Co zrobić, gdy Twój pacjent chce przeprowadzić prenatalne badanie ojcostwa

By Alan E. Donnenfeld, MD, and Elizabeth S. Panke, MD, PhD

„Nie jestem pewien, kto jest ojcem. Jak mogę się tego dowiedzieć?” Takie pytania o ojcostwo słyszy się coraz częściej w gabinetach ob/gyn. Ten artykuł zawiera praktyczne informacje, których potrzebujesz, aby rozwiązać wiele problemów związanych z testami prenatalnymi.

Podczas gdy nie ma wiarygodnych dowodów na temat zakresu błędnie przypisanego ojcostwa w ogólnej populacji, niektóre szacunki wskazują, że liczba ta może być zaskakująco wysoka: 5% do 20%.1 Według rocznego raportu Amerykańskiego Stowarzyszenia Banków Krwi (AABB), 314,490 testów pokrewieństwa rodzinnego zostało wykonanych w 2001 r.2 Podczas gdy większość z nich to testy na ojcostwo wykonane na dzieciach po urodzeniu, wiele z nich dotyczyło testów prenatalnych.

Prenatalne testy na ojcostwo są dokładne i wiarygodne, ale czy powinny być wykonywane, to już inna kwestia. Wiele osób uważa, że ważne jest, aby ustalić ojcostwo tak wcześnie, jak to możliwe, jeśli istnieje nawet niewielka wątpliwość co do tożsamości biologicznego ojca. Takie wczesne testy mogą zapewnić stabilne podstawy dla dziecka, a nasz system prawny kładzie duży nacisk na ustalenie ojcostwa w oparciu o biologię. Kiedy obawy o ojcostwo pojawiają się długo po urodzeniu, a testy ujawniają, że ojciec wychowujący dziecko nie jest ojcem biologicznym, może to niestety zakłócić relację ojciec-dziecko.

Niektóre kobiety mogą wykorzystać wyniki testów do przerwania ciąży pochodzącej z napaści seksualnej lub jeśli ojciec jest „niewłaściwym” mężczyzną. Inne mogą wykorzystać te informacje, aby powiadomić ojca i rozpocząć postępowanie w celu ustanowienia opieki prawnej, alimentów na dziecko lub obu. Niektóre kobiety twierdzą, że po prostu chcą wiedzieć, kto jest ojcem ich dziecka. Niezależnie od powodów ustalenia ojcostwa, powinieneś zrozumieć, że nie masz obowiązku uczestniczenia w testach na ojcostwo, jeśli byłoby to sprzeczne z Twoimi przekonaniami religijnymi, sumieniem lub uczciwością zawodową. Wystarczy poinformować pacjentkę, że prenatalne testy na ojcostwo są dostępne, ale nie należy angażować się w ten proces, oraz skierować ją do innego klinicysty w celu uzyskania pomocy w przeprowadzeniu testów.

Używanie DNA do ustalenia ojcostwa

Test DNA ma uprzywilejowany status z powodu względnej nowości tej technologii, jej mocy do unikalnej identyfikacji pojedynczej osoby we wszechświecie i jej pozornej złożoności technicznej. W kryminalistyce, badanie DNA jest zazwyczaj wykorzystywane do określenia prawdopodobieństwa obecności określonego wzorca DNA w populacji ogólnej. Prawdopodobieństwo zgodności wzoru DNA z prenatalnym badaniem ojcostwa jest jednak znacznie wyższe, ponieważ obejmuje ono porównanie płodu z dwoma różnymi mężczyznami.

Niestety, w zdecydowanej większości prenatalnych testów DNA na ojcostwo, laboratoria mają możliwość przetestowania tylko jednego domniemanego ojca. Testowanie więcej niż dwóch domniemanych ojców i mężczyzn, którzy są blisko spokrewnieni ze sobą (bracia lub ojciec i syn, na przykład) nie jest również rzadkością. Co gorsza, gdy potencjalni ojcowie są bliskimi krewnymi, laboratoria często nie są informowane o tym fakcie. Dlatego też, aby uzyskać dokładne wyniki, konieczne jest przeprowadzenie szeroko zakrojonych badań.

