Ten post został zaktualizowany w kwietniu 2020 r. w celu zapewnienia dokładności i aktualności.
Jako pierwszoplanowi opiekunowie, pielęgniarki oddziałów intensywnej terapii mogą pomóc swoim wentylowanym pacjentom uniknąć VAP. Aby to zrobić, należy wiedzieć, jak dochodzi do rozwoju VAP, jakie strategie prewencyjne są zalecane i dlaczego przestrzeganie wytycznych jest tak ważne.
Co to jest zapalenie płuc związane z wentylacją (VAP)?
Wentylacja mechaniczna jest podstawowym elementem terapii wspomagającej u pacjentów w stanie krytycznym, którzy nie są w stanie oddychać samodzielnie. Jednak mimo że respirator często ratuje życie, może być przyczyną powikłań, w tym zakażeń szpitalnych znanych jako zapalenie płuc związane z respiratorem (VAP) – definiowane jako zakażenie dróg oddechowych, które rozwija się ponad 48 godzin po zaintubowaniu pacjenta (co oznacza, że nie było obecne lub nie rozwijało się w momencie intubacji).
VAP jest jednym z najczęściej występujących zakażeń na OIT, drugim po zakażeniach dróg moczowych związanych z cewnikiem (CAUTI). Jest to najbardziej śmiertelne z zakażeń nabytych w szpitalu, z wyższą śmiertelnością niż zakażenia linii centralnych lub sepsa. Śmiertelność pacjentów wentylowanych, u których rozwija się VAP, wynosi 45%, w porównaniu z 28% w przypadku pacjentów wentylowanych, u których nie rozwija się VAP.
Niezwykle VAP zwiększa koszty hospitalizacji o około 40 000 USD – co sprawia, że powikłanie to jest przedmiotem zainteresowania Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), chociaż agencja rządowa nie odmówiła jeszcze refundacji kosztów VAP, ponieważ nie jest do końca jasne, czy zawsze można mu zapobiec.
Faktory ryzyka zapalenia płuc związanego z wentylatorem (VAP)
VAP występuje, gdy dochodzi do inwazji bakteryjnej układu płucnego u pacjenta otrzymującego wentylację mechaniczną. Podstawowym czynnikiem ryzyka jest sama rurka intubacyjna – może ona stanowić bezpośrednie przejście dla patogenów przenoszonych drogą powietrzną do płuc lub działać jako rezerwuar patogenów, zapewniając miejsce do tworzenia się biofilmu lub gromadzenia się wydzieliny. Rurka dotchawicza znosi również wiele mechanizmów ochronnych organizmu – na przykład uniemożliwia pacjentowi kaszel, który jest naturalną metodą oczyszczania z wydzieliny, która w przeciwnym razie mogłaby zostać zaaspirowana.
Pacjenci w podeszłym wieku lub z obniżoną odpornością są w grupie zwiększonego ryzyka VAP, podobnie jak osoby z istniejącą chorobą płuc (POChP, astma, rozedma). Inne czynniki ryzyka obejmują przedłużony czas trwania wentylacji, karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, utrzymywanie pacjentów w pozycji leżącej oraz nieprzestrzeganie przez personel mycia rąk i innych protokołów kontroli zakażeń.
Strategie zapobiegania zapaleniu płuc związanemu z wentylacją (VAP) dla pielęgniarek
Podstawowe strategie zapobiegania VAP koncentrują się na przerwaniu trzech najczęstszych mechanizmów, poprzez które rozwija się VAP: aspiracji wydzielin, kolonizacji dróg oddechowych i używania zanieczyszczonego sprzętu. (Podstawowe strategie są definiowane przez CDC jako te, które są poparte dużą liczbą dowodów naukowych i wykazano ich wykonalność.)
CCDC zaleca stosowanie nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem (dostarczanej w sposób ciągły przez maskę twarzową lub nosową) zamiast intubacji, gdy tylko jest to możliwe, oraz minimalizowanie czasu trwania wentylacji. Potrzebny jest proaktywny nadzór nad wentylowanymi pacjentami, szczególnie przez personel pielęgniarski i terapeutów oddechowych.
Trzy główne zalecenia dotyczące zapobiegania VAP
Trzy z głównych zaleceń dotyczących zapobiegania VAP są samodzielnymi interwencjami pielęgniarskimi, które można stosować codziennie na OIT.
Praktykuj właściwą higienę rąk
Zawsze myj ręce wodą z mydłem lub środkiem na bazie alkoholu przed dotknięciem pacjenta lub respiratora.
Utrzymuj higienę jamy ustnej pacjenta
Może to pomóc w zapobieganiu kolonizacji bakteryjnej rurki intubacyjnej. Zaleca się regularną pielęgnację przy użyciu roztworu antyseptycznego, chociaż konkretne praktyki nie zostały określone.
