CME: Redefiniowanie kobiecej odpowiedzi seksualnej

By Sandra Risa Leiblum, PhD

Fenomenalny sukces Viagry spowodował badania nad różnymi czynnikami, które napędzają kobiece funkcje seksualne i dysfunkcje. Nowa teoria sugeruje, że pragnienie intymności i inne aspekty osobistej relacjirather niż potrzeba fizycznego seksualnego releasemay znaczenie najbardziej.

Nasze rozumienie normalnego cyklu reakcji seksualnej u mężczyzn i kobiet jest zmieniana. Kilka czynników napędzało tę zmianę paradygmatu w ciągu ostatnich czterech dekad: postępy kliniczne w tej dziedzinie, nowe narzędzia technologiczne do badania reakcji seksualnych w laboratorium oraz bardziej otwarta dyskusja i debata na tematy seksualne w ogóle.

CElearning OBJECTIVES

Po ukończeniu tego artykułu uczestnicy będą w stanie:

Ale bardziej niż cokolwiek innego, ogromny sukces sildenafilu (Viagra) spowodował nowy nacisk na zrozumienie funkcji i dysfunkcji seksualnych kobiet. Firmy farmaceutyczne, terapeuci seksualni i same kobiety zaczęły się zastanawiać: Czy leki, które tak dobrze sprawdzają się u mężczyzn w zwiększaniu podniecenia seksualnego, mogą przynieść korzyści również kobietom? W związku z tym badacze skupiają się obecnie bardziej na zrozumieniu kobiecej reakcji seksualnej w ogóle, a także na odkryciu specyficznych czynników, które wywołują pożądanie seksualne i podniecenie u kobiet. Z tej analizy wyłoniła się świadomość, że kobieca reakcja seksualna jest napędzana i być może podtrzymywana przez czynniki, które są zupełnie inne niż te charakterystyczne dla mężczyzn.

Naszym celem jest przedstawienie krótkiego przeglądu tych zmieniających się koncepcji i podkreślenie najbardziej aktualnych poglądów na to, co stanowi normalną reakcję seksualną u kobiet. Zapoznamy się z nowymi, opartymi na konsensusie definicjami kobiecych dysfunkcji seksualnych, jak również z obszarami kobiecej odpowiedzi seksualnej, które są nadal nie do końca poznane.

Nasze stale rozwijające się rozumienie cyklu odpowiedzi seksualnej

Prawdopodobnie Zygmunt Freud po raz pierwszy wyartykułował pojęcie odpowiedzi seksualnej jako sekwencji powiązanych ze sobą zdarzeń, z których każde może potencjalnie powodować trudności seksualne.1 Już w 1926 roku napisał: „wykonanie aktu seksualnego zakłada bardzo skomplikowaną sekwencję zdarzeń, z których każde może być miejscem zaburzeń”. Następnie opisał problemy, które mogą się rozwinąć, odnosząc się przede wszystkim do zaburzeń męskich funkcji seksualnych, takich jak erekcja i trudności z wytryskiem. Zauważył jednak, że problemy z libido mogą pojawić się u mężczyzn, odnosząc się do „odwrócenia libido na bok przy inicjacji aktu”. Na długo zanim stało się to powszechnie przyjętą wiedzą, Freud uznał, że problemy związane z pożądaniem seksualnym mogą zakłócić lub spowolnić cały cykl reakcji seksualnej.

Po Freudzie przyszedł cykl reakcji seksualnej opisany przez Mastersa i Johnsona w 1966 roku w ich tomie Human Sexual Response, który jest modelem znanym większości praktyków.2 Zidentyfikował on cztery odrębne fazy reakcji seksualnej: podniecenie, plateau, orgazm i rozwiązanie. Uważano, że te cztery fazy występują w sposób liniowy, dość niezmienny zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Chociaż Masters i Johnson przyznali, że nie wszystkie kobiety konsekwentnie osiągają orgazm lub doświadczają wszystkich czterech faz cyklu, wierzyli, że zasadniczo model ten dość dobrze odzwierciedla zarówno męskie, jak i kobiece doświadczenia związane z uprawianiem seksu.

Podniecenie. Zasadniczo Masters i Johnson stwierdzili, że wraz z pojawieniem się jakiegokolwiek bodźca seksualnego, czy to wewnętrznego, takiego jak seksualne mrowienie, czy zewnętrznego, takiego jak zmysłowe dotykanie lub obrazy wizualne, jednostki natychmiast doświadczają fizjologicznego pobudzenia. Podniecenie jest doświadczane jako erekcja u mężczyzn lub rozszerzenie naczyń krwionośnych i miotonia (napięcie mięśni) u kobiet.