Podczas gdy każda osoba (z wyjątkiem identycznego bliźniaka) posiada unikalną sekwencję DNA, identyczne odcinki DNA stanowią zaskakująco ponad 99,9% informacji obecnych w ludzkim genomie. Analiza DNA do testów na ojcostwo ma na celu zidentyfikowanie zmiennych regionów DNA lub polimorfizmów w pozostałych 0,1% naszego materiału genetycznego i porównanie tych sekwencji u dwóch lub więcej osób. (Polimorfizmy długościowe to zmienne długości DNA w poszczególnych loci w genomie).

Po pierwsze, miliony kopii interesujących nas fragmentów DNA są produkowane poprzez amplifikację w reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Gdy fragmenty zostaną posortowane według wielkości za pomocą elektroforezy, identyfikuje się specyficzne długości fragmentów. Tabele 1 i 2 przedstawiają rzeczywiste testy na ojcostwo z wykorzystaniem polimorfizmu długości DNA. Biologiczna matka i biologiczny ojciec będą mieli po jednym allelu, który jest identyczny z płodem, z wyjątkiem sytuacji, gdy pojawi się nowa mutacja. Kiedy taka rozbieżność zostanie napotkana podczas testu DNA na ojcostwo, wyniki zazwyczaj ujawniają wzór niezgodny z rodzicielstwem tylko w jednym miejscu DNA. Jednakże genetyczne niedopasowanie w jednym miejscu DNA nie powinno prowadzić do opinii o braku ojcostwa, ponieważ większość takich przypadków odzwierciedla jedynie mutacje genetyczne, które występują naturalnie u zwykłych ludzi. Minimum dwa, a najlepiej trzy niedopasowania genetyczne są konieczne pomiędzy domniemanym ojcem a płodem, aby wykluczyć jego ojcostwo.

TABELA 1Ten mężczyzna nie jest prawdziwym ojcem

TABELA 2Ten mężczyzna jest prawdziwym ojcem

Gdy testy ujawniają genetyczne dopasowanie pomiędzy mężczyzną a płodem, obliczane jest prawdopodobieństwo przypadkowego dopasowania. Robi się to za pomocą indeksu ojcostwa, który wykorzystuje informacje na temat częstotliwości występowania jednego konkretnego allelu w populacji ogólnej. Gdy allel ojcowski widziany u płodu jest obfity w całej populacji, indeks ojcostwa jest niski, ponieważ przypadkowe dopasowanie nie będzie rzadkością. Ostateczna analiza, która łączy wszystkie dowody genetyczne, jest produktem wszystkich indywidualnych wartości indeksu ojcostwa. Ten połączony indeks ojcostwa (CPI) jest stosunkiem szansy, że testowany mężczyzna, biorąc pod uwagę cały analizowany genetyczny makijaż, wyprodukował ciążę w porównaniu do prawdopodobieństwa przypadkowego mężczyzny produkującego dziecko. CPI równy 10,000, na przykład, oznacza, że testowany mężczyzna jest 10,000 razy bardziej prawdopodobnym biologicznym ojcem niż przypadkowy mężczyzna w populacji ogólnej. Patrząc na to z innej strony, CPI jest dokładnym oszacowaniem liczby mężczyzn w populacji, którzy mają zidentyfikowany wzorzec genetyczny i dlatego nie można wykluczyć, że są ojcami. Tak więc, CPI na poziomie 10 000, którego używaliśmy jako przykładu, oznacza, że w przybliżeniu jeden osobnik na 10 000 posiada dany wzorzec genetyczny.

CPI jest jedną z dwóch podstawowych liczb używanych w dolnej linii wyników testu DNA na ojcostwo. Drugą jest prawdopodobieństwo ojcostwa. Niestety, prawdopodobieństwo ojcostwa może być łatwo błędnie zinterpretowane. 99% prawdopodobieństwo ojcostwa brzmi przekonująco, ale oznacza to, że około jedna na każde 100 osób w populacji może być włączona jako dziecko testowanego mężczyzny.

Obecnie, CPI 100 (prawdopodobieństwo ojcostwa 99%) jest minimum wymagane do ustalenia ojcostwa dla celów prawnych w większości stanów. Jednak niektóre laboratoria uważają, że minimalny CPI powinien być podniesiony do 1,000 (prawdopodobieństwo ojcostwa 99.9%), aby przekonująco określić ojca z rozsądnym stopniu pewności. Chociaż oznaczałoby to wykonanie bardziej obszernych badań przy wyższych kosztach, wyniki testu na ojcostwo z CPI 1000 lub wyższym są o wiele bardziej wiarygodne.

