Wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego

Timothy C. Hain, MD.- Strona ostatnio zmodyfikowana: April 25, 2020

Zobacz też: nph i wodogłowie

Zubożenie płynu mózgowo-rdzeniowego może być spowodowane przeciekiem, shuntem, nieodpowiednią produkcją lub zbyt szybkim wchłanianiem. Istnieją również podobne zespoły, gdzie zgodność przedziału wewnątrzczaszkowego jest zbyt wysoka, powodując podobne objawy, gdy mózg zwisa w dół na stojąco i unosi się z powrotem w górę supine. Szacuje się, że częstość występowania przecieków płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi około 5/100 000 rocznie.

Objawy przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego obejmują bóle głowy, które są bardziej nasilone w pozycji stojącej i ustępują po ułożeniu głowy w pozycji leżącej lub opuszczonej poniżej klatki piersiowej (pozycja Trendelenburga). Może wystąpić diplopia horyzontalna, zmiana słuchu, szumy uszne, zamazanie widzenia, drętwienie twarzy, nudności i objawy radikularne kończyn górnych (mrowienie). Objawy te są niespecyficzne, gdyż są powszechnie spotykane w migrenie i pourazowych bólach głowy. Zgłaszano również pogorszenie funkcji poznawczych (Hong i wsp., 2002; Pleasure i wsp., 1998).

Kryteria diagnostyczne Międzynarodowego Towarzystwa Bólu Głowy dla bólu głowy z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego obejmują:

Ortostatni ból głowy (ból głowy gorszy w pozycji pionowej niż poziomej)
Co najmniej jeden objaw towarzyszący spośród:
1. sztywność karku
2. sztywność karku
3. hipoakuzja
4. fotofobia
5. mdłości
Dowody niskiego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego lub przecieku przez co najmniej jeden z następujących:
1. MRI mózgu wykazujący pośrednie oznaki niskiego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego
2. punkcja lędźwiowa rejestrująca ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego < 60 mm H2) w bocznej odleżyny
3. CT mielografia
4. Radionuklidowa cysternografia pokazująca miejsce wycieku

Wśród tych objawów, ból lub sztywność karku, nudności i wymioty są najczęstszymi objawami. Jeśli weźmiemy pod uwagę, które objawy są najbardziej specyficzne, to oczywiście jest to #3. Objawy towarzyszące są powszechnymi ludzkimi dolegliwościami – na przykład, poważne szumy uszne ma 6% populacji, a migrenowe bóle głowy, które powszechnie obejmują światłowstręt i nudności, dotykają około 15% całej populacji. Odnośnie #3, To była nasza obserwacja , że MRI mózgu pokazujący pośrednie znaki CSF ciśnienia (tj. dural enhancement) jest rzadki.

Shievink i wsp. (2016) zaobserwowali, że wycieki CSF na poziomie podstawy czaszki — np. katar CSF, nie powodują spontanicznego niedociśnienia wewnątrzczaszkowego, a przypuszczalnie wtedy, nie powodują również ortostatycznych bólów głowy. Tak więc, wszystkie wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego nie powodują bólu głowy.

Ortostatyczny ból głowy bez wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego

Dystensyjna opona twarda
Zespół trefny – duży ubytek czaszki.
Niskie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego o niepewnej etiologii (samoistna hipotensja wewnątrzczaszkowa)
Torbiele dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego (np.Colloid cyst)

Leep i Mokri (2008) donoszą, że u niewielkiej liczby pacjentów z typowymi ortostatycznymi bólami głowy brak jest radiologicznego potwierdzenia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Spekulują, że u tych pacjentów może występować albo utajony wyciek, albo nieprawidłowo rozciągliwa opona twarda.

W „zespole trefnym” podobne objawy są związane z dużym ubytkiem czaszki (patrz zdjęcie poniżej) i ustępują po kranioplastyce. (Stiver i wsp., 2008). Można by sądzić, że w zespole trefnym wystąpiłyby posturalne wahania słuchu, ale według naszej wiedzy nie było to badane.

Posturalne bóle głowy, na ogół w pozycji stojącej, mogą również wystąpić u osób, u których występują okresowe utrudnienia w odpływie płynu mózgowo-rdzeniowego, takie jak w torbielach koloidowych (patrz obrazek poniżej) lub torbieli przegrody międzykomorowej.