Fazy szczytowania i orgazmu. Jeśli stymulacja seksualna trwa nieprzerwanie, mężczyźni i kobiety doświadczają większych poziomów napięcia seksualnego, co skutkuje tym, co Masters i Johnson określili mianem plateau poziomu podniecenia seksualnego. Dodatkowa stymulacja zakończyłaby się ejakulacją i orgazmem u mężczyzny oraz orgazmem u kobiety.

Rozwiązanie. Według tego modelu, po ejakulacji mężczyźni doświadczają koniecznego rozwiązania lub okresu refrakcji, podczas którego poziom krwi wraca do normy i dalsza stymulacja nie powoduje erekcji. U kobiet okres refrakcji był bardziej elastyczny i krótszy, tak że dodatkowa stymulacja po pierwszym orgazmie mogła szybko doprowadzić do drugiego, a nawet wielokrotnych orgazmów.

Tak wpływowy był ich model, że stał się podstawą diagnozy i klasyfikacji dysfunkcji seksualnych zarówno w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders z 1980, jak i 1987 roku (DSM-III, 1980 i DSM-III-R, 1987).3,4

Model czterofazowy ignorował pożądanie

Ważne przeoczenie w modelu reakcji seksualnej Mastersa i Johnsona stało się jednak widoczne wkrótce po opublikowaniu w 1970 roku ich drugiego przełomowego tomu, Human Sexual Inadequacy (Nieadekwatność seksualna człowieka)5. Klinicyści zaczęli zauważać, że niektórzy z ich pacjentów nie mieli typowych problemów związanych ze sprawnością seksualną, czyli trudności z podnieceniem się lub osiągnięciem orgazmu. Osoby te, choć fizycznie były w pełni zdolne do reagowania seksualnego, nie miały do tego najmniejszej ochoty. Wkrótce stało się jasne, że Masters i Johnson zaniedbali jeden z najważniejszych aspektów zachowań seksualnych, a mianowicie pożądanie seksualne. Bez pożądania, nie było skłonności do uczestniczenia w aktywności seksualnej, a jakiekolwiek podniecenie mogło być łatwo wygaszone.

Interesujące jest to, że dzisiaj problemy i konflikty obracające się wokół motywacji seksualnej, niskiego zainteresowania seksualnego, niezgodnych poziomów pożądania seksualnego między partnerami, a nawet nadmiernie wysokiego pożądania seksualnego są najczęstszymi problemami widzianymi w poradnictwie seksualnym. Zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn, hipoaktywne zainteresowanie seksualne jest niezwykle powszechnym problemem.

Były też inne problemy z modelem Mastersa i Johnsona reakcji seksualnej. Czterofazowy model odzwierciedlał heteroseksualne, fallocentryczne spojrzenie na zachowania seksualne, z ukrytą implikacją, że stosunek i orgazm były naturalnymi punktami końcowymi interakcji seksualnej. Próba stworzenia politycznie poprawnego modelu, który dokładnie odzwierciedlałby fizyczne i subiektywne doświadczenia kobiet i mężczyzn, bez uprzedzeń wobec jednej lub drugiej strony, nie powiodła się. Na przykład, o ile podniecenie u mężczyzny było łatwe do zidentyfikowania, o tyle podniecenie u kobiety już nie. Lubrykacja nie była wiarygodnym wyróżnikiem podniecenia seksualnego, ponieważ niektóre kobiety smarowały się obficie, bez odczuwania subiektywnego podniecenia, podczas gdy inne były świadome niewielkiej lub żadnej lubrykacji, ale czuły się podniecone.

Kolejną wadą czterostopniowego cyklu reakcji seksualnych Mastersa i Johnsona było to, że sugerował on, iż reakcja seksualna rozwija się w wyraźnej liniowej sekwencji podniecenia, plateau, orgazmu i rozwiązania, podczas gdy w rzeczywistości właściwy wydaje się model bardziej okrężny, w którym każda faza wpływa i wzmacnia poprzednią. Co więcej, faza plateau była trudna do udokumentowania i nie wnosiła wiele do opisu reakcji seksualnej.

Wreszcie, model ten kładł nadmierny nacisk na fizjologiczną reaktywność narządów płciowych. Nie udało się zidentyfikować lub rozpoznać emocjonalnych i interpersonalnych elementów zaangażowanych w reakcję seksualną, które dla większości kobiet są bardziej istotnymi aspektami doświadczenia seksualnego. Badania dotyczące ogólnej satysfakcji wskazują, że dla kobiet pozagenitalne aspekty spotkania seksualnego – ilość niematerialnych elementów interpersonalnych, takich jak bliskość, intymność i zmysłowość – były ważniejszymi wyznacznikami satysfakcji niż obecność lub brak orgazmu. Reakcja seksualna jest wyraźnie skomplikowanym biopsychospołecznym zjawiskiem z wkładem zarówno biologicznym, jak i psychologicznym.