Kwestie etyczne

Aby przeprowadzić prenatalne testy na ojcostwo, potrzebne są próbki DNA od płodu, matki i co najmniej jednego podejrzanego ojca oraz nakaz sądowy lub świadoma zgoda dorosłych. Każdy, kto bierze udział w takich testach, musi być w pełni poinformowany o konsekwencjach ich wyników, co w pewnych sytuacjach rodzi problemy natury etycznej. Na przykład, jeśli zamężna kobieta chce poddać badaniu swojego „chłopaka”, czy masz obowiązek poinformować o tym jej męża? Chociaż wokół tej kwestii istnieją kontrowersje, większość autorytetów powiedziałaby, że nie, przede wszystkim ze względu na zasadę autonomii matki i znaczenie zachowania poufności w relacji lekarz-pacjent. Kobiety ciężarne, w porozumieniu ze swoimi położnikami, powinny mieć prawo do podejmowania własnych decyzji dotyczących ich samych i ich płodów.3

Wyraźnie prenatalne badanie ojcostwa może postawić Cię w wyjątkowo niekomfortowej sytuacji i być może będziesz musiał dokonać rozróżnienia między obowiązkiem zawodowym a sumieniem. Jeśli prenatalne testy na ojcostwo stanowią obciążenie nie do przyjęcia dla twojego sumienia ze względu na twoje przekonania moralne lub przekonania religijne czy etyczne, powinieneś odmówić wzięcia w nich udziału. Masz jednak obowiązek przekazania opieki nad pacjentem w sposób uporządkowany i bezpieczny koledze, którego sumienia nie narusza prośba o przeprowadzenie testu.3 Inne kwestie etyczne pojawiają się, gdy rutynowe prenatalne badania genetyczne nieoczekiwanie poddają w wątpliwość ojcostwo „ojca”. Zobacz „Kiedy brak ojcostwa jest przypadkowym odkryciem”, aby omówić ten aspekt tego tematu.

Jak przeprowadza się prenatalne testy na ojcostwo

Nieinwazyjne prenatalne testy na ojcostwo, czyli porównanie wzoru DNA komórek płodu z krążenia matki z DNA domniemanego ojca, są nadal uważane za badania. Dlatego wymagana jest amniopunkcja lub pobieranie próbek kosmówki (CVS). Komórki płodowe z płynu owodniowego (5 do 10 mL) lub próbki z kosmówki są niezbędne do badań prenatalnych. (Ponieważ amniopunkcja i CVS niosą ze sobą niewielkie ryzyko poronienia, pacjenci, którzy nie mają medycznych wskazań do tych procedur powinni mieć możliwość przeprowadzenia testu na ojcostwo po urodzeniu, który jest tak samo dokładny jak test prenatalny). Próbki od matki i domniemanego ojca są zazwyczaj pobierane za pomocą wymazu z policzka. Większość laboratoriów badań DNA dostarcza wyniki testu na ojcostwo w ciągu 2 do 10 dni po otrzymaniu wszystkich próbek.

Ważnym początkowym krokiem w testowaniu jest posiadanie wykwalifikowanej osoby zbierającej próbki. Standardy dla Laboratoriów Testujących Ojcostwo opublikowane przez Amerykańskie Stowarzyszenie Banków Krwi (AABB) stwierdzają, że „wszystkie próbki biologiczne do testów powinny być pobierane przez osoby nie zainteresowane wynikiem testu. „2 Osoby, które są testowane muszą być właściwie zidentyfikowane, a identyfikacja musi być udokumentowana. Zgodnie ze Standardami AABB, osoba poddawana testom musi przedstawić rządowe zdjęcie identyfikacyjne i/lub mieć zrobione zdjęcie w czasie pobierania próbki. Pobrane próbki muszą być również wyraźnie zidentyfikowane poprzez przymocowaną etykietę, która dokumentuje również datę pobrania i inicjały osoby, która je pobrała. Obowiązują również ścisłe procedury dotyczące łańcucha przechowywania: Próbki nigdy nie mogą pozostawać poza zasięgiem wzroku, muszą być zapieczętowane w opakowaniu zabezpieczonym przed manipulacją natychmiast po ich pobraniu i nie mogą być pakowane lub przenoszone przez uczestników testu. Próbki płodu mogą być wysłane bezpośrednio do laboratorium testującego ojcostwo lub do laboratorium cytogenetycznego w celu hodowli komórek przed przekazaniem ich do analizy ojcostwa.