Niskie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego bez stwierdzenia przecieku, zwane „samoistnym niedociśnieniem wewnątrzczaszkowym”, jest rzadkie, z roczną częstością występowania wynoszącą około 5/100 000. Można je wykryć na podstawie wzmocnienia duralowego lub nakłucia lędźwiowego.

Jako że jest to strona poświęcona otoneurologii, zajmiemy się bardziej szczegółowo objawami związanymi ze słuchem w przypadku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Podczas gdy wyciekowi płynu mózgowo-rdzeniowego towarzyszy ortostatyczny (tylko w pozycji pionowej) ból głowy, związek ten nie jest uniwersalny i w rzeczywistości utrata słuchu może być częstsza niż ból głowy (Oncel i wsp., 1992). Możliwy jest również ortostatyczny szum w uszach (Arai, Takada i wsp. 2003). Utrata słuchu w wyniku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego prawdopodobnie wynika z obniżenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, co obniża ciśnienie w perylimfie (uchu wewnętrznym) i daje obraz podobny do choroby Meniere’a. (Walsted et al., 1991).


MRI pacjenta z dużym ubytkiem po kraniotomii, potencjalnie powodujący zespół trefny (patrz wyżej).	Cysta koloidalna w trzeciej komorze – może z czasem ulec zablokowaniu, powodując bardzo silne ortostatyczne bóle głowy.


Szablon do drenażu komór. Shunty czasami działają zbyt dobrze i powodują niskie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego.	MRI pacjenta po zabiegu shuntu z pogrubieniem opon mózgowych, prawdopodobnie z powodu niskiego ciśnienia. Jest to badanie z kontrastem.

