Articles

Depresja atypowa Zagadka? Jak połączyć objawy i leczenie

Posted on

Decydowanie o tym, czy epizody depresyjne pacjenta są „nietypowe”, może być trudne, ponieważ brakuje kluczowych elementów diagnostycznej układanki. Niezależnie od kryteriów DSM-IV, definicja depresji atypowej pozostaje niejasna. Stwarza to dylemat terapeutyczny, ponieważ wiemy, że pacjenci z depresją atypową różnie reagują na leki przeciwdepresyjne:

  • Inhibitory monoaminooksydazy (MAOI) mogą być najskuteczniejsze, ale ich działania niepożądane mogą być uciążliwe.
  • Tricykliki są wyraźnie mniej skuteczne niż MAOI, ale rola nowszych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu nietypowych objawów depresji nie została odpowiednio zbadana.

Oferujemy zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia depresji atypowej oraz poruszamy kwestie, które mogą wpływać na podejście kliniczne. Należą do nich: możliwy nadmierny nacisk na reaktywność nastroju w DSM-IV, niedociągnięcia w badaniach definiujących atypowy zespół depresyjny oraz potencjalna rola markerów biologicznych w wyjaśnianiu tego trudnego rozpoznania.

Cechy depresji atypowej

Depresja atypowa, zgodnie z definicją zawartą w DSM-IV,1 charakteryzuje się reaktywnością nastroju i dwoma lub więcej z poniższych kryteriów:

  • hipersomnia
  • wzmożony apetyt lub przyrost masy ciała
  • paraliż leadencyjny (ciężkie, ołowiane uczucie w rękach lub nogach)
  • długotrwała wrażliwość na odrzucenie interpersonalne, która skutkuje znacznym upośledzeniem społecznym lub zawodowym (Tabela 1 ).

Oszacowano, że od 16 do 23% pacjentów z depresją jednobiegunową ma cechy atypowe.2 Odsetek ten jest wyższy wśród pacjentów z chorobą dwubiegunową.2,3

Cechy charakterystyczne. Badania porównujące depresję atypową z depresją typową lub melancholiczną wskazują, że depresja atypowa może różnić się pod względem epidemiologii, wywiadu rodzinnego, współwystępowania i przebiegu choroby (tab. 2). W szczególności, depresja atypowa charakteryzuje się wyższym stosunkiem liczby kobiet do liczby mężczyzn i wcześniejszym wiekiem zachorowania.4 U pacjentów z depresją atypową częściej niż u osób z typową depresją współwystępują zaburzenia paniczne,4,5 fobia społeczna,4,5 zaburzenia dwubiegunowe II,5 i bulimia6.

Członkowie rodzin pacjentów z depresją atypową częściej wykazują cechy atypowe podczas epizodu depresji niż członkowie rodzin pacjentów z depresją melancholiczną.7 Wyniki te sugerują, że depresja atypowa ma podłoże genetyczne. Epizody depresji atypowej mogą również częściej przechodzić w postać przewlekłą.4,8

Nie wszyscy pacjenci są tacy sami. Badania dotyczące stabilności diagnostycznej depresji atypowej w czasie sugerują, że pacjenci wykazujący cechy atypowe są heterogenni.9 Niektóre badania podłużne wskazują na umiarkowaną stabilność diagnostyczną – od 59% do 100% pacjentów z epizodem indeksowym depresji atypowej wykazuje cechy atypowe 12-24 miesięcy później.9,10 W badaniu obserwacyjnym pacjentów, u których nastąpiła remisja po epizodzie depresji atypowej, u 64% pacjentów, u których nastąpił nawrót choroby, ponownie stwierdzono cechy atypowe.11

Tabela 1

EPIZODY MODY: KRYTERIA DSM-IV DLA SPECYFIKACJI CECH ATYPOWYCH

Następujące kryteria muszą być obecne w ciągu ostatnich 2 tygodni epizodu

Kryterium A.
Reaktywność nastroju (tzn. nastrój poprawia się w odpowiedzi na pozytywne wydarzenia)

Kryterium B. Dwa lub więcej z poniższych objawów:
Zwiększony apetyt lub przyrost masy ciała
Nadsenność
Paraliż przewodni
Długotrwała wrażliwość na odrzucenie interpersonalne

Ale liczne badania nie potwierdziły jednego lub więcej z tych wyników,4,8 wielu badaczy uznało, że depresja atypowa jest odrębnym i ważnym podtypem dużej depresji.4,7,8

Dylematy związane z lekami przeciwdepresyjnymi

W przeciwieństwie do depresji typowej lub melancholicznej, depresja atypowa lepiej reaguje na MAOI niż na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA).12 Według metaanalizy sześciu badań porównujących MAOI i TCA u pacjentów z depresją atypową, MAOI są mniej więcej dwukrotnie skuteczniejsze niż TCA (wskaźnik odpowiedzi odpowiednio 72% i 44%).13

Klinicyści rzadko stosują MAOI jako leki przeciwdepresyjne pierwszego rzutu, jednak z powodu działań niepożądanych oraz potencjalnych interakcji z dietą i lekami. Jest zatem mało prawdopodobne, aby pacjent z depresją otrzymywał MAOI, chyba że klinicysta ma silne podejrzenia, że jego postać jest atypowa.

SSRI. W niewielu badaniach oceniano, jak pacjenci z depresją atypową reagują na nowsze leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Ten brak dowodów stwarza dylemat podczas leczenia depresji atypowej, ponieważ SSRI są szeroko stosowane u chorych z depresją, w tym u chorych z cechami atypowymi.

Jedno z badań wykazało porównywalną skuteczność fluoksetyny i fenelzyny w depresji atypowej,14 natomiast w innym badaniu sertralina działała równie dobrze jak moklobemid.15 Jednak badanie z fluoksetyną było ograniczone stosunkowo małą liczebnością próby (n=42), a w obu badaniach nie stosowano kontroli placebo.

W niektórych badaniach sugerowano, że SSRI są mniej skuteczne niż MAOI16 lub równie skuteczne jak TCA u pacjentów z depresją o cechach atypowych.17,18 Jednak jedno z tych badań było ograniczone małą liczebnością próby (n=28),18 a tylko jedno było kontrolowane placebo.17

Bupropion. Badania dotyczące stosowania innych leków przeciwdepresyjnych w depresji atypowej są również ograniczone. W dwóch oddzielnych badaniach pacjenci z depresją o cechach atypowych wykazywali większą odpowiedź na leczenie bupropionem niż pacjenci z depresją o cechach typowych.19,20

Bupropion – skojarzone leczenie dopaminergiczno-noradrenergiczne – wydaje się mieć właściwości stymulujące, które mogą pomóc pacjentom z bezsennością i hiperfagią. Podobnie jak MAOI, bupropion wydaje się mieć większy wpływ na układ dopaminergiczny niż TCA lub SSRI.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *