Po 20 latach praktyki stwierdziłem, że jednym z bardziej skomplikowanych zagadnień jest leczenie niestabilności stawu śródstopno-paliczkowego mniejszego (MPJ). MPJ jest bardzo skomplikowanym stawem, który jest połączony więzadłami pobocznymi i obciążony wieloma ścięgnami zewnętrznymi i wewnętrznymi stopy. Wszystkie te elementy mogą powodować przeciążenia stawu i być źródłem deformacji i bólu.
Powszechnym problemem powodującym niestabilność MPJ mniejszego jest uraz płytki podbicia. Na przestrzeni lat dokonano znacznego postępu w zakresie naprawy płytki podeszwowej, ale korekcja palców młotkowatych z powikłaną niestabilnością MPJ nadal stanowi wyzwanie.
Kluczowe zagadnienia diagnostyczne
Najważniejsze jest uważne słuchanie pacjentów, aby zrozumieć ich obawy i potrzeby. Nie każdy pacjent potrzebuje operacji lub ma ból, który wymaga rozległej naprawy. Większość pacjentów jest początkowo bardziej zaniepokojona nowym i nasilającym się bólem pod głową kości śródstopia. Czasami zauważają, że ich palec zaczyna się przesuwać. Pacjenci z długotrwałym bólem często mają bardziej nasilone przesunięcie palucha, a nawet zespół palucha koślawego (najczęściej drugi palec koślawy krzyżuje się z palcem wielkim). Ogólnie rzecz biorąc, ważne jest, aby zrozumieć, czego oczekuje pacjent. Sztywny, ale prosty paluch po artrodezie może nie być tym, czego oczekuje pacjent.
Najczęściej pacjent chce być wolny od bólu i wykonywać swoje normalne czynności. Jednak oprócz obaw związanych z bólem i ustawieniem palców należy zadać pacjentowi bardziej subtelne, szczegółowe pytania. Czy pacjent ma trudności we wszystkich butach, czy tylko w niektórych rodzajach? Jakie czynności pacjent preferuje i czy sztywny palec u nogi wyklucza tę czynność? Te pytania ostatecznie pomogą w wyborze metody leczenia.
Badanie przedmiotowe również musi być dość szczegółowe. Kiedy test szuflady grzbietowej ujawnia niestabilność palucha, jest to znak, że płytka podeszwowa jest luźna lub częściowo rozerwana. Musimy jednak uzyskać więcej informacji, aby opracować plan leczenia. Czy istnieje nierównowaga ścięgien? Czy jest więcej słabości po jednej stronie palca niż po drugiej, co sugeruje tylko częściowe rozerwanie płytki podbarkowej? Jaki jest poziom i sztywność przykurczu cyfrowego? Czy głowa kości śródstopia jest bardzo wydatna? Wreszcie, czy występuje deformacja koślawości, powodująca przeciążenie drugiego MPJ?
Diagnostykę dobrze jest rozpocząć od standardowych zdjęć radiologicznych. Celem jest obejrzenie ogólnego ustawienia stopy i architektury kości. Ponadto istotnymi czynnikami są również przywiedzenie śródstopia i stopień odchylenia palucha, a także wielkość i rozległość obecnej deformacji stawu skokowego.
Jeśli rozważana jest interwencja chirurgiczna, wykonanie badania rezonansu magnetycznego (MRI) stopy może pomóc chirurgowi ocenić poziom rozerwania płytki podbicia, sprawdzić, czy nie ma nerwiaka, a także upewnić się, że powierzchnie stawowe nie są poważnie uszkodzone. Uszkodzenie płytki podbarkowej może być subtelne. Interpretacji MRI powinien dokonać również chirurg, a nie tylko radiolog. Poznaj swojego radiologa i wyjaśnij, czego szukasz, ponieważ radiolog może nie wiedzieć, co podejrzewasz lub nie być tak dobrze obeznany z zawiłościami płytki podbarkowej.
