W przypadku dzieci z ostrą białaczką limfocytową (ALL) lub ostrą białaczką szpikową (AML) pewne czynniki, które mogą wpłynąć na rokowanie dziecka, nazywane są czynnikami prognostycznymi. Pomagają one lekarzom zdecydować, jak intensywne powinno być leczenie. Czynniki prognostyczne wydają się być ważniejsze w ALL niż w AML.
Czynniki prognostyczne dla dzieci z ALL
Dzieci z ALL są często dzielone na grupy ryzyka (takie jak niskie ryzyko, ryzyko standardowe, wysokie ryzyko lub bardzo wysokie ryzyko), przy czym bardziej intensywne leczenie jest stosowane u pacjentów z wyższym ryzykiem. Ogólnie rzecz biorąc, dzieci z grupy niskiego ryzyka mają lepsze perspektywy niż te z grupy bardzo wysokiego ryzyka. Jednak warto wiedzieć, że nawet dzieci z grup podwyższonego ryzyka często mogą zostać wyleczone.
Pomimo że wszystkie poniższe czynniki są czynnikami prognostycznymi, tylko niektóre z nich są wykorzystywane do określenia grupy ryzyka, do której należy dziecko. (Pierwsze 2 czynniki – wiek w momencie rozpoznania i początkowa liczba białych krwinek – są uważane za najważniejsze.)
Wiek w momencie rozpoznania
Dzieci w wieku od 1 do 9 lat z ALL B-komórkową mają lepsze wskaźniki wyleczalności. Dzieci poniżej 1 roku życia oraz dzieci w wieku 10 lat i starsze są uważane za pacjentów wysokiego ryzyka. Wiek nie ma większego wpływu na rokowania w przypadku T-komórkowej ALL.
Wstępna liczba białych krwinek (WBC)
Dzieci z ALL, które mają bardzo wysoką liczbę WBC (większą niż 50 000 komórek na milimetr sześcienny) w momencie rozpoznania są w grupie podwyższonego ryzyka i wymagają bardziej intensywnego leczenia.
Podtyp ALL
Dzieci z wczesnymi podtypami ALL z komórek B generalnie radzą sobie lepiej niż dzieci z dojrzałą białaczką z komórek B (Burkitta). Perspektywy dla ALL z komórek T wydają się być takie same jak dla ALL z komórek B, o ile leczenie jest wystarczająco intensywne.
Płeć
Dziewczynki z ALL mogą mieć nieco większe szanse na wyleczenie niż chłopcy, ale wraz z poprawą leczenia w ostatnich latach, różnica ta zmniejszyła się.
Liczba chromosomów w komórkach białaczki (ploidia)
Normalne komórki ludzkie mają 46 chromosomów. Dzieci mają większe szanse na wyleczenie, jeśli ich komórki białaczkowe mają więcej niż 50 chromosomów (tzw. hiperdiploidia), zwłaszcza jeśli jest w nich dodatkowy chromosom 4, 10 lub 17. Hiperdiploidalność może być również wyrażona jako indeks DNA większy niż 1,16. Dzieci, których komórki białaczki mają mniej niż 44 chromosomy (znane jako hipodiploidia) mają mniej korzystne rokowania.
Zmiany chromosomowe (takie jak translokacje)
Translokacje występują, gdy chromosomy zamieniają się częścią swojego materiału genetycznego (DNA). Dzieci, u których komórki białaczki mają translokację pomiędzy chromosomami 12 i 21, mają większe szanse na wyleczenie. Dzieci z translokacją pomiędzy chromosomami 9 i 22 (chromosom Philadelphia) lub 4 i 11 mają mniej korzystne rokowania. Niektóre z tych „złych” czynników prognostycznych stały się mniej ważne w ostatnich latach wraz z poprawą leczenia.
Odpowiedź na początkowe leczenie
Dzieci, u których białaczka przechodzi w remisję (znaczna redukcja komórek nowotworowych w szpiku kostnym) w ciągu 1 do 2 tygodni od chemioterapii mają lepsze rokowania niż te, u których białaczka nie przechodzi. Posiadanie minimalnej choroby resztkowej (MRD), która jest bardzo małą ilością komórek białaczki wciąż wykrywalną przez czułe testy laboratoryjne, może również wpłynąć na rokowanie. Dzieci, u których rak nie reaguje tak dobrze, mogą otrzymać bardziej intensywną chemioterapię.