Miejsca wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego

Kręgosłup (większość wycieków)
- Przecieki płynu mózgowo-rdzeniowego występują zwykle na poziomie kręgosłupa, szczególnie kręgosłupa piersiowego i połączenia szyjno-piersiowego. Mogą występować po operacjach kręgosłupa (Sin, 2006), gdzie może dojść do rozerwania opony twardej, która otacza rdzeń kręgowy. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego może być następstwem diagnostycznego lub terapeutycznego nakłucia lędźwiowego, a także znieczulenia rdzeniowego oraz niezamierzonego nakłucia opony twardej w następstwie znieczulenia zewnątrzoponowego lub zewnątrzoponowych wstrzyknięć steroidów (Johkura i wsp. 2000).
  - W tym przypadku wyciek występuje w miejscu nakłucia. Zaburzenia słuchu są powszechnie związane ze znieczuleniem rdzeniowym (26%), według Cosar i wsp., 2004; Objawy tego rodzaju wycieku mogą być opóźnione nawet o miesiąc (Lybecker i Anderson, 1995). Wydaje się prawdopodobne, że te przypadki są najczęściej przeoczane. Czasami przecieki są odkrywane, gdy obrazowanie mózgu dokumentuje nowe nagromadzenie płynu w mózgu (patrz obrazek poniżej).
- Wydaje się możliwe, że przecieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą występować po urazie biczowym, ponieważ często występują uporczywe podobne objawy bez wyników innych badań.
  - Wspierając ten pomysł, opisano wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego spowodowane ostrogami kostnymi w odcinku szyjnym (Miyazawa i inni, 2003; Vishteh, Schievink i inni 1998). Kiedy w 2002 roku przedstawiliśmy ten pomysł, nie było jeszcze prawie żadnych publikacji dotyczących tej możliwości. Ostatnio jednak, stosując cysternografię radioizotopową, Ishikawa i wsp. 2007 zgłosili identyfikację wycieków CSF głównie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa w rękawach duralowych u 37 z 66 przewlekłych pacjentów po whiplash z bólem głowy, utratą pamięci, zawrotami głowy i bólem szyi.
- Schievink i wsp. (2016) zaproponowali system klasyfikacji spontanicznych wycieków CSF z kręgosłupa, na podstawie przeglądu 568 pacjentów z samoistnym niedociśnieniem wewnątrzczaszkowym. Zaproponowali oni następujące kategorie:
  1. Rozdarcie opony twardej (typ 1) 26,6% wszystkich spontanicznych przecieków
    1. Przecieki przyśrodkowe (96%)
    2. Przecieki tylno-boczne (4%)
  2. Duchyłki oponowe (42.3%) — np. torbiele Tarlova
    1. Proste uchyłki (90.8%)
    2. Złożone uchyłki/ektazje (9.2%)
  3. Bezpośrednie przetoki CSF-Venous (2.5%)
  4. Nieokreślone przecieki (28.7%)
    1. Those with extradural CSF collections (51.5%)
Przecieki z nosa
- Spontaniczne wycieki z nosa są rzadkie (1/26 wycieków w Mokri, 1997; 39/105 w Seth, 2010). Według Setha i wsp. (2010), u 39 pacjentów z samoistnymi wyciekami, najczęstszymi lokalizacjami były: blaszka sitowa (51%), boczne zagłębienie skrzydłowe (31%) i dach kości etmoidalnej (8%). Wszystkie te lokalizacje znajdują się w zatokach przynosowych – jest to prawdopodobnie spowodowane błędem selekcji, ponieważ praca ta była badaniem przeprowadzonym przez chirurgów nosowych.
- Według Heaton i wsp. (2012) pacjenci z przeciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego po operacji zatok często mają anatomiczne odchylenia, takie jak stromy kąt podstawy czaszki i mniejsza wysokość blaszki sitowej w stosunku do dachu kości etmoidalnej.
- Chirurgia zatok i chirurgia przysadki są głównymi źródłami przecieków przez nos. Manewr Dandy’ego” – pochylenie się do przodu i wyprostowanie w celu sprawdzenia, czy powoduje to wypływ czystej wydzieliny z nosa – może być stosowany w celu zdiagnozowania tego typu przecieków, jeśli są one duże.
Mózg–
- Czasami są one niezamierzonymi konsekwencjami zastosowania nadmiernie odwadniającej przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przetoki VP), założonej z powodu nadciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (wodogłowie) – patrz zdjęcie powyżej. (Pudenz i Folz, 1991). Niektórzy z tych pacjentów mogą mieć zbyt szerokie akwedukty ślimakowe, a także ortostatyczne zmiany słuchu. (Miyazaki et al, 1997)
- PrzeciekiCSF mogą również wystąpić w uchu poprzez słabe punkty w dachu ucha środkowego (patrz film poniżej) lub wyrostku sutkowatym. (są one bardzo rzadkie)
  - Film przedstawiający pulsowanie płynu mózgowo-rdzeniowego w przewodzie słuchowym (1,5 meg) (od Richarda Wiet, M.D.)
  - Przecieki płynu mózgowo-rdzeniowego do ucha środkowego są prawdopodobnie rzadkie, chociaż odnotowano ich dużą liczbę (Leonetti i inni, 2005). Wyciekom płynu mózgowo-rdzeniowego do ucha środkowego towarzyszy surowicze zapalenie ucha. Przecieki mogą być nabyte, wrodzone lub samoistne. Potencjalne miejsca przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego to okienko owalne i okrągłe, stopka strzemiączka oraz promentoria. Allen i wsp. (2012) donoszą, że wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego do ucha środkowego jest związany z SCD u 15% pacjentów. Mechanizm przyczynowy jest dla nas trudny do ustalenia, ponieważ szczyt kanału górnego jest oddalony od ucha środkowego. Być może ten sam proces, który powoduje SCD, powoduje również wycieki z górnej części wyrostka sutkowatego (patrz niżej).
  - Występuje więcej wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego u osób z wyższym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego, a ponadto jest to skorelowane z wyższą częstością występowania otyłości i bezdechu sennego (Nelson i wsp., 2015; Bakhshehian i wsp., 2015).
    - Psaltis i wsp. (2014) zaobserwowali, że „przecieki SCSF były najczęściej obserwowane u otyłych kobiet w średnim wieku pochodzenia afroamerykańskiego.”
    - Stevens i wsp. zasugerowali, że otyłość była skorelowana z cieńszą kością w podstawie czaszki (2015)
    - Stucken i wsp. zasugerowali, że otyłość była związana ze spontanicznym encefalolem kości skroniowej i wyciekiem CSF. (2012).
  - CSF leaks may follow mastoid surgery. Dach zatoki wyrostka sutkowatego sąsiaduje z dolną częścią płata skroniowego. Operacja mająca na celu „usunięcie” zapalenia wyrostka sutkowatego może nieumyślnie przebić kość i spowodować przepuklenie opony twardej, która może zawierać płyn mózgowo-rdzeniowy, do zatoki wyrostka sutkowatego. Dopóki opona twarda pozostaje nienaruszona, nie dochodzi do przecieku. Zobacz ten link, aby zobaczyć obraz tej sytuacji.