Evaluating Non-Surgical Approaches To Plantar Plate Tears
Gdy pacjent nie ma znacznej deformacji, należy najpierw podjąć próbę leczenia niechirurgicznego. W przypadku ostrego bólu, trwającego krócej niż trzy miesiące, pacjenci mogą reagować na usztywnienie palucha i stosowanie sztywnego obuwia lub buta, aby zapobiec przeciążeniom. Możliwe jest również zastosowanie fizykoterapii i doustnych sterydów. Nie zalecam stosowania zastrzyków sterydowych, ponieważ mogą one spowodować dalsze uszkodzenie i pęknięcie płytki podeszwowej.
Jeśli chodzi o bardziej przewlekły i niezapalny ból, który trwa dłużej niż trzy miesiące, wolę dodać zastrzyk z osocza bogatopłytkowego (PRP) lub amniotomu do tego regionu, aby zwiększyć potencjał gojenia. Anegdotycznie stwierdziłem, że jest to skuteczne we wczesnych przypadkach. Klinicyści muszą przekazać pacjentom, że zakładanie pasków, używanie butów lub zastrzyki nie poprawią pozycji palucha. Ponownie, dlatego tak ważne jest zrozumienie potrzeb i oczekiwań pacjenta.
W przypadku wielu starszych lub prowadzących siedzący tryb życia pacjentów, założenie butów jest niemożliwe z powodu poważnego przykurczu palucha. Samo zakładanie pasków może to poprawić. U pacjentów w tej populacji, u których występuje ciężka koślawość i przyśrodkowe odchylenie trzeciego palca z przemieszczeniem drugiego palca, można rozważyć amputację drugiego palca.
Assessing Current Surgical Options For Plantar Plate And Hammertoe Repair
Jak zauważyłem powyżej, nastąpił znaczny postęp w chirurgicznej naprawie płytki podbarkowej. Pytanie brzmi: co działa, a co nie. Mam doświadczenie z wieloma systemami, podejściem podłużnym i grzbietowym, wszystkie z lub bez osteotomii lub korekcji palucha koślawego.
Kurcz młotkowaty jest istotną siłą deformującą. Korekcja hammertoe zwiększa wytrzymałość ścięgien zginaczy i pomaga w przemieszczeniu palucha. Jeśli występuje ciężki przykurcz grzbietowy, wydłużenie prostowników może pomóc w rozluźnieniu napięcia grzbietowego. Ważne jest, aby pamiętać, że jeśli paluch jest przyśrodkowo odchylony, nie można tego zaniedbać podczas korekcji palucha młotkowatego. Podczas moich zabiegów preferuję zachowanie długości stawu międzypaliczkowego bliższego (PIPJ) i nie używam piły. Stosuję przede wszystkim technikę „cup and cone” przy użyciu gąbki, a następnie zaokrąglam staw przy użyciu wiertła. Staram się również utrzymywać staw w miarę ciasno, ale z zachowaniem redukowalności w stawie PIPJ, aby przy ostatecznej redukcji było mniej szczelin.
Moim preferowanym implantem jest Hammertoe Fixation System (Ossio), który jest wykonany z naturalnego materiału włóknistego, który łatwo łączy się z kością. Nie występuje absorpcja, a materiał ma właściwości klejące, co zapobiega oddzielaniu się kości. Można go również przycinać, co pozwala na zmniejszenie długości, jeśli paliczek pośredni jest mniejszy. Chirurdzy mogą również przeciąć ten implant w przypadku rewizji lub konwersji do artroplastyki. Implant może również przejść przez MRI bez sygnału. Nie używam już metalu w palcach młotkowatych, ponieważ jest on głównie śródszpikowy i jest bardzo trudny do usunięcia bez poważnego uszkodzenia palca.
Salient Pearls For Assessing And Addressing MPJ Deformity And Dislocation
Podczas korekcji MPJ należy wziąć pod uwagę stabilność stawu, wielkość odchylenia przyśrodkowego, częściowe versus całkowite rozerwanie płytki podbarkowej oraz ilość czasu, który upłynął od całkowitego zwichnięcia. Rezonans magnetyczny i badanie powinny pomóc w podjęciu decyzji.
