Przez dr. Petera T. Yu, chirurga dziecięcego ogólnego i torakochirurga w CHOC
5:00 rano: Dzwoni alarm. Wciskam drzemkę raz, aby uzyskać dodatkowe 9 minut spokoju. Potem czas wstawać i do roboty. Po ciemku, staram się uniknąć zranienia się o różne zabawki, które są porozrzucane po domu – jedno z niebezpieczeństw, które wiąże się z wychowywaniem małych dzieci. Włączam ekspres do kawy, myję zęby, golę się, ubieram i całuję moją śpiącą rodzinę na pożegnanie. Następnie wyrusza na trening pływacki.
7 rano: Trening pływacki jest skończony. Zmęczony, ale szczęśliwy, biorę prysznic i żartuję z kolegami z mojej drużyny pływackiej masters. Jestem wdzięczny za moje zdrowie i chwilowo cieszę się małym osobistym osiągnięciem, jakim jest ukończenie mojego treningu na ten dzień.
7:30: Po nawigowaniu umiarkowanym ruchem ulicznym i cieszeniu się NPR, docieram do CHOC. Spotykam się z bardzo uprzejmą rodziną mojego pierwszego pacjenta, 5-letniego chłopca, który ma dziś operację przepukliny pachwinowej/hydrocele. U dzieci przepuklina pachwinowa jest małym, wrodzonym otworem w pachwinie, który umożliwia komunikację między brzuchem a moszną u chłopców i wargami sromowymi u dziewczynek. Dlatego też przez ten otwór mogą przechodzić takie rzeczy jak płyn, tłuszcz, jelito grube lub jelita, tworząc wybrzuszenie i czasami powodując ból. Wodniak jest związany z przepukliną pachwinową i jest spowodowany płynem, który przedostał się z jamy brzusznej, przez otwór i do moszny. Przepukliny pachwinowe występują u około 1-5% wszystkich dzieci. Operacje przepukliny i wodniaka są rutynowymi zabiegami dla wszystkich chirurgów dziecięcych ogólnych i torakochirurgów, i zgodnie z oczekiwaniami operacja przebiega bezproblemowo.
9:00: Podczas mojej drugiej operacji tego dnia, dr Mustafa Kabeer, kolega chirurg ogólny i torakochirurg dziecięcy, i ja wykonujemy minimalnie inwazyjną procedurę Nussa na nastoletnim sportowcu. Pacjent ten, który ma nadzieję na zdobycie stypendium w college’u, ma pectus excavatum lub zapadniętą klatkę piersiową, najczęstszą wrodzoną nieprawidłowość ściany klatki piersiowej u dzieci. Dla wielu osób jest to znacznie więcej niż tylko problem kosmetyczny. Przy użyciu niewielkich nacięć, które ostatecznie zostaną dobrze ukryte w pachach tego pacjenta, jesteśmy w stanie umieścić metalowy pręt pomiędzy jego sercem a ścianą klatki piersiowej, który pomaga wysunąć mostek do normalnej pozycji. Pręt pozostanie na miejscu przez trzy lata, po czym zostanie usunięty w ramach procedury ambulatoryjnej. Nasza dzisiejsza operacja zajęła tylko 2 małe nacięcia i 45 minut czasu operacyjnego. Wolimy minimalnie inwazyjną procedurę Nussa niż starszą, bardziej inwazyjną procedurę Ravitcha, ponieważ pozwala ona osiągnąć wspaniały rezultat przy mniejszym bólu, minimalnej utracie krwi i tylko maleńkich, ukrytych bliznach.