Wysięk w móżdżku, który został wykryty 2 tygodnie po znieczuleniu zewnątrzoponowym szyjnym.

Nabyty wyciek może być spowodowany urazem głowy lub kręgosłupa, operacją, infekcją lub guzem (patrz wyżej).

Przecieki mogą wystąpić w tulejach korzeni duralowych w całym kręgosłupie i mogą być potencjalnym mechanizmem ortostatycznego bólu głowy po wypadkach samochodowych (Ishikawa i inni, 2007). U pacjentów z zespołem Ehlersa-Danlosa mogą pojawić się przecieki jako wynik ektazji duralnej. Czasami shunty założone w celu zmniejszenia wodogłowia mogą „przeholować”, co prowadzi do sytuacji podobnej do przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego.

Infekcje: Do 2007 roku zgłoszono tylko 20 przypadków przecieków spowodowanych zapaleniem ucha środkowego (Manjunath, 2007).

Wrodzone przecieki są najczęściej związane z rozwojem anomalii dróg przezczaszkowych.

Inne rzeczy, które mogą wyglądać jak przeciek

Inne stany, które należy wykluczyć, rozważając rozpoznanie przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego, to niedociśnienie ortostatyczne (które może powodować zawroty głowy w pozycji stojącej), zawroty głowy spowodowane zaburzeniami ucha wewnętrznego, takimi jak BPPV, oraz drżenie ortostatyczne. Rozważając przecieki z nosa, należy oczywiście pamiętać, że z nosa mogą wyciekać inne płyny niż płyn mózgowo-rdzeniowy. „Pseudo-CSF rhinorhea” może wystąpić w wyniku urazu zwoju kulszowego (Hilinski i wsp., 2001).

Przecieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą również wynikać z wodogłowia wysokociśnieniowego. W tej sytuacji przecieki mogą się powtarzać do czasu, aż komory mózgu zostaną przemieszczone (Tosun i wsp., 2003)

Wielu pacjentów ma płyn w uchu środkowym, a bardzo niewielu ma płyn mózgowo-rdzeniowy w uchu środkowym.

Aby mieć całkowitą pewność, że nie ma przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego do ucha środkowego u osób z płynem w uchu środkowym, należałoby wykonać tomografię komputerową kości skroniowej o wysokiej rozdzielczości u każdej osoby z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego. W chwili obecnej, być może z powodu rzadkiego występowania przecieków płynu mózgowo-rdzeniowego, prawie nigdy nie wykonuje się tego badania. Częściej pacjentom podaje się leki, a jeśli to się nie uda, zakłada się rurkę PE (rurkę wentylacyjną).

Jeśli zauważy się ciągły drenaż przezroczystego płynu przez rurkę wentylacyjną (jak pokazano powyżej), obserwacja ta prowadzi do rozpoznania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z ucha. Na powyższym filmie (dzięki uprzejmości dr R. Wiet, który został skierowany do tego pacjenta z założoną rurką) widać pulsowanie płynu mózgowo-rdzeniowego w rurce wentylacyjnej. Drenaż można sprawdzić na obecność beta-2 transferryny.

Badania diagnostyczne

Badania niewymagające nakłucia lędźwiowego:

MRI głowy (zarośnięcie splotu żylnego nad szczytem mózgu, duże torbiele podpajęczynówkowe, Chiari, podtwardówkowe)
MRI kręgosłupa (sprawdzenie obecności płynu, torbieli)
Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości kości skroniowej (jeśli występują objawy uszne). Poszukiwanie encephaloceles.
Wiązadło brzuszne (czy objawy poprawiają się po wzroście ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego?)