Model Kaplana reakcji seksualnej

W 1977 roku Helen Singer Kaplan zaproponowała alternatywny model, który podkreślał aspekty reakcji seksualnej, które uważała za najistotniejsze.6 Zamiast modelu czterofazowego zaproponowała podejście trójfazowe, w którym pożądanie zajmowało pierwsze miejsce, odzwierciedlając jego znaczenie w wyzwalaniu całego cyklu. Model Kaplan zakładał, że normalna reakcja seksualna składa się z pożądania, pobudzenia i orgazmu.

Model ten pozostał jednak nieadekwatny, nawet po tej ważnej modyfikacji. Po pierwsze, nie odzwierciedlał on doświadczeń kobiet. Wiele kobiet nigdy nie doświadcza spontanicznego pożądania, a u tych, które je odczuwają, nie zawsze prowadzi ono do inicjacji seksualnej lub pobudzenia. W rzeczywistości większość kobiet polega na tym, że ich męski partner podejmuje pierwszą seksualną próbę, na którą mogą przystać lub nie, w zależności od wielu fizycznych i pozaseksualnych czynników.

Co więcej, dla wielu mężczyzn i kobiet podniecenie poprzedza pożądanie. Odkrycie erekcji lub świadomość przyjemnych doznań genitalnych zaostrza ich seksualne zainteresowanie, tym samym rozpalając pożądanie seksualne. Innymi słowy, pożądanie wydaje się podążać za podnieceniem, a nie odwrotnie. Ponadto, model ten nie mówił nic o odczuwaniu satysfakcji seksualnej. Czy doświadczenie podniecenia i orgazmu prowadziło do poczucia przyjemności i satysfakcji seksualnej? Bez pewnego zrozumienia subiektywnych odczuć związanych z cyklem reakcji seksualnych, wiele informacji zostaje utraconych.

Basson zajmuje się wadami modelu Kaplana

W 1999 roku psychiatra Rosemary Basson jako pierwsza w pełni wyartykułowała sposoby, w jakie model Kaplana nie odzwierciedlał rzeczywistych doświadczeń kobiet.7 Podczas gdy prawdą jest, że dla wielu mężczyzn pożądanie seksualne prowadzi do pobudzenia, którego kulminacją jest orgazm i rozwiązanie, dla większości kobiet pobudzenie i pożądanie są całkiem wymienne. Wiele kobiet powoli odczuwa podniecenie seksualne i dopiero podniecenie rozpala ich subiektywne poczucie zainteresowania seksualnego. Jeszcze inne kobiety doświadczają wysokiego poziomu pobudzenia, które może utrzymywać się przez wiele minut, ale nie osiągają orgazmu. Dla niektórych kobiet nie ma określonego szczytu pobudzenia, a ponadto nie muszą one zawsze doświadczać orgazmu, aby czuć się usatysfakcjonowane seksualnie. A niektóre kobiety doświadczają wielu orgazmów w szybkim tempie, bez potrzeby „rozpoczynania” cyklu od nowa w tak zwanej początkowej fazie „pożądania”.

Co ważniejsze, na początku tego roku Basson postulowała, że dla wielu kobiet to właśnie pragnienie intymności, a nie fizycznego seksualnego wyzwolenia per se, służy jako punkt wyjścia cyklu reakcji seksualnej (Rycina 1).8 Zauważyła, że wiele kobiet nie ma silnego wrodzonego biologicznego popędu do bycia seksualną, ani prawie tak silnego jak ich biologiczny popęd do opieki i ochrony dzieci. Raczej, u kobiet, które badała, to chęć intymnego połączenia się z partnerem z różnych pozytywnych powodów (lub uniknięcie negatywnych konsekwencji) powodowała, że były one otwarte na stymulację seksualną lub jej poszukiwały.

Według Basson, nawet kobieta z niskim wewnętrznym poczuciem pożądania może poszukiwać kontaktu seksualnego ze swoim partnerem, ponieważ martwi się, że stał się on zbyt zdystansowany lub małomówny i niezadowolony, kiedy była zbyt długa przerwa bez intymności seksualnej. Kobieta może też chcieć doświadczyć poprawy klimatu ciepła i intymności po obustronnie satysfakcjonującym spotkaniu seksualnym, choć sama nie ma świadomości, że potrzebuje seksualnego wyzwolenia.