10:00: Gdy anestezjolog i personel sali operacyjnej przygotowują się do mojego ostatniego przypadku w ciągu dnia, ja przechodzę na oddział chirurgicznej intensywnej terapii noworodków i oddział medyczny/chirurgiczny, aby zrobić obchód i skontaktować się z moim zespołem doskonałych, doświadczonych pielęgniarek chirurgicznych (NPs). Nie ma dnia, żebym nie był wdzięczny za ich wkład w wyjątkową opiekę nad naszymi pacjentami chirurgicznymi w CHOC. Obecnie na piętrze chirurgicznym mam pacjentów, którzy niedawno przeszli appendektomię, cholecystektomię (usunięcie pęcherzyka żółciowego), lizę zrostów (przecięcie bliznowatej tkanki wewnątrzbrzusznej) w celu leczenia niedrożności jelita cienkiego, założenie portu do chemioterapii oraz fundoplikację Nissena w celu leczenia choroby refluksowej przełyku. Na oddziale intensywnej terapii mam jedno dziecko z wrodzoną przepukliną przeponową, które ostatnio zostało poddane ECMO (pozaustrojowe natlenianie membranowe), najnowocześniejszej technologii wspomagającej pracę serca i płuc poprzez przejęcie funkcji pompowania przez serce i wymiany tlenu przez płuca. Drugim moim pacjentem na oddziale NICU jest dziecko, które niedawno przeszło operację atrezji przełyku/ przetoki tchawiczo-przełykowej w celu naprawienia wady wrodzonej, w której tchawica, czyli tchawica wietrzna, nieprawidłowo łączy się z przełykiem, czyli przewodem pokarmowym. Na szczęście, wszyscy pacjenci mają się dobrze, jestem w stanie odpowiedzieć na pytania każdego z moich pacjentów i ich rodziców, a NPs i ja dochodzimy do konsensusu w sprawie planu opieki na dany dzień dla każdego z nich.
10:30: Po zakończeniu obchodu wracam na salę operacyjną, gdzie czeka mnie ostatni przypadek tego dnia, torakoskopowa lobektomia płuca. Jest to jedna z moich ulubionych operacji i moja specjalność. Ten 3-miesięczny pacjent został zdiagnozowany prenatalnie, kiedy badanie USG wykazało wrodzoną zmianę w płucach, znaną również jako CPAM (congenital pulmonary airway malformation, dawniej znany jako CCAM). Diagnoza ta staje się coraz bardziej powszechna, występuje u około 1 na 5 000 dzieci. Na szczęście, ponad 90 procent z nich nie ma objawów w czasie ciąży i po urodzeniu, co pozwala pediatrom ogólnym i torakochirurgom, takim jak ja, wstrzymać się z operacją do czasu, aż niemowlę osiągnie wiek kilku miesięcy i będzie lepiej tolerować stres związany z operacją. Nawet jeśli niemowlęta z CPAM mogą być bezobjawowe, nadal zaleca się usunięcie tych zmian, ponieważ często mogą one ulec zakażeniu, a w rzadkich przypadkach mogą stać się nowotworem w późniejszym okresie życia. Zaletą operacji w pierwszych kilku miesiącach życia jest to, że CPAM nie zdążył jeszcze ulec zakażeniu, co ułatwia operację i pozwala na minimalnie inwazyjne usunięcie. Dzięki młodemu wiekowi pacjentki pozostała część jej zdrowego płuca urośnie i zrekompensuje usunięty płat.
Torakoskopowa lobektomia płuc jest niezwykle trudna technicznie, ponieważ chirurg porusza się po głównych naczyniach krwionośnych, takich jak tętnica płucna i żyła płucna, a czas operacji może wahać się od dwóch do sześciu godzin w zależności od anatomii pacjenta. Na szczęście anatomia tego maleństwa jest korzystna i jestem w stanie przeprowadzić minimalnie inwazyjną operację w ciągu około 2 godzin, z minimalną utratą krwi i doskonałym wynikiem. Po operacji mam zaszczyt przekazać rodzicom dobre wieści, co zawsze jest najlepszą częścią mojego dnia pracy. Przewiduję, że będzie miała dwudniowy pobyt w szpitalu z minimalnym bólem i brakiem komplikacji, a jej maleńkie blizny będą ostatecznie niezauważalne dla innych (z wyjątkiem mamy! Chirurdzy dziecięcy wiedzą, że mamy widzą wszystko J).
