami krzywe gorączkowe mogą być sugestywne. Gorączki hektyczne, z powodu dużych wahań temperatury, są często związane z dreszczami i potami. Ten wzorzec jest uważany za bardzo sugestywny dla ropnia lub infekcji piogennej, takiej jak odmiedniczkowe zapalenie nerek i wstępujące zapalenie dróg żółciowych, ale może być również obserwowany w gruźlicy, hipernefromazie, chłoniakach i reakcjach na leki.

Ciągłe lub utrzymujące się gorączki zwykle nie są związane z prawdziwymi dreszczami lub sztywnością. Jest ona charakterystyczna dla duru brzusznego lub tyfusu, choć często występuje w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, gruźlicy, chorobach grzybiczych i bakteryjnym zapaleniu płuc. Etiologie nieinfekcyjne obejmują nowotwory, choroby tkanki łącznej i gorączkę polekową.

Wznawiające się gorączki mogą występować w gorączce wywołanej ukąszeniem szczura, malarii, zapaleniu dróg żółciowych, zakażeniach Borrelia recurrentis, chorobie Hodgkina (gorączka Pel-Ebsteina) i innych nowotworach.

Historycznie niektóre choroby opisano jako mające charakterystyczne wzorce gorączkowe. Podwójna gorączka notowana w gonokokowym zapaleniu wsierdzia ma dwa skoki w ciągu 24 godzin. Gorączka występująca w odstępach 48-godzinnych sugeruje P. vivax lub P. ovale; 72-godzinne odstępy sugerują P. malariae, podczas gdy P. falciparum często ma niezsynchronizowaną gorączkę przerywaną.

Większość gorączek przebiega zgodnie z typowym wzorcem dobowym. Rozprzestrzeniająca się gruźlica, dur brzuszny i zapalenie wielomięśniowe guzowate są ważnymi wyjątkami, w których można zaobserwować odwrócenie zwykłego wzorca dobowego (wzorzec „typhus inversus”). Odwrócony wzorzec obserwuje się również u osób w podeszłym wieku i po spożyciu salicylanów.

Wbrew powszechnie panującym przekonaniom wysokość wzrostu temperatury ma niewielkie znaczenie diagnostyczne. Chociaż przy temperaturach przekraczających 40,5°C z pewnością należy myśleć o zaburzeniach termoregulacji, to zakażenie, samo (39%) lub współistniejące z zaburzeniami termoregulacji (32%), stwierdzono u 71% chorych z ekstremalną (41,1°C lub wyższą) gorączką.

Gorączki polekowe również mogą przekraczać 40,5°C i mogą symulować posocznicę. Leki wywołujące gorączkę (Tabela 211.1) mogą to robić poprzez mechanizmy związane z podaniem (np. amfoterycyna, zapalenie żył, zanieczyszczenie płynów), farmakologiczne działanie leku (np, reakcja Jarisha-Herxheimera, martwica komórek nowotworowych w wyniku stosowania chemioterapeutyków), zmiana termoregulacji (patrz Tabela 211.2), podatność idiosynkratyczna (np. hipertermia złośliwa) lub nadwrażliwość swoista na lek (np. penicylina, metyldopa, chinidyna). Pacjenci z gorączką polekową mogą sprawiać wrażenie zdrowych lub dość chorych i mogą, ale nie muszą mieć względnej bradykardii. W większości przypadków po odstawieniu leku obserwuje się szybkie ustąpienie gorączki.

Z reguły tętno wzrasta o około 15 uderzeń/min na każdy stopień gorączki. Gdy ten oczekiwany wzrost nie jest obserwowany, występuje względna bradykardia i, przy braku leków blokujących receptory beta-adrenergiczne, sugeruje jedną z chorób wymienionych w Tabeli 211.3.

Gorączka o nieustalonym pochodzeniu jest najczęściej spowodowana nietypową manifestacją powszechnej choroby, a nie bardziej egzotycznym schorzeniem. Chociaż przyczyny gorączki o nieustalonym pochodzeniu szeroko obejmują kategorie chorób zakaźnych i niezakaźnych wymienionych w tabeli 211.4, dwie trzecie są spowodowane przez choroby zakaźne i nowotworowe (odpowiednio 30 do 40% i 30%), podczas gdy kolejne 15% to choroby związane z nadwrażliwością, autoimmunologiczne lub ziarniniakowe, 10% to choroby różne, a 10 do 15% pozostaje nierozpoznanych.