Utrzymuj pacjenta w pozycji półleżącej
Bez przeciwwskazań, utrzymuj pacjenta w pozycji półleżącej, z wezgłowiem łóżka uniesionym pod kątem 30 do 45 stopni, aby zapobiec aspiracji. Analiza czynników ryzyka związanych z VAP wykazała nawet 67-procentową redukcję częstości występowania VAP u chorych utrzymywanych w ten sposób przez pierwsze 24 godziny od intubacji. W innym randomizowanym badaniu z udziałem 86 wentylowanych pacjentów stwierdzono, że u osób utrzymywanych w pozycji półleżącej częstość występowania VAP wynosiła tylko 5 procent, w porównaniu z 23 procentami w przypadku pacjentów leżących. Wiele innych badań obserwacyjnych i randomizowanych potwierdziło wpływ pozycji pacjenta, wskazując jednocześnie, że preferowana pozycja półleżąca jest rzadko utrzymywana.
Strategie zapobiegania VAP
Istnieją inne strategie zapobiegania VAP, które są głównie zadaniem personelu terapii oddechowej, ale o których powinny wiedzieć pielęgniarki, jako członkowie wielodyscyplinarnego zespołu opieki:
- Używaj rurki CASS – kluczowym problemem jest gromadzenie się wydzielin powyżej mankietu rurki intubacyjnej – a ponieważ rurka uniemożliwia zamknięcie głośni, wydzieliny te mogą być aspirowane lub przedostawać się do płuc. Odsysanie ich jest trudne, ponieważ nie można do nich dotrzeć za pomocą typowych metod odsysania wydzieliny z jamy ustnej, dlatego CDC zaleca stosowanie urządzenia znanego jako rurka CASS, która zapewnia stałe odsysanie wydzieliny z jamy ustnej. Badania wskazują, że urządzenie to znacznie obniża prawdopodobieństwo wystąpienia VAP.
- Używaj intubacji dotchawiczej, jeśli to możliwe – wytyczne CDC zalecają również stosowanie intubacji dotchawiczej zamiast nosowo-tchawiczej, o ile nie ma przeciwwskazań. Rurki nosowe mogą powodować infekcje zatok, co może prowadzić do przedostawania się patogenów do dolnych dróg oddechowych.
- Unikaj PPI, jeśli to możliwe – Niektóre badania sugerują, że inhibitory pompy protonowej (Prevacid, Prilosec), które są powszechnie przepisywane w celu zapobiegania wrzodom trawiennym i zapaleniu żołądka u pacjentów na OIT, mogą zwiększać ryzyko VAP, poprzez zmianę kwasowości dróg oddechowych i uczynienie ich bardziej podatnymi na kolonizację bakteryjną. Wspólne zalecenia wydane przez SHEA i IDSA sugerują unikanie IPP, kiedy tylko jest to możliwe, ale wskazują, że preferencyjne stosowanie sukralfatu (nazwa handlowa Carafate) zamiast IPP jest uważane przez CDC za nierozwiązany problem.
- Zmniejszanie sedacji w regularnych odstępach czasu – Wspólne wytyczne SHEA/IDSA zalecają również protokół zmniejszania sedacji w regularnych odstępach czasu, w celu oceny neurologicznej gotowości do odłączenia pacjenta od wentylacji. (Dla pielęgniarek oddziałów intensywnej terapii będzie to wymagało zwiększonego monitorowania i czujności, ponieważ u lekko uspokojonych pacjentów może występować zwiększone ryzyko bólu, niepokoju lub prób samowyekstubacji). Randomizowane badanie 128 wentylowanych pacjentów wykazało, że codzienne przerywanie sedacji spowodowało znaczące skrócenie czasu wentylacji – zmniejszając czas jej trwania z 7,3 do 4,9 dni.
Zasoby dotyczące zapobiegania VAP
Najnowsze zalecenia CDC można znaleźć w Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia.
Jeśli jesteś zainteresowany planowaniem, wdrażaniem i oceną środków zapobiegania i kontroli zakażeń, rozważ uczynienie z tej dziedziny swojej specjalności zawodowej.
Wiedza na temat VAP i innych zagrażających życiu zakażeń jest teraz dla pielęgniarek ważniejsza niż kiedykolwiek wcześniej. Jako pierwszy krok, można rozwijać nowe umiejętności i wzmocnić się z wiedzy poprzez online RN do MSN stopnia ze specjalizacją w kontroli zakażeń z American Sentinel University, innowacyjny, akredytowany dostawca online stopni pielęgniarskich.
.