1:00 p.m.: Zjadłem szybki lunch z moimi pielęgniarkami i dr Davidem Gibbsem, innym pediatrycznym chirurgiem ogólnym i torakochirurgiem w CHOC, który jest również dyrektorem medycznym ds. urazów. Stworzył on doskonały program urazowy, który mamy tutaj, jedyne centrum urazowe w Orange County, które jest przeznaczone wyłącznie dla dzieci. Poświęcamy chwilę, aby nacieszyć się swoim towarzystwem, uzyskać zaufany wkład w bieżące sytuacje kliniczne i złapać oddech po tym bardzo typowym, szybko zmieniającym się dniu pracy.
2:00 p.m.: Biorę udział w sesji poradnictwa płodowego. Biorąc pod uwagę moje specjalne szkolenie w zakresie chirurgii płodu, ściśle współpracuję z perinatologami (znanymi również jako położnicy wysokiego ryzyka lub lekarze medycyny matczyno-płodowej), aby doradzać przyszłym matkom i ojcom, czego mogą się spodziewać, gdy u ich dziecka zdiagnozowano in utero stan wymagający operacji.
Dziś spotykam się z rodzicami, u których córki zdiagnozowano prenatalnie wrodzoną przepuklinę przeponową, czyli CDH. Mówiąc najprościej, CDH to dziura w przeponie, czyli mięśniu, który oddziela jamę brzuszną od klatki piersiowej. Przepona pomaga nam oddychać, a dziura w niej umożliwia przechodzenie do klatki piersiowej elementów, które normalnie znajdują się w jamie brzusznej, takich jak wątroba czy jelita. Oprócz potencjalnego zagrożenia dla samego jelita, może to również prowadzić do powstania małych płuc (hipoplazji płucnej), które mogą nie być w stanie odpowiednio dotlenić organizmu. Inną poważną konsekwencją CDH jest nadciśnienie płucne, które jest nieprawidłowo wysokim ciśnieniem w naczyniach krwionośnych płuc. Jest to problem, ponieważ serce noworodka musi pracować bardzo ciężko, aby wpompować krew do tego nieprawidłowego systemu wysokiego ciśnienia, co może prowadzić do niewydolności serca i śmierci, jeśli nie jest odpowiednio leczone.
Przechodzę do diagnozy z mamą i tatą i wyjaśniam im, że po urodzeniu ich dziecko będzie wymagało rurki do oddychania i respiratora, aby wspierać jej małe płuca. Specjalne leki podawane drogą wziewną i dożylną będą stosowane w celu obniżenia wysokiego ciśnienia krwi w naczyniach krwionośnych w płucach i wspomagania bijącego serca. Jeśli te środki nie wystarczą, będziemy musieli zastosować ECMO. Jeśli ECMO będzie potrzebne, wykonam operację nacięcia na jej szyi, aby uzyskać dostęp do jej tętnicy szyjnej i żyły szyjnej, tak aby można było założyć cewniki ECMO.
W końcu, gdy stan serca i płuc ich córki ustabilizuje się – co może potrwać od kilku dni do kilku tygodni po urodzeniu – naprawię wrodzoną przepuklinę przeponową. W tym celu wykonam nacięcie na brzuchu, przeniosę jelita i wątrobę z klatki piersiowej z powrotem do jamy brzusznej i zaszyję otwór.
Jestem ostrożny, aby być szczerym i uczciwym w tej sytuacji: CDH jest poważnym i często zagrażającym życiu stanem, a średnia krajowa przeżywalności wynosi około 65 procent. Ich córka prawdopodobnie będzie wymagała dwu- lub trzymiesięcznego pobytu na oddziale intensywnej terapii noworodka i być może przez pewien czas będzie musiała wrócić do domu z dodatkowym tlenem i specjalnymi lekami. Jednak jestem w stanie ich uspokoić. Prawie 90 procent noworodków, które przechodzą tę operację w CHOC, przeżywa. W CHOC jesteśmy w pełni wyposażeni i posiadamy doświadczenie, aby poradzić sobie z każdym możliwym wynikiem, częściowo dzięki naszemu chirurgicznemu NICU, jedynemu w swoim rodzaju na zachodnim wybrzeżu.