Etiologia zależy od wieku, czasu trwania gorączki i stanu immunologicznego. U dzieci w wieku poniżej 6 lat najczęstszą przyczyną jest etiologia zakaźna. U dzieci w wieku od 6 do 16 lat zwiększa się częstość występowania kolagenozy i nieswoistych zapaleń jelit. W grupie osób starszych większy jest odsetek pacjentów z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic i „kryptyczną” rozsianą gruźlicą. Mniej przypadków jest nierozpoznanych, a takie choroby, jak śluzak przedsionka, toczeń układowy, gorączka fałszywa i choroba Stilla u dorosłych nie są przyczyną FUO u osób w podeszłym wieku.

Uogólniając, im dłuższy czas trwania FUO, tym mniej prawdopodobna jest etiologia zakaźna i nowotworowa, natomiast choroba fałszywa, choroby ziarniniakowe, choroba Stilla i inne, bardziej niejasne choroby stają się ważnymi czynnikami.

Ocena pacjenta z FUO (tab. 211.5) jest trudna i powinna być oparta na obserwacji klinicznej, badaniu fizykalnym i znajomości najczęstszych przyczyn. Procedury diagnostyczne nie powinny zastępować codziennej ponownej oceny. Jeżeli wstępne „badanie FUO” jest negatywne, „ponowne przyjęcie” pacjenta, staranne przejrzenie danych, powtórzenie badań technicznie nieadekwatnych lub niejednoznacznych, omówienie przypadku z konsultantami i kolegami oraz rozważenie możliwości wprowadzenia w błąd przez fałszywie ujemny lub fałszywie dodatni wynik testu może pomóc w ustaleniu rozpoznania.

Niezbędny jest komentarz dotyczący gorączki fikcyjnej i infekcji oszukańczej. Znaczna liczba pacjentów z FUO ma chorobę wywołaną przez siebie. Pacjentami tymi są zazwyczaj kobiety pracujące w służbie zdrowia. Klucze do rozpoznania są wymienione w Tabeli 211.6.

Nocne poty mogą wystąpić z każdym stanem powodującym gorączkę. Chociaż sugerują gruźlicę lub chłoniaka, występują również w brucelozie, ropniu płuca, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, autonomicznej neuropatii cukrzycowej, nocnej hipoglikemii, nocnej dławicy piersiowej i cukrzycy insipidus.

Z wyjątkiem pacjentów z chorobą serca, umiarkowana gorączka nie ma szkodliwego wpływu na pacjenta. Leki przeciwgorączkowe, oprócz zamglenia problemu, sprawiają, że pacjent czuje się niekomfortowo z powodu okresów pocenia się podczas podawania leku przeciwgorączkowego i dreszczy, kiedy działanie środka się wyczerpuje. Jeśli stosuje się leki przeciwgorączkowe, należy je podawać przez całą dobę (np. co 3 do 4 godz.), a nie w razie potrzeby w odpowiedzi na objawy, aby uniknąć tego efektu rollercoastera.

Wysoka gorączka może być niebezpieczna dla ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie u dzieci. Utrzymująca się temperatura powyżej 42°C może prowadzić do trwałego uszkodzenia mózgu. Drgawki gorączkowe u dzieci są częste przy temperaturze powyżej 41°C. Przeżycie jest rzadkie w temperaturach powyżej 43°C. Takie podwyższenie temperatury wymaga podjęcia heroicznych działań. Leki przeciwgorączkowe i koce chłodzące rzadko są wystarczające. Do skutecznych środków należy zanurzenie pacjenta w zimnej wodzie, umieszczenie mokrych worków z lodem na głównych tętnicach pachwiny i pachy, masowanie mięśni chłodnymi, mokrymi gąbkami oraz metody chłodzenia ewaporacyjnego, w których wykorzystuje się duże wentylatory i ciągłe spryskiwanie powierzchni ciała letnią wodą, np. za pomocą urządzenia do chłodzenia ciała. Mimo że techniki chłodzenia ewaporacyjnego były reklamowane jako „bardziej fizjologiczne” niż inne techniki, mają wiele praktycznych zalet i są obecnie szeroko stosowane, ich wyższość nad technikami zanurzenia w wodzie z lodem w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności u chorych z hipertermią lub skrajną gorączką pozostaje nieudowodniona.

.