Przed rozpoczęciem dyskusji, najpierw powiedzmy, że żadna z tych technik nie jest bardzo użyteczna. Najlepszy, w obecnym czasie, obejmuje używanie MRI by znaleźć efekty uboczne niskiego ciśnienia CSF — żylne engorgement albo w dół przemieszczenia mózgu. To było skomentowane , że żadne techniki obrazowania nie są szczególnie użyteczne. (Kranz i inni, 2016)

Wyniki MRI głowy zawierają rozproszone oponowe wzmocnienie gadolinu z powodu engorgement mózgowego systemu żylnego (Mokri i inni, 1997, zobacz stronę o dural enhancement), obrazowe dowody zapadania się mózgu przypominające malformację Chiari (Paynor, 1994), podoponowe zbieranie płynu, zmniejszenie wielkości komór i wybitne zatoki duralne.

W badaniu MRI kręgosłupa można uwidocznić płyn pozapajęczynówkowy, uchyłki opon mózgowych, wzmocnienie opon mózgowych lub engorgement splotów żylnych zewnątrzoponowych (Miyazawa i wsp., 2003; Medina i wsp., 2010; Starling i wsp., 2013; Bonetto i wsp., 2011).

Zaangażowanie splotu żylnego zewnątrzoponowego jest analogiczne do stwierdzenia wzmocnienia opon mózgowych w MRI mózgu. Engorgement może zostać przeoczony, jeśli MRI jest odczytywany przez radiologa nieobeznanego z tym zespołem. Zbieranie się płynu zewnątrzoponowego stwierdzono u ponad 85% pacjentów w kilku badaniach. Zbieranie się płynu było najlepiej widoczne w osiowym T2, zwykle było zlokalizowane zewnątrzoponowo i zwykle rozciągało się na 5 lub więcej segmentów kręgosłupa. Chociaż wynik ten sugeruje, że możliwy jest wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, nie pozwala na identyfikację miejsca wycieku. Nie zastępuje mielografii. Powyższy obraz przedstawia zewnątrzoponową kolekcję poza móżdżkiem.

Bonetto i wsp. (2011) sugerują, że analiza obrazu po przetworzeniu z odjęciem T1 od T2 ważonego MRI kręgosłupa jest bardzo skuteczna w identyfikacji przecieku zewnątrzoponowego powodującego spontaniczne niedociśnienie wewnątrzczaszkowe. Wszyscy pacjenci Bonetto mieli również wzmocnienie opon mózgowych, a większość z nich miała zapadanie się komór. Innymi słowy, były to ciężkie przypadki.

Odpowiedź na rozwieracze brzuszne jest stosowana zarówno jako leczenie, jak i manewr diagnostyczny. (Schievink, 2008). Wydaje się prawdopodobne, że odzież uciskowa, taka jak „odzież uciskowa Zoot”, będzie działać z jeszcze lepszym skutkiem.


C1-.C2 znak z J Neurol Neurosurg Psychiatry2003;74:821-822	Spinal hygroma found in patient with orthostatic headaches.

Objaw C1-C2 to ogniskowy obszar płynu pomiędzy wyrostkami kolczystymi C1 i C2 (obraz po lewej stronie powyżej). Według Medina et al, poziom C1-C2 może być podatny na płyn z powodu ruchomości, braku tłuszczu zewnątrzoponowego i leniwości tkanki łącznej na tym poziomie.

Higromy płynu rdzeniowego (patrz zdjęcie powyżej po prawej stronie), są podobnymi zbiorami płynu. Znalezione w warunkach ortostatycznych bólów głowy są dobrym powodem do diagnostyki wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Spontaniczne przecieki do ucha środkowego są zwykle rozpoznawane na podstawie tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości. Może to ujawnić dyskretne tegmendefekty, liczne przetoki otworkowe lub kombinację tych wyników.Około 6% populacji ma jakiś stopień defektu kostnego.Większość pacjentów ma ipsilateralny przewodzeniowy lub mieszany ubytek słuchu, komponent przewodzący spowodowany przez CSF w uchu środkowym. Te mogą być naprawione przez kraniotomię środkowego dołu czaszki (Leonetti et al., 2005).