W rzeczywistości bodźce wewnętrzne lub zewnętrzne mogą motywować kobietę do bycia otwartą lub chętną do pobudzenia seksualnego. Apetyt kobiety może być zaostrzony albo przez klasyczne bodźce seksualne, takie jak wizualne lub słuchowe bodźce erotyczne, albo przez bardziej subtelne reakcje partnera, który uważa ją za atrakcyjną, pożądaną, ważną i cenioną. Niezależnie od źródła motywacji, model Bassona postuluje, że wiele kobiet podejmuje świadomą decyzję, aby stać się podnieconą. Decyzja ta prowadzi do podniecenia, które następnie wyzwala pożądanie seksualne. W miarę kontynuowania skutecznej stymulacji, podniecenie może narastać. Cykl ten może, ale nie musi zakończyć się orgazmem, ale jeśli jego efektem jest satysfakcja kobiety (i jej partnera), cykl ten będzie prawdopodobnie powtarzany. Jeśli skutkuje on satysfakcją tylko rzadko, to kobieta raczej nie będzie go szukać.

Kluczowa dynamika cyklu reakcji seksualnej

Klinicyści powinni zwrócić uwagę na kilka ważnych punktów dotyczących tej koncepcji reakcji seksualnej: Po pierwsze, Basson postuluje, że podniecenie i pożądanie są dość wymienne u kobiet – jedno stymuluje drugie i dostarcza pozytywnych informacji zwrotnych. I faktycznie, wiele kobiet nie potrafi oddzielić doświadczenia pożądania od doświadczenia pobudzenia seksualnego.

Po drugie, nieseksualne czynniki interpersonalne są niezwykle ważne w określaniu czy kobieta będzie zmotywowana seksualnie. Jeśli jest zła na partnera lub ma do niego urazę, na przykład, to, co w innym przypadku byłoby skuteczną stymulacją seksualną, taką jak filmy erotyczne, zmysłowe pieszczoty lub słodkie słowa, może być całkowicie nieskuteczne w wywołaniu podniecenia seksualnego. Dotyczy to również sytuacji, gdy kobieta obawia się podniecenia seksualnego z powodu wcześniejszych doświadczeń związanych z nadużyciami lub przymusem. Innymi słowy, kobieta może być fizjologicznie zdolna do pobudzenia, ale psychologicznie niezainteresowana lub niezmotywowana.

Po trzecie, model ten jest postrzegany jako kolisty, z każdą fazą stymulowaną i stymulowaną przez poprzednią. Zamiast wyobrażać sobie uporządkowaną, liniową progresję pożądania, pobudzenia i orgazmu, Basson i inni uważają, że cykl reakcji seksualnej jest dokładniej rozumiany jako składający się zarówno z seksualnych jak i nieseksualnych elementów, które wpływają na każdą fazę.9

Na koniec, cykl reakcji seksualnej powinien zawierać pewne odniesienie do jego punktu końcowego – albo uczucia satysfakcji albo uczucia rozczarowania i frustracji – jeśli ma być znaczącym obrazem tego, co dzieje się podczas spotkania seksualnego. Aby zilustrować znaczenie subiektywnej przyjemności lub satysfakcji jako kluczowego aspektu cyklu reakcji seksualnej, Lief, w latach 80-tych, zaproponował cykl DAVOS, czyli Pożądanie, Pobudzenie (psychologiczne), Rozszerzenie naczyń krwionośnych (pobudzenie fizjologiczne: erekcja u mężczyzn; lubrykacja u kobiet), Orgazm, i co najważniejsze, Satysfakcję.10

W rzeczywistości są zarówno kobiety, jak i mężczyźni, którzy mogą przejść przez fizjologiczne zmiany związane z cyklem reakcji seksualnej, nie doświadczając przy tym wiele przyjemności. Z tego powodu tak ważne jest, aby pytać pacjentów o ich subiektywne doświadczenia podczas i po aktywności seksualnej, jak również o ich obiektywne, fizjologiczne lub genitalne reakcje.