Podzielę moje przypadki na łagodne, umiarkowane i ciężkie zwichnięcia. Łagodne zwichnięcie to nieco niestabilny staw z bardzo łagodnym przyśrodkowym przesunięciem palucha i bardzo niewielkim przykurczem grzbietowym. Przypadek umiarkowany to taki, w którym staw jest dość luźny w badaniu szuflady grzbietowej, a odchylenie przyśrodkowe jest na tyle duże, że wielki palec u nogi i drugi palec u nogi dotykają się lub lekko zachodzą na siebie. Ciężki przypadek charakteryzuje się znacznym odchyleniem przyśrodkowym z poprzecznym ustawieniem drugiego palca lub całkowitym rozerwaniem płytki podbarkowej i zwichnięciem w stawie MPJ. Każda z tych kategorii w pewnym stopniu się pokrywa, więc należy być przygotowanym na leczenie i klasyfikację w sposób płynny.
Osteotomia śródstopia i ewentualne wydłużenie rozcięgna podeszwowego są często stosowane w łagodnych przypadkach. Staram się unikać tenotomii, ponieważ przeniesienie obciążenia na inne palce może spowodować ich przykurcz z czasem. Uważam, że wydłużenie prostowników jest znacznie lepszym rozwiązaniem. Największą perełką dla moich osteotomii śródstopia jest przesunięcie śródstopia przyśrodkowo i przesunięcie palucha na boki, podobnie jak w przypadku korekcji bunionu. Czasami, w łagodnych przypadkach, łączę torebkę boczną i więzadło poboczne. W tych przypadkach występuje bardzo minimalne rozerwanie płytki podbarkowej i dlatego nie widzę potrzeby jej naprawy. Ulegnie ono zagojeniu w okresie pooperacyjnym, a sztywność stawu bez naprawy jest mniejsza.
Przypadki umiarkowane wymagają naprawy płytki podbarkowej. Wykonanie osteotomii śródstopia przesuwa śródstopie przyśrodkowo, co pomaga w repozycji palucha. Należy zbadać i naprawić płytkę podbarkową przed naprawą śródstopia. Większość przypadków rozerwania płytki podeszwowej jest boczna lub środkowo-boczna. Nie uwalniam całej płytki podeszwowej, ponieważ uważam, że powoduje to powstawanie dużej ilości tkanki bliznowatej. Wolę uwolnić boczną płytkę podbarkową w okolicy rozdarcia, usunąć trójkątny klin, a następnie zastosować jeden z systemów naprawczych płytki podbarkowej.
Moim systemem z wyboru jest obecnie Hat-Trick Lesser Toe Repair System (Smith & Nephew). Używam pełnego systemu naprawczego i zakładam dwa szwy, jeden po przyśrodkowej stronie miejsca naprawy i jeden na bocznej krawędzi. Przechodzę tymi dwoma szwami przez jeden lub dwa otwory i utrzymuję je w miejscu za pomocą interferencyjnego mocowania PEEK. Najczęściej używam jednego otworu od strony bocznej do przyśrodkowej i przez ten otwór zakładam szwy z jednym bolcem interferencyjnym, aby ustabilizować staw. System Hat-Trick zapewnia mi lepszą korekcję odchylenia przyśrodkowego i mniejszą ilość blizn. Bardzo rzadko zdarza mi się wykonywać transfer ścięgna zginacza w przypadku umiarkowanego przypadku, ale sugeruję, aby nie krępować się z tym w przypadku złej jakości płytki podbarkowej lub gdy uszkodzenie jest widoczne podczas naprawy.