Mama i tata są zapłakani z powodu powagi sytuacji ich córki, ale również wyrażają wdzięczność za możliwość dowiedzenia się więcej o CDH, uzyskania odpowiedzi na swoje pytania i wyjścia z poczuciem lepszego przygotowania do kolejnych kroków. Wiedzą, że mogą się z nami skontaktować w każdej chwili, w dzień i w nocy, a my będziemy tam, aby rozwiązać każdy problem i zapewnić wsparcie. Czują również ulgę, że będą otoczeni znajomymi, zaufanymi twarzami, kiedy ich córka przyjdzie na świat.
3:00 p.m.: Wracam do mojego biura, mając trochę cennego czasu na wykonanie pracy domowej – tak, powiedziałam pracy domowej – i pracę nad projektami badawczymi. Wierzcie lub nie, ale wróciłem do szkoły, aby uzyskać tytuł magistra zdrowia publicznego na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa. Jest to wykonalne, ponieważ jestem w stanie ukończyć większość moich kursów online. Chciałem uzyskać ten dodatkowy stopień, aby zdobyć wiedzę i doświadczenie w badaniach wyników, stosunkowo nowej gałęzi badań zdrowia publicznego, która stara się zrozumieć końcowe wyniki poszczególnych praktyk i interwencji w zakresie opieki zdrowotnej. Podczas zdobywania tego stopnia naukowego jednocześnie pracuję nad projektami badawczymi z moim partnerem badawczym, dr Yigit Guner, innym pediatrycznym chirurgiem ogólnym i torakochirurgiem w CHOC. Wspólnie korzystamy z dużych krajowych baz danych, aby stworzyć kalkulatory ryzyka, które pomogą lepiej przewidzieć wyniki CDH, jak również przewidzieć wyniki w innych chorobach noworodków, takich jak VACTERL (wady kręgów, atrezja odbytu, wady serca, przetoka tchawiczo-przełykowa, anomalie nerek i nieprawidłowości kończyn).
6:00 p.m.: Wracam do domu na cały dzień. Po drodze dzwonię do mojej matki, która mieszka poza stanem, żeby się zameldować. Mój ojciec niedawno odszedł po długiej walce z chorobą, a ja chcę się upewnić, że wszystko u niej w porządku. Ona zapewnia mnie, że jest, i uparcie opiera się moje sugestie, aby mieć ją przenieść do Orange County. Jest szczęśliwa i wygodna w swoim domu, co czyni mnie również szczęśliwym, ale martwię się, że nie będę w stanie odpowiednio jej pomóc w nadchodzących latach, jeśli jej zdrowie kiedyś zawiedzie.
6:30 p.m.: Cieszę się, że jestem w domu z moją rodziną. Nadszedł czas kolacji i jestem głodna. Cieszę się, że mogę nadrobić zaległości z dnia z żoną i dziećmi. Bawię się trochę z dziećmi, a potem nadchodzi czas, aby pomóc najstarszemu w odrabianiu lekcji. Po tym, moja żona i ja przygotowujemy wszystkie dzieci do spania i tuck them in.
9:00 p.m.: Moja żona i ja w końcu mamy cenną chwilę dla siebie. Oglądamy razem ulubiony program telewizyjny i ledwo udaje mi się dotrwać do końca, zanim zasypiam. To takie miłe uczucie leżeć w łóżku, z chłodną nocną bryzą wpadającą przez okno mojej sypialni. Śnię o mojej rodzinie, pracy i starych przyjaciołach. Jutro mam klinikę, a potem spędzę resztę dnia i nocy w szpitalu, ponieważ jestem na wezwanie dla wszystkich nagłych przypadków pediatrycznych, torakochirurgicznych i urazowych, które przychodzą do CHOC. Czuję się tak błogosławiony, że mam rodzinę, którą mam, i że mogę wykonywać znaczącą pracę, którą wykonuję.
