Decydowanie o tym, czy epizody depresyjne pacjenta są „nietypowe”, może być trudne, ponieważ brakuje kluczowych elementów diagnostycznej układanki. Niezależnie od kryteriów DSM-IV, definicja depresji atypowej pozostaje niejasna. Stwarza to dylemat terapeutyczny, ponieważ wiemy, że pacjenci z depresją atypową różnie reagują na leki przeciwdepresyjne:
- Inhibitory monoaminooksydazy (MAOI) mogą być najskuteczniejsze, ale ich działania niepożądane mogą być uciążliwe.
- Tricykliki są wyraźnie mniej skuteczne niż MAOI, ale rola nowszych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu nietypowych objawów depresji nie została odpowiednio zbadana.
Oferujemy zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia depresji atypowej oraz poruszamy kwestie, które mogą wpływać na podejście kliniczne. Należą do nich: możliwy nadmierny nacisk na reaktywność nastroju w DSM-IV, niedociągnięcia w badaniach definiujących atypowy zespół depresyjny oraz potencjalna rola markerów biologicznych w wyjaśnianiu tego trudnego rozpoznania.
Cechy depresji atypowej
Depresja atypowa, zgodnie z definicją zawartą w DSM-IV,1 charakteryzuje się reaktywnością nastroju i dwoma lub więcej z poniższych kryteriów:
- hipersomnia
- wzmożony apetyt lub przyrost masy ciała
- paraliż leadencyjny (ciężkie, ołowiane uczucie w rękach lub nogach)
- długotrwała wrażliwość na odrzucenie interpersonalne, która skutkuje znacznym upośledzeniem społecznym lub zawodowym (Tabela 1 ).
Oszacowano, że od 16 do 23% pacjentów z depresją jednobiegunową ma cechy atypowe.2 Odsetek ten jest wyższy wśród pacjentów z chorobą dwubiegunową.2,3
Cechy charakterystyczne. Badania porównujące depresję atypową z depresją typową lub melancholiczną wskazują, że depresja atypowa może różnić się pod względem epidemiologii, wywiadu rodzinnego, współwystępowania i przebiegu choroby (tab. 2). W szczególności, depresja atypowa charakteryzuje się wyższym stosunkiem liczby kobiet do liczby mężczyzn i wcześniejszym wiekiem zachorowania.4 U pacjentów z depresją atypową częściej niż u osób z typową depresją współwystępują zaburzenia paniczne,4,5 fobia społeczna,4,5 zaburzenia dwubiegunowe II,5 i bulimia6.
Członkowie rodzin pacjentów z depresją atypową częściej wykazują cechy atypowe podczas epizodu depresji niż członkowie rodzin pacjentów z depresją melancholiczną.7 Wyniki te sugerują, że depresja atypowa ma podłoże genetyczne. Epizody depresji atypowej mogą również częściej przechodzić w postać przewlekłą.4,8
Nie wszyscy pacjenci są tacy sami. Badania dotyczące stabilności diagnostycznej depresji atypowej w czasie sugerują, że pacjenci wykazujący cechy atypowe są heterogenni.9 Niektóre badania podłużne wskazują na umiarkowaną stabilność diagnostyczną – od 59% do 100% pacjentów z epizodem indeksowym depresji atypowej wykazuje cechy atypowe 12-24 miesięcy później.9,10 W badaniu obserwacyjnym pacjentów, u których nastąpiła remisja po epizodzie depresji atypowej, u 64% pacjentów, u których nastąpił nawrót choroby, ponownie stwierdzono cechy atypowe.11
Tabela 1
EPIZODY MODY: KRYTERIA DSM-IV DLA SPECYFIKACJI CECH ATYPOWYCH
Następujące kryteria muszą być obecne w ciągu ostatnich 2 tygodni epizodu
Kryterium A.
Reaktywność nastroju (tzn. nastrój poprawia się w odpowiedzi na pozytywne wydarzenia)
Kryterium B. Dwa lub więcej z poniższych objawów:
Zwiększony apetyt lub przyrost masy ciała
Nadsenność
Paraliż przewodni
Długotrwała wrażliwość na odrzucenie interpersonalne
Ale liczne badania nie potwierdziły jednego lub więcej z tych wyników,4,8 wielu badaczy uznało, że depresja atypowa jest odrębnym i ważnym podtypem dużej depresji.4,7,8
Dylematy związane z lekami przeciwdepresyjnymi
W przeciwieństwie do depresji typowej lub melancholicznej, depresja atypowa lepiej reaguje na MAOI niż na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA).12 Według metaanalizy sześciu badań porównujących MAOI i TCA u pacjentów z depresją atypową, MAOI są mniej więcej dwukrotnie skuteczniejsze niż TCA (wskaźnik odpowiedzi odpowiednio 72% i 44%).13
Klinicyści rzadko stosują MAOI jako leki przeciwdepresyjne pierwszego rzutu, jednak z powodu działań niepożądanych oraz potencjalnych interakcji z dietą i lekami. Jest zatem mało prawdopodobne, aby pacjent z depresją otrzymywał MAOI, chyba że klinicysta ma silne podejrzenia, że jego postać jest atypowa.
SSRI. W niewielu badaniach oceniano, jak pacjenci z depresją atypową reagują na nowsze leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Ten brak dowodów stwarza dylemat podczas leczenia depresji atypowej, ponieważ SSRI są szeroko stosowane u chorych z depresją, w tym u chorych z cechami atypowymi.
Jedno z badań wykazało porównywalną skuteczność fluoksetyny i fenelzyny w depresji atypowej,14 natomiast w innym badaniu sertralina działała równie dobrze jak moklobemid.15 Jednak badanie z fluoksetyną było ograniczone stosunkowo małą liczebnością próby (n=42), a w obu badaniach nie stosowano kontroli placebo.
W niektórych badaniach sugerowano, że SSRI są mniej skuteczne niż MAOI16 lub równie skuteczne jak TCA u pacjentów z depresją o cechach atypowych.17,18 Jednak jedno z tych badań było ograniczone małą liczebnością próby (n=28),18 a tylko jedno było kontrolowane placebo.17
Bupropion. Badania dotyczące stosowania innych leków przeciwdepresyjnych w depresji atypowej są również ograniczone. W dwóch oddzielnych badaniach pacjenci z depresją o cechach atypowych wykazywali większą odpowiedź na leczenie bupropionem niż pacjenci z depresją o cechach typowych.19,20
Bupropion – skojarzone leczenie dopaminergiczno-noradrenergiczne – wydaje się mieć właściwości stymulujące, które mogą pomóc pacjentom z bezsennością i hiperfagią. Podobnie jak MAOI, bupropion wydaje się mieć większy wpływ na układ dopaminergiczny niż TCA lub SSRI.