Nowe kryteria diagnostyczne dysfunkcji seksualnych kobiet

Wraz ze zmieniającym się pojęciem „normalnej reakcji seksualnej” pojawiły się zalecenia dotyczące zmian w diagnostyce dysfunkcji seksualnych kobiet. Niedawno Rada Zdrowia Funkcji Seksualnych Amerykańskiej Fundacji Chorób Urologicznych (AFUD) zwołała konferencję konsensusu w celu dokonania przeglądu i uaktualnienia aktualnej klasyfikacji zaburzeń seksualnych u kobiet.11 Na tym spotkaniu zebrano interdyscyplinarną i międzynarodową grupę terapeutów seksualnych, badaczy i lekarzy znających się na seksualności kobiet w celu dokonania przeglądu i dopracowania każdej diagnozy. Proponowane zmiany zostały uzgodnione metodą Rand polegającą na ustaleniu konsensusu.

Aczkolwiek niedoskonałe, cztery główne kategorie zaburzeń – zaburzenia pożądania, zaburzenia podniecenia, zaburzenia orgazmu i zaburzenia bólu seksualnego – zostały zachowane, aby zachować ciągłość z wcześniejszą praktyką kliniczną i badawczą. Jednakże grupa zmieniła definicję każdej diagnozy, aby uwzględnić ocenę subiektywnego doświadczenia, a mianowicie, czy kobieta doświadczała osobistego niepokoju w związku z problemem (patrz „Klasyfikacje panelu konsensusu AFUD dotyczące dysfunkcji seksualnych kobiet”, poniżej, aby zapoznać się z definicjami).

Klasyfikacje panelu konsensusu AFUD dotyczące dysfunkcji seksualnych kobiet

Ten system klasyfikacji został stworzony przez panel konsensusu zwołany przez Amerykańską Fundację Chorób Urologicznych (AFUD) w 1998 roku. Jest on oparty na trójfazowym udoskonaleniu Kaplansa (pożądanie, podniecenie, orgazm) oryginalnego czterofazowego modelu Mastersa i Johnsona (podniecenie, plateau, orgazm i rozwiązanie) kobiecej odpowiedzi seksualnej.

I. Zaburzenia pożądania seksualnego.Składają się one z dwóch zaburzeń:
Hypoaktywne zaburzenie pożądania seksualnego (HSDD). Zaburzenie to definiuje się jako uporczywy lub powtarzający się brak (lub nieobecność) fantazji seksualnych i/lub pożądania lub otwartości na aktywność seksualną, co powoduje osobisty niepokój. Nacisk kładzie się na uporczywy (a nie przerywany) brak zwykłych markerów pożądania, takich jak myśli lub fantazje seksualne i/lub otwartość na inicjację ze strony partnera. Niektóre z kobiet w tej kategorii mają zaburzenie awersji seksualnej (SAD), definiowane jako uporczywa lub nawracająca fobiczna awersja i unikanie kontaktu seksualnego z partnerem seksualnym, co powoduje osobisty niepokój.

II. Zaburzenia podniecenia seksualnego u kobiet (Female sexual arousal disorder – FSAD). Chociaż jest to najtrudniejsze do precyzyjnego zdefiniowania zaburzenie (patrz tekst), FSAD opisuje się jako: uporczywa lub nawracająca niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania wystarczającego podniecenia seksualnego, powodująca osobisty niepokój.Może być wyrażona jako brak subiektywnego podniecenia, lub brak lubrykacji/obrzmienia narządów płciowych, lub innej reakcji somatycznej.

III. Kobiece zaburzenia orgazmu.Zaburzenie to definiuje się jako uporczywe lub powtarzające się trudności, opóźnienie lub brak osiągnięcia orgazmu po wystarczającej stymulacji seksualnej i pobudzeniu, co powoduje osobisty niepokój.

IV. Zaburzenia bólowe na tle seksualnym.Obecnie rozpoznaje się trzy z nich.

Wszystkie cztery powyższe klasyfikacje (I-IV) podlegają podtypowaniu jako (A) trwające całe życie versus nabyte; (B) uogólnione versus sytuacyjne; oraz (C) pochodzenia etiologicznego (organiczne, psychogenne, mieszane, nieznane).

Zaburzenia chorób seksualnych. Pierwsze z dwóch zaburzeń pożądania seksualnego w tej kategorii, hipoaktywne zaburzenie pożądania seksualnego (HSDD), zostało opisane w tabeli klasyfikacyjnej i nie wymaga tutaj dalszego komentarza. Definiując drugie zaburzenie awersji seksualnej (SAD) panel położył nacisk na jego fobiczny charakter. Chociaż dyskutowano, czy SAD nie lepiej byłoby zaklasyfikować jako fobię i usunąć z listy dysfunkcji seksualnych kobiet, grupa zdecydowała się utrzymać tę klasyfikację na razie.12

Zaburzenia podniecenia seksualnego kobiet (FSAD). Druga z głównych kategorii dysfunkcji okazała się najtrudniejsza do zdefiniowania. FSAD nadal wymyka się precyzyjnej definicji, która byłaby użyteczna zarówno dla badaczy, jak i klinicystów. W przeszłości FSAD rzadko rozpoznawano niezależnie od zaburzeń pożądania i/lub orgazmu.