Inne badania niewymagające nakłucia lędźwiowego, które nie zostały ogólnie przyjęte

Zgłaszano, że doppler lub MRI żyły okulistycznej górnej może ujawnić nieprawidłowości u osób z niskim ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego (Chen et al. 1999; Chen et al., 2003). Doppler może wykazać zwiększoną prędkość przepływu. Znalezienie sonografisty mającego doświadczenie w tej metodzie może być trudne. Nie próbowaliśmy stosować tej metody w Chicago – i wydaje się mało prawdopodobne, aby była ona skuteczna w każdym przypadku. Radiolodzy na ogół nie mierzą średnicy żyły okulistycznej górnej i jeśli ta technika jest planowana, wydaje się rozsądne, aby albo poszukać doświadczonego radiologa, albo rozwinąć ekspertyzę poprzez serię badań MRI wykonanych u normalnych osób. Do tej pory nie odnieśliśmy sukcesu w tej technice, ale może to wynikać po prostu z braku odpowiedniego pacjenta.

Przecieki płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha zewnętrznego mogą być wykryte przez oznaczenie płynu testem chemicznym zwanym beta-trace protein assay (Bachman i inni, 2002; Wernecke i inni, 2004). Test ten, jeśli jest dostępny, wydaje się rozsądny w przypadku znacznego drenażu. Jeśli jest ono pozytywne, nie ma potrzeby przechodzenia do bardziej czułego testu (takiego jak wstrzyknięcie kontrastu lub materiału radioaktywnego przy użyciu nakłucia lędźwiowego)

Testy wymagające nakłucia lędźwiowego:

Sprawdzenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego
Cysternografia radioizotopowa (wczesne pojawienie się znacznika w nerkach lub pęcherzu moczowym, aktywność okołopęcherzykowa, powolne wznoszenie się znacznika, brak aktywności nad półkulami w ciągu 24 godzin)
CT lub MR mielografia (barwnik poza CSF)
Wstrzyknięcie fluoresceiny do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Ciśnienie otwarcia na punkcji

W dorosłych ciśnienie otwarcia CSF jest ogólnie uważane za prawidłowe w zakresie 10-20 cm H20 (Wright i wsp., 2012). Niektórzy autorzy sugerują, że szerszy zakres 6-25 mieści się w 95% przedziałach ufności (Lee i Leuck, 2014). U dzieci zdrowych wartości mogą być nawet wyższe (28). Ciśnienie mniejsze niż 60 mm (6 cm) sugeruje przeciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

Niektórzy lekarze stosują test prowokacyjny, w którym wstrzykuje się sztuczny płyn mózgowo-rdzeniowy, ocenia się objawy, a następnie wycofuje się go.

Znaki radioaktywne

Użycie materiału radioaktywnego do płynu mózgowo-rdzeniowego jest logiczne, ponieważ można go wykryć z niezwykle wysoką czułością, a ponadto nie ma naturalnego źródła dla radioaktywnych wydzielin. Radioaktywne materiały znakujące mogą zawierać technet lub ind 111. Ind jest środkiem, który przyłącza się specyficznie do białek płynu mózgowo-rdzeniowego. Główną wadą obrazowania radioaktywnego jest wysoki koszt i możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich. Badanie to wymaga wstrzyknięcia materiału do kanału kręgowego, co samo w sobie może spowodować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. W cysternografii radioizotopowej charakterystyczne jest zmniejszenie lub brak aktywności nad wypukłościami mózgu oraz wczesne gromadzenie radioizotopu w pęcherzu moczowym.

Badania radiologiczne są również przydatne —

CT cysternografia z kontrastem po wstrzyknięciu metrizamidu jest uważana za najbardziej przydatną podczas przecieku. Może to być jednak niepraktyczne, jeśli nie zna się poziomu przecieku, a także może być fałszywie lokalizujące (Lue i Manolidis 2004). Tomografia komputerowa wymaga również napromieniowania.

Tomografia komputerowa kości skroniowej może być przydatna do identyfikacji ubytków w podstawie czaszki, takich jak spowodowane wysokim ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego lub ziarninowaniem pajęczynówki.

MRI może również wykazać duże ziarninowanie pajęczynówki (które może powodować erozję podstawy czaszki), puste jądro móżdżku (skorelowane z wysokim ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego), opadanie móżdżku (spowodowane niskim ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego z przecieku) i oczywiście inne potencjalne źródła bólu głowy.

MRI mielografia

Gadolinowy MRI dokumentujący lokalizację przecieku CSF (strzałka). Image from Jinkins et al, 2002.