Wybór laboratorium DNA

Ponad 160 laboratoriów reklamuje testy DNA na ojcostwo w Internecie, ale tylko około 40 z nich jest akredytowanych przez AABB.2 Aby uzyskać dokładne wyniki testu, konieczne jest, abyś wybrał wykwalifikowane laboratorium. Po pierwsze, upewnij się, że placówka reklamująca testy DNA na ojcostwo będzie je faktycznie przeprowadzać. Wiele laboratoriów zleca usługi testowe placówkom, które pobierają najniższą cenę i mogą być mniej wykwalifikowane, mniej renomowane i nie posiadają akredytacji AABB. Akredytacja laboratorium testującego ojcostwo DNA nie jest obowiązkowa, ale w większości stanów wyniki takich testów nie są prawnie dopuszczalne, jeśli nie są dostarczane przez laboratorium akredytowane przez AABB. Większość laboratoriów DNA, które decydują się na otrzymanie akredytacji, przestrzega procedur i standardów testowych AABB. Stan Nowy Jork i Kolegium Amerykańskich Patologów również ustanowiły krajowe procedury i standardy dla testów DNA na ojcostwo.

Wybierając laboratorium, należy również wziąć pod uwagę jego osiągnięcia i doświadczenie. Jak długo działa ono w branży? Ile testów DNA wykonało laboratorium w ciągu ostatniego roku? Jakie są kwalifikacje dyrektora i personelu i czy są one dostępne, aby odpowiedzieć na pytania? Laboratorium, które od wielu lat wykonuje testy DNA na rodzicielstwo, ma większe szanse na posiadanie doświadczonego personelu i dobrze zwalidowanych procedur testowych. Zapytaj również o to, jakie gwarancje daje laboratorium na wykonanie badania. Upewnij się, że laboratorium wymaga niezgodności pomiędzy badanym mężczyzną a płodem w minimum trzech miejscach genetycznych w celu ustalenia braku ojcostwa. I upewnij się, że laboratorium potwierdza ojcostwo w oparciu o CPI co najmniej 1,000 (99.9% prawdopodobieństwa ojcostwa).

Inne ważne czynniki przy wyborze laboratorium to koszt badania i czas oczekiwania na wyniki, ale koszt testu nie powinien dyktować jakości. Opłata laboratoryjna za badanie ojcostwa wynosi zazwyczaj od 400 do 600 dolarów i większość planów ubezpieczeniowych jej nie pokrywa. O ile pacjent nie ma wskazań medycznych do amniopunkcji lub CVS, te wydatki również nie będą pokrywane przez ubezpieczenie.

Podsumowanie

Każda sytuacja kobiety w ciąży jest niezwykle osobista, a jej doświadczenie z testem na ojcostwo i jego wyniki będą miały głęboki wpływ na życie wszystkich zaangażowanych. Upewnij się, że Twój pacjent jest dokładnie poinformowany o testach DNA na ojcostwo, zanim przystąpi do procedury. A jeśli jesteś zaangażowany w proces testowania, wybierz laboratorium, które jest wykwalifikowane, doświadczone, akredytowane przez AABB i reaguje na Twoje pytania.

1. Le Roux MG, Pascal O, David A, et al. Non-paternity rate and screening in genetic disease analysis. Lancet. 1993;341-57.

2. Standards for Parentage Testing Laboratories. American Association of Blood Banks. Fifth Edition, ISBN 1-56395-145-2, 2001 ( www.aabb.org ).

3. Chervenak FA, McCullough LB. Does obstetric ethics have any role in the obstetrician’s response to the abortion controversy? Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1425-1429.

DR. DONNENFELD jest profesorem nadzwyczajnym, Drexel University College of Medicine i dyrektorem medycznym, Genzyme Genetics, Philadelphia, Pa. DR. PANKE jest dyrektorem, Genetica DNA Laboratories, Inc, Cincinnati, Ohio.