Poważne przypadki charakteryzują się dużym odchyleniem przyśrodkowym lub zwichnięciem. W takich przypadkach stwierdzam, że płytka podbarkowa jest albo bardzo słabej jakości albo nie istnieje. U tych pacjentów wykonuję obecnie transfer ścięgna zginacza, ponieważ uważam, że jest on bardziej powtarzalny i skuteczny w stabilizacji poważnych zmian w stawie. Ścięgno zginacza pobieram z PIPJ przed wykonaniem zespolenia palca młotkowatego. Następnie należy rozdzielić ścięgno i przeciągnąć je przyśrodkowo i bocznie wzdłuż paliczka bliższego do podstawy palca po obu stronach. Chirurg powinien umieścić ścięgno bezpośrednio przy kości, aby uniknąć uszkodzenia nerwowo-naczyniowego, a następnie napiąć je i założyć pojedynczy tymczasowy szew, aby je przytrzymać.
Jeden z kolejnych zabiegów pozycjonuje i stabilizuje śródstopie w okolicy osteotomii. Przytrzymując palec w odpowiedniej pozycji, chirurg krzyżuje końce ścięgien nad sobą i reguluje napięcie po każdej stronie, aż palec będzie stabilny i dobrze ustawiony w MPJ. Używam igły stożkowej 3-0, aby umieścić trzy podwójne szwy przez ścięgno w celu jego ustabilizowania. Następnie przywiązuję koniec po bocznej stronie palca do pochewki bocznej MPJ dla dodatkowej stabilizacji i dokładnego ustawienia korekcji palucha koślawego. Nie używam drutu K w poprzek MPJ i wolę spinać palec opatrunkiem dla stabilności. Można zlecić pacjentowi rozpoczęcie zakresu ruchu MPJ w drugim lub trzecim tygodniu, aby zapobiec tworzeniu się blizn i sztywności stawu.
Osteotomia śródstopia jest zwykle, jeśli nie zawsze, konieczna, podobnie jak korekcja palucha młotkowatego i wydłużenie ścięgna prostownika. Do czasu usunięcia szwów można zastosować opaski i opatrunki w celu ułatwienia stabilizacji. Po usunięciu szwów powinien wystarczyć pasek na palec. Lubię szynę Darco TAS Toe Alignment Splint (Darco), ponieważ jest ona bardzo solidna, może również służyć jako szyna na koślawość i posiada elastyczną opaskę wokół śródstopia, która zmniejsza obrzęk. Jednakże, każda szyna, która zapobiega zgięciu grzbietowemu palców jest w porządku.
What You Should Know About Avoiding Post-Op Stiffness And Floating Toe
Około 20 procent pacjentów nadal będzie miało pływający palec u nogi w okresie od trzech do sześciu miesięcy po operacji i będzie wymagało wykonania w gabinecie tenotomii i kapsulotomii MPJ w celu zmniejszenia blizny grzbietowej i przykurczu. Procedury te okazały się być bardzo dobrym uzupełnieniem u moich pacjentów.
Zauważam, że przeniesienie ścięgna zginacza rzadko skutkuje unoszeniem się palucha, ale występuje nieco większa sztywność. Jak zauważyłem powyżej, można rozpocząć delikatny i ustabilizowany zakres ruchu MPJ z ćwiczeniem siły uchwytu MPJ. Zakres ruchu może być bardziej agresywny w odstępach tygodniowych z zalecaną fizykoterapią. Owijanie palca stopy okładem Cobana przez dwa do trzech miesięcy jest niezbędne w celu uniknięcia obrzęku. Okład Cobana na śródstopie jest pomocny, ale o wiele mniej ważny niż na paluch.
W podsumowaniu
Właściwe planowanie i solidne zrozumienie różnych opcji chirurgicznych sprawi, że naprawa płytki podbarkowej i palucha koślawego będzie satysfakcjonującym i w miarę powtarzalnym leczeniem dla pacjentów. Chociaż naprawa płytki podeszwowej może być trudna, ważne jest, aby chirurg posiadał wszechstronne opanowanie różnych opcji, ponieważ jedna procedura nie pasuje do każdego przypadku pacjenta.
Dr Baravarian jest adiunktem w UCLA School of Medicine. Jest dyrektorem i kierownikiem Fellowship w University Foot and Ankle Institute w Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian).
Dr Baravarian ujawnił, że jest konsultantem firm CrossRoads Extremity Systems i OSSIO.