Nawet w najlepiej funkcjonujących, najlepiej utrzymanych placówkach szpitalnych mogą zdarzyć się błędy medyczne. Najgorsze scenariusze to takie, w których pacjent doznaje poważnych obrażeń (trwałych lub czasowych) lub nawet ginie. Zdarzenia te nazywane są zdarzeniami „wartymi odnotowania”, ponieważ sygnalizują potrzebę natychmiastowego zbadania lub reakcji.
Zgodnie z raportem Wspólnej Komisji ds. Akredytacji Organizacji Opieki Zdrowotnej (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations), podczas gdy liczba zdarzeń wartych odnotowania w ostatniej dekadzie spadła, nadal stanowią one bardzo aktualne ryzyko dla szpitali. I chociaż zdarzenia warte odnotowania mogą zdarzyć się w każdym miejscu w systemie opieki zdrowotnej, statystyki pokazują, że 68% z nich występuje w szpitalach ogólnych.
Najczęstsze zdarzenia warte odnotowania
Według Wspólnej Komisji, najczęściej występujące zdarzenia warte odnotowania obejmują niezamierzone zatrzymanie ciała obcego, upadki i wykonywanie procedur na niewłaściwym pacjencie. Lista 10 najczęstszych zdarzeń alarmowych obejmuje:
- Zdarzenia związane z niezamierzonym zatrzymaniem ciała obcego
- Zdarzenia związane z upadkiem
- Zdarzenia związane z samobójstwem
- Zdarzenia związane z niewłaściwym pacjentem, niewłaściwym miejscem, niewłaściwą procedurą
- Zdarzenia związane z opóźnieniem w leczeniu
- Zdarzenia kryminalne (napaść, gwałt, zabójstwo)
- Zdarzenia związane z powikłaniami operacyjnymi/postoperacyjnymi
- Zdarzenia okołoporodowe
- Zdarzenia związane z błędami w leczeniu
- Zdarzenia związane z pożarami
W 2019 roku Wspólna Komisja dokonała przeglądu łącznie 844 zdarzeń sentinel. Większość – 698 lub 83% – została dobrowolnie samozgłoszona przez akredytowaną lub certyfikowaną organizację. Eksperci zgadzają się, że prawie wszystkie rodzaje zdarzeń sentinel są zgłaszane w niewystarczającym stopniu z powodu wielu okoliczności, w tym braku czasu, strachu przed karą i zamieszania co do powagi zdarzeń wymagających zgłoszenia. Jednakże, szpitale mają obowiązek nie tylko badać, ale również zgłaszać zdarzenia alarmowe dla dobra swoich standardowych procedur operacyjnych i zdrowia przyszłych pacjentów.
Co robić w przypadku wystąpienia zdarzenia alarmowego
Jeśli znajdziesz się w obliczu zdarzenia alarmowego w swoim szpitalu, The Joint Commission oferuje 5-stopniowy proces postępowania.
- Zabezpiecz sytuację, przede wszystkim. Zadbaj o bezpieczeństwo i dobre samopoczucie wszystkich bezpośrednio zaangażowanych osób, w tym pacjentów i personelu.
- Zachowaj wszystko, co może być pomocne w procesie analizy, w tym sprzęt, leki i inne. Można zdecydować się na wykonanie zdjęć miejsca zdarzenia sentinel, aby pomóc w dalszej analizie.
- Ujawnienie istotnych dla sytuacji informacji pacjentowi lub wyznaczonemu przez niego opiekunowi tak szybko, jak to możliwe.
- Zapewnienie wsparcia pacjentom, członkom rodziny i personelowi. Zdarzenia Sentinel mają wiele ofiar, więc wszechstronny system wsparcia jest niezbędny.
- Postępuj zgodnie z wymaganiami The Joint Commission dotyczącymi raportowania i analizy przyczyn źródłowych, wyszczególnionymi w podręczniku akredytacyjnym organizacji.
Mimo że chęć zbagatelizowania lub przemilczenia zdarzenia może wydawać się naturalna, na dłuższą metę bezpośrednie i uczciwe zajęcie się sytuacją przynosi korzyści większej liczbie osób. Dobrowolne zgłoszenie może nie tylko poprawić funkcjonowanie Twojego szpitala, ale również ujawnić potencjalne podobne sytuacje Twoim rówieśnikom. Możesz zniwelować szkody wyrządzone przez zdarzenie sentinel i wyciągnąć z tej sytuacji coś dobrego, wprowadzając ulepszenia i zwiększając świadomość podobnych zagrożeń w całej branży.
