Podsumowanie wypisu ze szpitala odgrywa kluczową rolę w zapewnieniu bezpieczeństwa pacjentom po opuszczeniu szpitala. Jak zauważono w raporcie Advances in Patient Safety, „podsumowanie wypisu ze szpitala służy jako podstawowy dokument przekazujący plan opieki nad pacjentem zespołowi opieki poszpitalnej. Często podsumowanie wypisu jest jedyną formą komunikacji, która towarzyszy pacjentowi do następnego miejsca opieki. Uważa się, że wysokiej jakości podsumowanie wypisu jest niezbędne do promowania bezpieczeństwa pacjenta podczas przechodzenia między różnymi ośrodkami opieki, szczególnie w początkowym okresie po hospitalizacji.”
Pomimo, że rozwój rozwiązań elektronicznych przyczynił się do poprawy komunikacji w zakresie informacji o pacjencie podczas przechodzenia z jednego ośrodka opieki zdrowotnej do drugiego, korzystanie z tych zasobów nie neguje znaczenia i odpowiedzialności szpitala za wypełnienie podsumowania wypisu. Jak zauważa raport Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, „… niekompletne podsumowania wypisów pozostają powszechnym problemem, który może przyczyniać się do złych wyników leczenia po hospitalizacji.”
Co zatem powinien uwzględnić szpital w swoim podsumowaniu wypisu ze szpitala?
6 elementów podsumowania wypisu ze szpitala
Jak wskazuje raport For the Record, Joint Commission nakazuje, aby wszystkie podsumowania wypisu ze szpitala zawierały sześć elementów o wysokim poziomie, które są również wymienione jako wymagania w Safe Practices for Better Healthcare National Quality Forum.
Raport Advances in Patient Safety, o którym była mowa wcześniej, wymienia te elementy i zawiera definicję konsensusu wypracowaną przez dwóch lekarzy i jednego pielęgniarza geriatrę dla każdego z nich. Są one podsumowane w następujący sposób:
Powód hospitalizacji:
- opis pierwotnego stanu pacjenta; i/lub
- opis wstępnej prezentacji pacjenta do przyjęcia do szpitala, w tym opis wstępnej oceny diagnostycznej.
Ważne ustalenia:
Pierwotne rozpoznania.
Procedury i zastosowane leczenie:
- opis zdarzeń, które miały miejsce u pacjenta podczas pobytu w szpitalu; i/lub
- opis konsultacji chirurgicznych, medycznych, innych specjalności lub sojuszniczych konsultacji zdrowotnych, których pacjent doświadczył jako hospitalizowany (lub adnotacja „brak konsultacji”); i/lub
- opis procedur chirurgicznych, inwazyjnych, nieinwazyjnych, diagnostycznych lub technicznych, których pacjent doświadczył jako hospitalizowany (lub adnotacja „brak procedur”).
Stan pacjenta przy wypisie:
Dokumentacja, która daje pojęcie o tym, jak pacjent radzi sobie przy wypisie lub o stanie zdrowia pacjenta przy wypisie.
Instrukcje dla pacjenta i jego rodziny (w stosownych przypadkach):
- leki przy wypisie; i/lub
- zlecenia dotyczące aktywności; i/lub
- zlecenia dotyczące terapii; i/lub
- instrukcje dietetyczne; i/lub
- plany dotyczące dalszej obserwacji medycznej.
Podpis lekarza prowadzącego:
Podpis (elektroniczny lub fizyczny) lekarza prowadzącego na podsumowaniu wypisu.
Aby uzyskać obszerne informacje dotyczące tych sześciu obowiązkowych elementów podsumowania wypisu, kliknij tutaj.
Dodatkowe zalecenia dotyczące podsumowania wypisu ze szpitala
Pomimo że powyższe sześć elementów może służyć jako solidna podstawa tego, co szpital powinien uwzględnić w swoim podsumowaniu wypisu ze szpitala, należy rozważyć, czy nie warto byłoby uwzględnić innych elementów, które mogą pomóc w poprawie bezpieczeństwa pacjentów.
Jeden z zestawów standardów, który warto rozważyć, powstał w wyniku Transitions of Care Consensus Conference (TOCCC), spotkania zwołanego przez American College of Physicians, Society of General Internal Medicine i Society of Hospital Medicine (SHM), z udziałem przedstawicieli środowiska medycyny ratunkowej.
Jak wynika z artykułu w Journal of General Internal Medicine, TOCCC zaproponowało minimalny zestaw elementów danych, które powinny być zawarte w podsumowaniu wypisu (pokrywający się z elementami opisanymi powyżej). TOCCC zalecił również dodatkowe elementy dla „idealnego rekordu przejścia”
Zidentyfikowano je w następujący sposób:
- plan nagłych wypadków, numer kontaktowy i osoba kontaktowa;
- plan leczenia i diagnostyki;
- prognoza i cele opieki;
- advance directives, pełnomocnictwo, zgoda;
- planowane interwencje, trwały sprzęt medyczny, opieka nad ranami itp.
- ocena statusu opiekuna; oraz
- pacjenci i/lub ich rodziny/opiekunowie otrzymują, rozumieją i są zachęcani do udziału w tworzeniu ich dokumentacji przejściowej, z uwzględnieniem alfabetyzacji zdrowotnej pacjenta i jego statusu ubezpieczeniowego oraz wrażliwości kulturowej.
Dostęp do podsumowań po wypisie
Należy wspomnieć, że podczas gdy wyczerpujące, dokładne podsumowania wypisu są niezbędne do dalszej opieki, ich dostępność dla świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej jest równie istotna.
W badaniu opublikowanym w The Journal of the American Board of Family Medicine, ankietowani świadczeniodawcy wskazali, że tylko „…mieli podsumowanie dostępne od 0% do 40% czasu, 41.4% odnotowało dostępność od 41% do 80% czasu, a 31,1% >80% czasu.”
W badaniu stwierdzono, że istnieją znaczne możliwości poprawy terminowości i dostępności PDS poprzez połączenie przeprojektowania procesów i wykorzystania elektronicznej dokumentacji medycznej.
Aby przeczytać całe badanie, kliknij tutaj.
Zasoby dotyczące podsumowania wypisu
Chcesz stworzyć lub zaktualizować podsumowanie wypisu ze szpitala? Nie ma potrzeby wymyślać koła na nowo. Możesz naśladować podsumowania wypisów ze szpitala używane przez inne organizacje. Oto kilka zasobów, które mogą okazać się pomocne:
- Szablon wypisu z Centrum Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Tennessee (kliknij tutaj)
- Przykładowy wypis z Creighton School of Medicine (kliknij tutaj)
- Konspekt wypisu z HSHS Sacred Heart Hospital (kliknij tutaj)
- Konspekt wypisu z J. W. Ruby Memorial Hospital (kliknij tutaj)
- Konspekt wypisu z J.W. Ruby Memorial Hospital (kliknij tutaj)
- Formularz podsumowujący wypis ze szpitala od Tufts Health Plan (kliknij tutaj)
.