Nowe badanie, wstrzyknięcie niewielkiej ilości kontrastu gadolinowego do płynu mózgowo-rdzeniowego, a następnie wykonanie MRI jest bardzo obiecujące (Jinkins et al, 2002). Gadolin nie jest tak toksyczny jak barwnik kontrastowy CT, a także podczas gdy kontrast CT może być mylony ze strukturami kostnymi, gadolin nie jest łatwo mylony z innymi częściami ciała. Oczywiście, MRI może przeskanować całą neuroaksję, jeśli miejsce przecieku jest niejasne (ale wiąże się to z dużymi kosztami). W naszej praktyce w Chicago wykonujemy to badanie w ośrodku w Morton Grove Illinois (przedmieście Chicago). MRI jest czasami powtarzane w 1 i 2 dniu po iniekcji, w poszukiwaniu nieciągłych przecieków.

Starsze metody, nie zalecane w tej chwili

Ale nie zalecane jako test diagnostyczny, nakłucie lędźwiowe, w około połowie pacjentów, otwierające CSFpressure jest 40 mm albo mniej. Jednakże, jeśli to jest znalezione, jeden nadal needsto lokalizują miejsce przecieku. Druga połowa pacjentów może mieć prawidłowe ciśnienie w płynie mózgowo-rdzeniowym, więc nakłucie lędźwiowe nie jest w 100% wiarygodnym sposobem rozpoznania niskiego ciśnienia w płynie mózgowo-rdzeniowym. Oczywiście istnieje pewne niebezpieczeństwo spowodowania przecieku, perse, przy nakłuciu lędźwiowym, a ryzyko/korzyści muszą być dokładnie rozważone. W niewielkiej mniejszości pacjentów z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego może być prawidłowe, chociaż pacjenci nadal mają objawy i nieprawidłowe wyniki MRI. Być może wskazuje to na sytuację przerywaną. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego może wykazać niewielką pleocytozę 5 lub więcej komórek oraz umiarkowany i zmienny wzrost białka (Mokri i inni, 1997).

W przeszłości sądzono, że płyn mózgowo-rdzeniowy można odróżnić od innych płynów na podstawie zawartości glukozy. Badanie płynu kapiącego z nosa na obecność glukozy nie jest już uważane za przydatne. Testowanie dla beta-transferryny może pomóc określić czy to jest CSF albo coś innego. Chociaż nie jest to trudne do wykonania, nie odnieśliśmy dużego sukcesu w tej metodzie. Inni donoszą o sukcesie, a także o tym, że pacjenci mogą być wysyłani do domu z probówką do zbierania drenażu.

Bardziej pewną metodą wykrywania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego niż zbieranie drenażu jest wstrzyknięcie radioaktywnej etykiety lub barwnika fluorescencyjnego do płynu mózgowo-rdzeniowego i test na obecność etykiety lub barwnika w płynie. Pledżety nosowe mogą być pozostawione w nosie przez dłuższy czas, co umożliwia wykrycie przerywanego kataru. Stosuje się 0,5 ml 5% fluoresceiny rozcieńczonej w 9,5 cm3 płynu mózgowo-rdzeniowego (wg Hilinski i wsp., 2001). Mniejsze ilości stosuje się u dzieci. (Lue i Manolidis 2004). Przydatne jest użycie kontrolnych zastawek pod górną wargą dla porównania. test analizuje się w świetle ultrafioletowym. Montgomery nie odnotował żadnych powikłań w ponad 200 iniekcjach fluoresceiny. Seth i wsp. (2010) zastosowali tę technikę podczas zabiegu chirurgicznego. Jednak niektórzy autorzy donoszą o możliwości wystąpienia drgawek po podaniu fluoresceiny. Z tego powodu metoda ta nie jest zalecana.


Mechanizm, przez który wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego powodują zmiany słuchu poprzez hydropsy endolimfatyczne (Michel i Brusis, 1992). Ten schemat pokazuje ogólną ideę, ale jest niedokładny, ponieważ istnieją inne drogi przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego poza akweduktem ślimaka.	Michel i Brusis, 1992. Ilustracja ubytku słuchu typu nisko tonowego audiogramu po mielogramie. 1,2,3 są w odstępie około 1 miesiąca.