Czynniki prognostyczne dla dzieci z AML
Czynniki prognostyczne nie są tak ważne w przewidywaniu wyników lub w prowadzeniu leczenia AML, jak w przypadku ALL.
Początkowa liczba białych krwinek (WBC)
Dzieci z AML, u których liczba WBC jest mniejsza niż 100 000 komórek na milimetr sześcienny w momencie rozpoznania mają lepsze wyniki niż dzieci z wyższą liczbą.
Zespół Downa
Dzieci z zespołem Downa, u których rozwinie się AML mają dobre rokowania, szczególnie jeśli dziecko ma 4 lata lub mniej w momencie diagnozy.
Podtyp AML
Niektóre podtypy AML mają lepsze rokowania niż inne. Na przykład, podtyp ostrej białaczki promielocytowej (APL) ma lepsze rokowania niż większość innych podtypów.
Zmiany chromosomowe lub genowe
Dzieci z komórkami białaczki, które mają translokacje pomiędzy chromosomami 15 i 17 (widoczne w większości przypadków APL) lub pomiędzy 8 i 21, lub z inwersją (rearanżacją) chromosomu 16 mają większe szanse na wyleczenie. Dzieci, u których komórek białaczkowych brakuje kopii chromosomu 5 lub 7 (tzw. monosomia) lub tylko części chromosomu 5 (tzw. delecja) mają gorsze rokowania.
Dzieci, których komórki białaczkowe mają mutację w genie FLT3 mają gorsze rokowania, chociaż nowe leki, które celują w komórki z tym nieprawidłowym genem mogą prowadzić do lepszych wyników. Z drugiej strony, dzieci, których komórki białaczki mają zmiany w genie NPM1 (a nie w genie FLT3) wydają się mieć lepsze rokowania niż dzieci bez tych zmian. Zmiany w genie CEBPA są również związane z lepszym rokowaniem.
Zespół mielodysplastyczny lub wtórna AML
Dzieci, u których najpierw wystąpił zespół mielodysplastyczny („tląca się białaczka”) lub u których białaczka jest wynikiem leczenia innego nowotworu, mają mniej korzystne rokowanie.
Reakcja na początkowe leczenie
Dzieci, których białaczka szybko reaguje na leczenie (tylko jeden cykl chemioterapii potrzebny do osiągnięcia remisji) mają większe szanse na wyleczenie niż te, u których odpowiedź na leczenie trwa dłużej lub nie reagują w ogóle.
Stan ostrej białaczki po leczeniu
Jak dobrze (i jak szybko) ALL lub AML odpowiada na początkowe (indukcyjne) leczenie może wpłynąć na długoterminowe rokowanie.
Remisja
Remisja (lub całkowita remisja) jest zwykle definiowana jako brak dowodów na istnienie białaczki po początkowym leczeniu. Oznacza to, że:
- Szpiku kostny zawiera mniej niż 5% komórek blastycznych
- Liczba komórek krwi mieści się w granicach normy
- Nie ma oznak ani objawów choroby
Całkowita remisja molekularna oznacza, że nie ma dowodów na obecność komórek białaczki w szpiku kostnym, nawet przy użyciu bardzo czułych testów laboratoryjnych, takich jak łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR).
Nawet gdy białaczka jest w remisji, nie zawsze oznacza to, że została wyleczona.
Minimalna choroba resztkowa
Minimalna choroba resztkowa (MRD) to termin używany po leczeniu, kiedy komórki białaczki nie mogą być znalezione w szpiku kostnym przy użyciu standardowych testów laboratoryjnych (takich jak oglądanie komórek pod mikroskopem), ale nadal mogą być wykryte przy użyciu bardziej czułych testów (takich jak cytometria przepływowa lub PCR).
Ogólnie, dzieci z MRD podczas lub po chemioterapii indukcyjnej są bardziej narażone na nawrót białaczki i dlatego mogą wymagać bardziej intensywnego leczenia. Dzieci z większą liczbą MRD mają większe ryzyko nawrotu niż dzieci z mniejszą liczbą MRD.
Aktywna choroba
Aktywna choroba oznacza, że albo istnieją dowody na to, że białaczka jest nadal obecna podczas leczenia, albo że choroba nawróciła (powróciła) po leczeniu. Aby u pacjenta doszło do nawrotu choroby, ponad 5% szpiku kostnego musi składać się z komórek blastycznych.
Do nawrotu choroby niezbędne są komórki blastyczne.