Zważywszy na nowe zainteresowanie preparatami farmakologicznymi zwiększającymi erekcję u mężczyzn, określenie ich potencjalnej skuteczności u kobiet staje się coraz ważniejsze. O ile u mężczyzn erekcja jest jednoznacznym wskaźnikiem pobudzenia, o tyle u kobiet trudno zidentyfikować brak pobudzenia, biorąc pod uwagę, że lubrykacja nie jest wiarygodnym wskaźnikiem subiektywnego pobudzenia seksualnego. Na przykład niektóre kobiety stają się lubrykowane nawet podczas napaści seksualnej, podczas gdy inne zgłaszają podniecenie psychiczne przy braku lubrykacji (jak w przypadku niedoboru estrogenów). Grupa konsensusu przyznała, że istnieje również autentyczna wątpliwość, czy pożądanie i podniecenie mogą lub powinny być klasyfikowane oddzielnie.

Najważniejszym aspektem definicji FSAD (klasyfikacja II) jest brak subiektywnego podniecenia, ponieważ większość kobiet nie jest świadoma, czy doświadcza lubrykacji lub obrzęku narządów płciowych. Istnieje również słaba korelacja między podnieceniem subiektywnym a podnieceniem fizjologicznym. Przy braku subiektywnego podniecenia większość kobiet nie zwraca uwagi na to, czy smarują się czy nie. W rzeczywistości dane pilotażowe dotyczące nowej skali funkcji seksualnych kobiet, The Female Sexual Function Inventory, sugerują, że istnieje wiele kobiet, które, choć być może odpowiadają staremu rozpoznaniu FSAD, zgłaszają niewielki osobisty niepokój i dlatego nie zostałyby zdiagnozowane zgodnie z nową definicją.13

Zaburzenia orgazmu u kobiet (III). Podczas definiowania tej trzeciej dysfunkcji panel położył nacisk na zapewnienie, aby definicja obejmowała „wystarczającą stymulację seksualną” i pobudzenie. Kobieta byłaby niewystarczająco stymulowana, na przykład, jeśli jej partner ma problemy z erekcją lub wytryskiem i dlatego nie może osiągnąć orgazmu. Ponadto, aby anorgazmia mogła być rozpoznana, musi ona powodować osobisty niepokój samej kobiety, niezależnie od tego, czy jej partner jest nią zaniepokojony, czy nie.

Bolesne zaburzenia seksualne. Klasyfikacja zaburzeń bólu seksualnego (IV) została rozszerzona o trzecią kategorię bólu seksualnego poza stosunkiem płciowym, ponieważ znaczna liczba kobiet doświadcza bólu podczas stymulacji pozapłodowej, ale nie spełnia kryteriów rozpoznania ani waginizmu, ani dyspareunii.

Wreszcie, jak zaznaczono na pasku bocznym, każda z czterech klasyfikacji jest podtypowana na trzy sposoby. Panel rozszerzył podtyp „etiologia” o kategorię „nieznana”. W ten sposób grupa uznała fakt, że klinicyści często nie wiedzą, co spowodowało problem seksualny. Aby stymulować badania, uznano, że ważne jest przyznanie, że etiologia dolegliwości jest nieznana w każdym przypadku, a nie zgadywanie lub oznaczanie zaburzenia jako „mieszane” (co sugerowałoby zarówno psychologiczne, jak i fizyczne uwarunkowania).

Pytania bez odpowiedzi dotyczące reakcji seksualnych kobiet

Wiele aspektów reakcji seksualnych nadal nie jest w pełni poznanych. Na przykład ostatnio spotkaliśmy się z kilkoma kobietami, które skarżyły się na uporczywe podniecenie seksualne bez uczucia świadomego pożądania.14 Nazwaliśmy ten stan zespołem uporczywego podniecenia seksualnego i opisaliśmy go jako składający się z pięciu odrębnych cech:

• Reakcje fizjologiczne charakterystyczne dla podniecenia seksualnego (rozszerzenie naczyń krwionośnych narządów płciowych i piersi oraz wrażliwość) utrzymują się przez dłuższy czas (godziny do dni) i nie ustępują całkowicie samoistnie.

• Objawy pobudzenia fizjologicznego nie ustępują po zwykłym przeżyciu orgazmu i mogą wymagać wielokrotnych orgazmów w ciągu godzin lub dni, aby ustąpiły.

