Diagnostyka podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Wytyczne sugerują, że gdy rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego może być postawione na podstawie przesłanek klinicznych, należy niezwłocznie zasięgnąć konsultacji chirurgicznej w celu wykonania dodatkowych badań diagnostycznych.8 Objawy kliniczne i oznaki sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego to: ból brzucha wędrujący do prawego dolnego kwadrantu (RLQ), brak łaknienia, gorączka i nudności/wymioty. W badaniu przedmiotowym może być obecna tkliwość RLQ wraz z „klasycznymi” objawami podrażnienia otrzewnej (np. tkliwość z odbicia, bierność, sztywność, ból zależny). Inne objawy (np. objawy psoas lub obturatorowe) mogą pomóc klinicyście w zlokalizowaniu zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego.9-11 Skuteczność objawów klinicznych i oznak w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wydaje się być różna w różnych badaniach, wielu pacjentów prezentuje się nietypowo, a niewiele objawów klinicznych wydaje się mieć odpowiednią czułość i swoistość, gdy są stosowane oddzielnie.10,11
W przypadku pacjentów z bólem w prawym dolnym kwadrancie (right lower quadrant – RLQ), gdy rozpoznanie nie może być postawione wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego, często stosuje się badania laboratoryjne lub obrazowe w celu ustalenia rozpoznania i ukierunkowania leczenia. Badania laboratoryjne potencjalnie przydatne w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują liczbę białych krwinek, granulocytów, odsetek wielojądrzastych krwinek i stężenie białka C-reaktywnego.10-12 Badania obrazowe, takie jak ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK) z kontrastem i bez kontrastu oraz rezonans magnetyczny (MRI), są również szeroko stosowane w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego.13-19 Badania obrazowe mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu. Na przykład USG jest czasem stosowane jako badanie triage w celu oddzielenia pacjentów, u których samo badanie sonograficzne jest wystarczające do ustalenia rozpoznania, od tych, którzy wymagają dalszego obrazowania za pomocą CT.8 Różne czynniki mogą wpływać na wyniki alternatywnych badań i ich wpływ na wyniki kliniczne. Na przykład uważa się, że badanie USG zależy od operatora20 i jest trudne technicznie u pacjentów otyłych lub kobiet w późnej ciąży. Tomografia komputerowa może być wykonywana z użyciem lub bez użycia środków kontrastowych, a kontrast może być podawany doustnie, doodbytniczo, dożylnie lub przez kombinacje tych dróg.8 Sugeruje się, że niski wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI), marker braku wystarczającej ilości tłuszczu krezkowego (który pomaga uwidocznić okołobrodawkowe pasma tłuszczu, radiologiczny objaw zapalenia wyrostka robaczkowego), może wpływać na względną skuteczność badania TK wykonywanego z kontrastem lub bez (kontrast jest bardziej przydatny u osób z niskim BMI i dzieci).8
Kliniczne objawy i oznaki, wraz z wynikami badań laboratoryjnych i obrazowych, można połączyć w wielozmienną punktację diagnostyczną (czasami określaną jako „kliniczne reguły przewidywania”), wielozmienną, która syntetyzuje wyniki różnych badań w celu określenia najbardziej prawdopodobnego rozpoznania.21 U dorosłych najczęściej stosowaną wielozmienną punktacją dla zapalenia wyrostka robaczkowego jest punktacja Alvarado,22 która dzieli pacjentów na 3 grupy o rosnącym prawdopodobieństwie zapalenia wyrostka robaczkowego (punktacja opiera się na 8 elementach: migracja bólu, brak łaknienia, nudności, tkliwość w RLQ, ból z odbicia, podwyższona temperatura, leukocytoza i przesunięcie liczby białych krwinek w lewo).23 Chociaż skala Alvarado jest również stosowana w populacjach pediatrycznych,24,25 Pediatric Appendicitis Score został opracowany i zwalidowany do stosowania u dzieci.26 Opiera się ona na 9 pozycjach (migracja bólu, brak łaknienia, nudności/wymioty, gorączka, tkliwość kaszlu/perkusji, tkliwość przy przeskakiwaniu, tkliwość RLQ, leukocytoza, neutrofilia wielojądrowa) i klasyfikuje dzieci do dwóch grup (duże vs. małe prawdopodobieństwo zapalenia wyrostka robaczkowego).
Laparoskopia diagnostyczna jest również wykorzystywana do oceny pacjentów z bólem RLQ i podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, głównie wtedy, gdy nie można ustalić rozpoznania za pomocą innych metod. Chociaż laparoskopia diagnostyczna jest ogólnie uważana za bezpieczną, badania wykazały zmienne wskaźniki zachorowalności i śmiertelności związane z tą procedurą.27
Ogólnie rzecz biorąc, badania diagnostyczne omówione w tej części są szeroko dostępne w Stanach Zjednoczonych. Dowody z National Hospital Ambulatory Medical Care Survey sugerują, że TK i pełną morfologię krwi wykonuje się u większości pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z bólem brzucha. Badanie wykazało również, że z biegiem czasu (między 1992 a 2006 r.) wzrastało wykorzystanie TK zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. W tym samym okresie wykorzystanie pełnej morfologii krwi wzrosło u dorosłych, ale zmalało u dzieci.28,29 Różne inne źródła sugerują, że wykorzystanie USG i MRI wzrasta w populacjach, w których narażenie na promieniowanie jonizujące jest szczególnie niebezpieczne (np. dzieci i kobiety w ciąży).30-36