Poprawa komunikacji i technologii zgłaszania i reagowania
Według Instytutu Medycyny (IOM), błędy w stosowaniu leków szkodzą rocznie 1,5 miliona ludzi w USA i zabijają tysiące, a ich roczny koszt wynosi co najmniej 3,5 miliarda dolarów. Średnio, według The Joint Commission, hospitalizowany pacjent jest narażony na co najmniej jeden błąd w stosowaniu leków dziennie (chociaż wskaźniki błędów różnią się znacznie w zależności od szpitala). Na szczęście, większość z nich nie powoduje poważnych szkód, ale te, które powodują, mogą być kosztowne: każde możliwe do uniknięcia niepożądane zdarzenie związane z lekami (ADE) kosztuje szpital około 8 750 dolarów.
Jednakże, The Joint Commission stwierdza również, że co najmniej jednej czwartej urazów związanych z lekami można zapobiec, głównie dzięki lepszym procedurom i technologiom komunikacyjnym. Na przykład, zmniejszenie ilości dokumentacji papierowej na rzecz łatwo przenoszonej elektronicznej dokumentacji opieki nad pacjentem (ePCR) może zmniejszyć ilość błędów przy wprowadzaniu danych lub zagubionej dokumentacji. Wszyscy lekarze – od sanitariuszy przez pielęgniarki po lekarzy – mogą wprowadzać notatki bezpośrednio do jednego elektronicznego rejestru pacjenta, zamiast przekazywać odręczne notatki, które muszą być później wprowadzane przez inną osobę. Dodatkowo, wykorzystując listy skrótów „nie używać” i narzędzia do uzgadniania leków można uniknąć pominięć, duplikacji, błędów w dawkowaniu lub interakcji lekowych.
Więcej narzędzi do redukcji błędów
Wśród dostępnych narzędzi dla szpitali, dwukierunkowe oprogramowanie przełamuje bariery komunikacyjne pomiędzy wszystkimi pracownikami służby zdrowia leczącymi pacjenta w kontinuum opieki. Oprogramowanie takie jak ESO Health Data Exchange (HDE), oparte na koncepcji łatwo aktualizowalnego elektronicznego rekordu opieki nad pacjentem, który może być współdzielony i dostępny w czasie rzeczywistym, daje każdemu lekarzowi pełniejszy obraz tego, z czym ma do czynienia i co zostało już zrobione, a także skraca czas leczenia.
Na przykład, ratownicy medyczni mogą używać HDE, aby dołączać zdjęcia, wideo i znaczniki czasu interakcji z pacjentem bezpośrednio do jego rekordu, z terenu szpitala. Dane te mogą być bezpośrednio importowane do systemu szpitalnego i aktualizowane w miarę postępów pacjenta w przyjmowaniu pacjentów. Dodatkowo, narzędzia ESO Alerting mogą dodatkowo przygotować szpital na przybycie pacjenta, ponieważ lekarze mogą wezwać do aktywacji pracowni kardiologicznej, wyspecjalizowany zespół może czekać w izbie przyjęć, a personel szpitala jest już na bieżąco ze stanem pacjenta, zanim jeszcze przybędzie na miejsce.
Możliwość bezpośredniego wprowadzania notatek i aktualizacji do cyfrowego rekordu pacjenta przez lekarzy, pielęgniarki i lekarzy – bez konieczności odnajdywania brakujących papierowych rekordów lub przepisywania odręcznych notatek – nie tylko oszczędza czas, ale także zmniejsza liczbę błędów ludzkich. ePCR śledzi losy pacjenta aż do jego wypisu i może być później łatwo dostępny w celu rozliczenia lub włączenia do analizy operacyjnej szpitala. A w przypadku niefortunnego zdarzenia po wypisie – które może się czasem zdarzyć – dobrze udokumentowany zapis pełnego leczenia pacjenta jest łatwo dostępny do wglądu i raportowania.
Odejście od kultury obwiniania
Eksperci są zgodni, że aby nadal zmniejszać liczbę zdarzeń wymagających interwencji, należy odwrócić mentalność strachu i obwiniania od zgłaszania zdarzeń wymagających interwencji i zajmowania się nimi. W rzeczywistości większość zdarzeń sentinel jest odzwierciedleniem szerszej luki lub niepowodzenia systemowego, w przeciwieństwie do błędu pojedynczego lekarza lub braku opieki.
Gdy organizacje będą czuły się bardziej komfortowo, uczciwie analizując i raportując zdarzenia sentinel, bez obawy o utratę prestiżu lub zawstydzenie, błędy mogą zostać odkryte i poprawione nie tylko w danym szpitalu, ale na szerszą skalę w całej branży. Może to uratować nie tylko miliony dolarów, ale i tysiące istnień ludzkich.
Dowiedz się więcej o oprogramowaniu ESO Health Data Exchange i o tym, jak ułatwia ono przekazywanie informacji o pacjentach, zwiększa bezpieczeństwo i niezawodność.
Dowiedz się więcej o oprogramowaniu ESO Health Data Exchange i o tym, jak ułatwia ono przekazywanie informacji o pacjentach.