• Te fizjologiczne oznaki pobudzenia są zwykle doświadczane jako niezwiązane z żadnym subiektywnym poczuciem podniecenia seksualnego lub pożądania.

• Bodźcami dla uporczywego pobudzenia seksualnego mogą być nie tylko czynności seksualne, ale także pozornie nieseksualne bodźce lub brak widocznych bodźców.

• Fizjologiczne objawy uporczywego podniecenia są doświadczane jako nieproszone, natrętne i niechciane. Kiedy uczucia podniecenia narządów płciowych utrzymują się przez dni, tygodnie, a nawet miesiące, są one doświadczane jako osobiście niepokojące i niepokojące.

Do chwili obecnej nie są znane psychologiczne i patofizjologiczne przyczyny tego zespołu, chociaż nie wydaje się on być związany z żadnymi łatwo rozpoznawalnymi hormonalnymi, naczyniowymi lub neurologicznymi anomaliami (na przykład wysokim poziomem testosteronu lub zmianami neurologicznymi).

Nie wiemy, dlaczego niektóre kobiety tak łatwo osiągają orgazm, podczas gdy inne wymagają wielu minut skoncentrowanej stymulacji. Podobnie, nie mamy twardych danych na temat częstości występowania kobiecej ejakulacji, czyli wydzielania płynu, a nie moczu, towarzyszącego orgazmowi.

Wiele pozostaje do zrozumienia również na temat kobiecych seksualnych zaburzeń bólowych. Na przykład, vulvar vestibulitisa, podtyp vulvodynii, która jest niezwykle bolesna i dość powszechna wśród kobiet, pozostaje słabo poznana pod względem etiologii i leczenia.

Wnioski

Badacze zwracają większą uwagę na kobiecą seksualność z dwóch powodów: Obecnie uznaje się, że wiele kobiet doświadcza braku zainteresowania seksualnego lub ma inne dolegliwości, a po drugie, kilka zainteresowanych stron chce znaleźć interwencje farmakologiczne, które zwiększą przyjemność seksualną kobiet.

Jednak więcej pracy pozostaje do wykonania. Na szczęście zaproponowana przez Bassona koncepcja cyklu reakcji seksualnych jest nowym, pozytywnym krokiem w tym kierunku, ponieważ podkreśla istotną rolę, jaką odgrywają względy nieseksualne, takie jak pragnienie większej intymności i harmonii interpersonalnej, w motywowaniu i utrzymywaniu dużej części zachowań seksualnych kobiet.

1.Freud S. The Problem of Anxiety. New York: The Psychoanalytical Quarterly Press and WW Norton & Co, Inc. 1936. (Praca oryginalna opublikowana w 1926 roku).

2.Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Response. Boston, Mass: Little, Brown; 1966.

3.Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych (DSM-III). 3rd ed. Waszyngton, DC: Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne; 1980.

4.Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych (DSM-III-R). 3rd rev. Washington, DC: Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne; 1987.

5.Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Inadequacy. Boston, Mass: Little, Brown; 1970.

6.Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy. Nowy Jork, NY: Brunner/Mazel Publications; 1979.

7.Basson R. Alternatywny cykl reakcji seksualnych u kobiet i jego zastosowanie w ocenie i zarządzaniu niskim pożądaniem seksualnym. Presented at: The Female Sexual Dysfunction Conference; 16 października 1999; Boston, Mass.

8.Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital Ther. 2000;26:51-65.

9.Leiblum SR. Definicja i klasyfikacja kobiecych zaburzeń seksualnych. Int J Impot Res. 1998;10:S102-S106.

10.Lief H. Ocena zahamowanego pożądania seksualnego: aspekty relacji. In: Kaplan HS, ed. Comprehensive Evaluation of Disorders of Sexual Desire. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1985:59-76.

11.Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: definitions and classifications. J Urol. 2000;163:888-893.

12.Leiblum SR. Critical overview of the new consensus-based definitions and classification of female sexual dysfunction. J Sex Marital Ther. In press.

13.Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum SR, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): A multidimensional self-reports instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther. 2000;26:191-208.

14.Leiblum SR, Nathan S. Persistent sexual arousal syndrome: an unexplored aspect of female sexual response. J Sex Marital Ther. Praca złożona do publikacji.

Dr Leiblum jest profesorem psychiatrii oraz położnictwa i ginekologii, a także dyrektorem Centrum Zdrowia Seksualnego i Małżeńskiego w UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway, N.J.