Kiedy brak ojcostwa jest przypadkowym odkryciem

Postępy w molekularnych badaniach genetycznych rewolucjonizują prenatalną ocenę kobiet w ciąży. Badania stały się rutynowe w przypadku wielu chorób genetycznych, takich jak mukowiscydoza, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba Taya-Sachsa, choroba Canavana, talasemia alfa i beta oraz zespół kruchego X. Powinieneś zaproponować pacjentowi prenatalne badania genetyczne, jeśli w jego rodzinie występuje określone zaburzenie genetyczne, które można zdiagnozować za pomocą technik genetyki molekularnej. Co jednak, jeśli badania genetyczne ujawnią, że ojcostwo zostało błędnie przypisane? Jak należy na to zareagować? Rozważmy następującą sytuację:

Ann (która jest obecnie w 12 tygodniu ciąży) i David zgłaszają się na badanie genetyczne, ponieważ u ich pierwszego dziecka zdiagnozowano rdzeniowy zanik mięśni Werdniga-Hoffmanna, autosomalne recesywne zaburzenie nerwowo-mięśniowe, które zazwyczaj prowadzi do śmierci w dzieciństwie. Zaburzenie to zostało zmapowane i diagnostyka prenatalna może być możliwa w obecnej ciąży. Ann i David zgadzają się na pobranie próbek krwi w celu ekstrakcji DNA od nich samych i ich dotkniętego chorobą dziecka. Molekularna analiza genetyczna ujawnia, że David nie jest biologicznym ojcem dziecka.

W 1994 roku Komitet ds. Oceny Ryzyka Genetycznego Instytutu Medycyny zalecił, aby w takich przypadkach informować tylko kobietę, ponieważ „badania genetyczne nie powinny być wykorzystywane w sposób, który zakłóca funkcjonowanie rodzin „1. Badanie przeprowadzone w 1992 roku wśród ponad 500 doradców genetycznych w Stanach Zjednoczonych i Europie ujawniło, że 98,5% z nich nie ujawniłoby ojcu informacji o fałszywym ojcostwie.2 Inni badacze potwierdzili to podejście, stwierdzając, że ochrona poufności matki jest ważniejsza niż ujawnienie prawdziwego ojcostwa.3

Jednak w artykule redakcyjnym opublikowanym w 2001 roku w czasopiśmie The Lancet stwierdzono, że za ujawnieniem fałszywego ojcostwa przemawiają znacznie silniejsze argumenty.4 Autorzy artykułu, w którym przedstawiono ten argument, sugerują podejście proaktywne. W sytuacjach, w których badanie DNA może ujawnić brak ojcostwa, zalecają oni przedyskutowanie tej możliwości przed wykonaniem procedury. Podniesienie tej kwestii podczas wstępnego doradztwa zminimalizowałoby dylematy napotykane w przypadku ujawnienia fałszywego ojcostwa, ponieważ rodzice zasadniczo podjęliby decyzję o ujawnieniu informacji przed wykonaniem testu. Tak więc lekarz, który zna życzenia rodziców przed otrzymaniem wyników testu, nie musiałby zmagać się z decyzją, co z nimi zrobić, gdy raport nadejdzie.

1. Institute of Medicine, Committee on Assessing Genetic Risks. Ocena ryzyka genetycznego. Washington DC: National Academy Press, 1994, 276.

2. Pencarinha DF, Bell NK, Edwards JG, et al. Ethical issues in genetic counseling: a comparison of master level counselor and medical geneticist perspectives. J Genet Counsel. 1992;1:19-30.

3. Wertz DC. Ethics and genetics in international perspective: results of a survey. In: Nippert I, Neitzel H, Wolff G, eds. The New Genetics: From Research to Health Care. Heidelberg: Springer-Verlag; 1999:75-94.

4. Lucassen A, Parker M. Revealing false paternity: some ethical considerations. Lancet. 2001;357:1033-1035.

Alan Donnenfeld, Elizabeth Panke. What to do when your patient wants prenatal paternity testing. Contemporary Ob/Gyn Apr. 15, 2004;49:44-51.

Alan Donnenfeld, Elizabeth Panke.