Audiometria (badanie słuchu) jest czasami dotknięta przez CSF-leak. (Kilickan i Gurkan, 2003; Michel i Brusis 1992; Walsted, Salomon i wsp. 1991; Walsted, Salomon i wsp. 1991; Walsted, Salomon i wsp. 1993; Walsted, Salomon i wsp. 1993; Walsted, Nielsen i wsp. 1994; Walsted, Nilsson i wsp. 1996; Walsted, Salomon i wsp. 1996; Walsted 1998; Walsted 2000). Wzorzec ubytku słuchu może być bardzo zbliżony do tego, który występuje w chorobie Meniere’a i wykazywać nisko-tonowy wzorzec odbiorczy.

Ale logicznie rzecz biorąc, słuch u osób z przeciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego powinien się poprawiać w pozycji leżącej na wznak, ponieważ ciśnienie w przedziale czaszkowym wzrasta, nie było to jednak przedmiotem wielu badań. Można by również pomyśleć, że testy, które korelują ze słuchem, takie jak OAEs, mogą być również posturalne. Niestety, problem ze słyszeniem posturalnym i testami OAE polega na tym, że ciśnienie w uchu środkowym może się zmieniać wraz z postawą.

Leczenie przecieków płynu mózgowo-rdzeniowego

Uwaga/oczekiwanie (tzn. odpoczynek w łóżku, nawodnienie) – to zwykle pierwsze leczenie po jatrogennym przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
Wiązadła brzuszne
Zewnątrzoponowa łata z krwi (na poziomie poprzedniego nakłucia lędźwiowego, które spowodowało wyciek, lub na poziomie L2-3 lub L3-4
„Klej fibrynowy” na poziomach kręgosłupa, gdzie istnieje podejrzenie wycieku.
operacja (jeśli wyciek jest w czaszce)

Terapia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego może obejmować odpoczynek w łóżku, nawodnienie i steroidy. Pomocne mogą być środki wiążące brzuch. (Scheviak, 2008). U pacjentów z przeciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, u których nie powiodło się zastosowanie środków nieinwazyjnych, stosuje się zewnątrzoponowe zakładanie plastrów z krwią oraz wstrzykiwanie kleju fibrynowego. Plaster z krwią jest ogólnie uważany za bezpieczny, ale sporadycznie opisywano przypadki zwiększonego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i utrzymujących się zbiorników płynu zewnątrzoponowego.

Przeważająca większość pacjentów ma przeciek na poziomie kręgosłupa, chociaż zazwyczaj są one wyższe niż poziom lędźwiowy (Mokri, 1997). Naprawa chirurgiczna może być wykonana u pacjentów, u których nie udaje się założyć łaty z krwi, jeśli miejsce przecieku zostało zidentyfikowane.

Przecieki u osób z płynem w uszach. W tym przypadku przeciek nie może znajdować się w kręgosłupie, a zakładanie plastrów z krwią jest nieracjonalne.

Teoretycznie nie należy wprowadzać rurki wentylacyjnej do ucha z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ może to stanowić drogę infekcji do mózgu. W praktyce jednak ucho środkowe nie jest sterylne — i komunikuje się z nosem przez rurkę eustachiusza. Rao i Redleaf (2014) odnotowali zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u 22 pacjentów, którzy odmówili operacji z otorbieniem płynu mózgowo-rdzeniowego. Z tego raportu wynikałoby, że ryzyko wynosi około 5%, gdy bębenek ucha jest otwarty.

Naprawa chirurgiczna jest stosowana u pacjentów z przeciekami w czaszce, a także w zespole Trephine’a.

Nieszczelności podstawy czaszki są zazwyczaj naprawiane od dołu. Zazwyczaj odbywa się to przez środkowy dół czaszki. Inne opcje obejmują przez wyrostek sutkowaty. Małe obszary obejmujące tkankę nerwową mogą być amputowane, chrząstka lub kość z innego miejsca może być użyta do naprawy, a cienkie obszary kości mogą być pokryte cementem kostnym. Duże obszary przepukliny mózgowej są zmniejszane lub kranializowane.

Około 3 miesiące po zabiegu zalecane jest wykonanie kolejnej punkcji kręgosłupa w celu sprawdzenia, czy nie ma niskiego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Cerebrospinal Fluid (CSF) Leaks