W celu uzyskania praktycznych porad z perspektywy urologa dotyczących leczenia lub kierowania pacjenta z dysfunkcją seksualną, patrz „Female sexual dysfunction: what is known and what can be done.” Contemporary OB/GYN. February 2000;45:25-46 lub dostęp do niego na naszej stronie internetowej: www.contemporaryobgyn.net . Patrz również „Kobiece dysfunkcje seksualne: New frontiers in diagnosis and therapy,” w naszej siostrzanej publikacji, Contemporary Urology. June 2000;12:55-60.

AKREDYTACJA

To działanie zostało zaplanowane i wdrożone zgodnie z Zasadami i Standardami Rady Akredytacyjnej ds. Ustawicznego Kształcenia Medycznego dzięki wspólnemu sponsoringowi Jefferson Medical College i Medical Economics, Inc.

Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University, jako członek Consortium for Academic Continuing Medical Education, jest akredytowany przez Accreditation Council for Continuing Medical Education do sponsorowania ustawicznego kształcenia medycznego dla lekarzy. Od wszystkich wykładowców/autorów uczestniczących w działaniach związanych z ustawicznym kształceniem medycznym sponsorowanych przez Jefferson Medical College oczekuje się ujawnienia słuchaczom wszelkich rzeczywistych lub pozornych konfliktów interesów związanych z treścią ich artykułu(ów). Pełne ujawnienie tych powiązań, jeśli takie istnieją, powinno znaleźć się na stronie otwierającej artykuł i poniżej.

CONTINUING MEDICAL EDUCATION CREDIT

To działanie CME jest przeznaczone dla praktykujących położników/ginekologów i innych pracowników służby zdrowia jako przegląd najnowszych informacji w tej dziedzinie. Jego celem jest zwiększenie umiejętności uczestników w zakresie zapobiegania, diagnozowania i leczenia ważnych problemów położniczych/ginekologicznych.

Jefferson Medical College przyznaje tym zajęciom z zakresu ustawicznego kształcenia medycznego maksymalnie jedną godzinę kredytu kategorii 1 w ramach nagrody Physician’s Recognition Award (PRA) przyznawanej przez American Medical Association. Każdy lekarz powinien ubiegać się tylko o te godziny zaliczenia, które rzeczywiście spędził na zajęciach edukacyjnych.

Zaliczenie to jest dostępne w okresie od 15 listopada 2000 r. do 15 listopada 2001 r. Formularze otrzymane po 15 listopada 2001 r. nie będą rozpatrywane.

Pomimo, że formularze będą rozpatrywane po ich otrzymaniu, certyfikaty na punkty CME będą wydawane co 4 miesiące, w marcu, lipcu i listopadzie. Tymczasowe wnioski o wydanie certyfikatów można składać kontaktując się z Jefferson Office of Continuing Medical Education pod numerem 215-955-6992.

Jak ubiegać się o punkty CME

1. Każdy artykuł CME jest poprzedzony celami edukacyjnymi, które uczestnicy mogą wykorzystać, aby określić, czy artykuł odnosi się do ich indywidualnych potrzeb edukacyjnych.

2. Należy uważnie przeczytać artykuł, zwracając szczególną uwagę na tabele i inne materiały ilustracyjne.

3. Należy wypełnić poniższy formularz rejestracji i oceny CME. Wpisz lub wydrukuj swoje imię i nazwisko oraz adres w przeznaczonym do tego miejscu, a także przedstaw ocenę zajęć zgodnie z wymaganiami. Aby formularz mógł zostać przetworzony, wszystkie informacje muszą być kompletne i czytelne.

4. Wyślij wypełniony formularz wraz z opłatą w wysokości 20 USD, jeśli jest wymagana (patrz Płatność, poniżej) do:

Office of Continuing Medical Education/JMC
Jefferson Alumni Hall
1020 Locust Street, Suite M32
Philadelphia, PA 19107-6799

5. Prosimy o przesłanie Formularza Rejestracyjnego i Oceniającego do dnia 15 listopada 2001 r. lub wcześniej. Po tej dacie ten artykuł nie będzie już przeznaczony do zaliczenia, a formularze nie będą przetwarzane.

FACULTY DISCLOSURES

Jefferson Medical College, zgodnie z wymaganiami akredytacyjnymi, prosi autorów artykułów CME o ujawnienie wszelkich powiązań lub interesów finansowych, jakie mogą mieć w jakiejkolwiek organizacji, która może być zainteresowana jakąkolwiek częścią ich artykułu. Poniższe informacje otrzymano od autorki artykułu „Redefining female sexual response.”

Sandra Risa Leiblum, PhD, nie posiada żadnych informacji do ujawnienia.