78-letni mężczyzna zgłosił się do naszego szpitala w kwietniu 2005 roku z wywiadem astmy oskrzelowej i rozedmy płuc rozpoznanej po raz pierwszy w wieku 66 lat. Mężczyzna był pracownikiem biurowym przez 40 lat i nigdy nie był związany z rolnictwem. Nie miał więc oczywistej możliwości narażenia na patogen cytrusowy w swoim środowisku pracy lub w domu i jego otoczeniu. Jego astma była typu nieatopowego i umiarkowana, zgodnie z definicją Global Initiative for Asthma Guidelines 2002. Pacjent był byłym palaczem z indeksem Brinkmana wynoszącym 1590. Był leczony wziewnymi glikokortykosteroidami i teofiliną. Przy pierwszym zgłoszeniu się do naszego szpitala w kwietniu 2005 roku nie stwierdzono u niego zaostrzenia astmy ani zwiększonej produkcji plwociny, ale duszność przy wysiłku oceniono na 2 w skali Hugh-Jonesa. W kwietniu 2005 roku, gdy pacjent miał 78 lat, podczas corocznej kontroli lekarskiej w badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono w lewym górnym płucu nieprawidłowy cień przedstawiający jamę. W tym czasie pacjent nie miał zwiększonej produkcji plwociny, ale tomografia komputerowa (CT) klatki piersiowej ujawniła cienkościenny ubytek o średnicy około 4 cm, zawierający kulkę grzyba w lewym górnym płacie (S1 + 2); badanie CT wykonane 2 lata wcześniej ujawniło jedynie niewielki ubytek wskazujący na zmianę rozedmową (ryc. 1a, 1b). We krwi obwodowej nie stwierdzono zmian zapalnych (liczba leukocytów, 7950 komórek/μL; białko C-reaktywne, 0,23 mg/dl; wskaźnik sedymentacji erytrocytów, 10 mm/h; antygen Aspergillus, ujemny; β-D glukan, ujemny), ale w surowicy i płynie opłucnowym pacjenta potwierdzono obecność swoistych przeciwciał precypitujących dla Aspergillus flavus i P. digitatum w teście podwójnej immunodyfuzji Ouchterlony’ego. W posiewach plwociny i płynu z płukania oskrzeli nie wykryto A. flavus ani P. digitatum, a także żadnych bakterii ani pałeczek gruźlicy. Rozpoznano u pacjenta aspergilloma płuc i leczono go itrakonazolem (100 mg/dobę) przez 3 miesiące. Jednak ubytek stał się większy i grubościenny (ryc. 1c, lipiec 2005 r.), a u pacjenta wystąpił ból pleców. Pacjent został przyjęty do naszego szpitala 25 lipca 2005 r. i był leczony przez 3 miesiące zwiększoną dawką itrakonazolu (200 mg/dobę) z dodatkiem mikrofunginy (300 mg/dobę). Pojemność życiowa (VC) pacjenta w sierpniu 2005 roku wynosiła 2,64 L, procent VC – 85,7%, natężona objętość wydechowa w 1 s (FEV1) – 1,09 L, procent FEV1 – 50,9% i była niższa niż w 2003 roku, kiedy to VC wynosiła 3,01 L, %VC – 95,6%, FEV1 – 1,12 L, %FEV1 – 49,6%. Z powodu postępującej niewydolności oddechowej chory nie mógł być poddany dalszym badaniom czynnościowym płuc.
Komputerowe obrazowanie tomograficzne klatki piersiowej na poziomie łuku aorty w 2003r, dwa lata przed wystąpieniem duszności, wykazało niewielki ubytek w lewym górnym płacie spowodowany zmianą rozedmową (a). Tomografia komputerowa 2 lata po pierwotnej prezentacji (kwiecień 2005 r.) wykazała, że jama powiększała się i zawierała kulę grzyba (b). Następnie jama nadal zwiększała swoje rozmiary, rozwijając grubą ścianę i naciekając otaczające obszary, z nasilającym się wysiękiem płucnym (c: lipiec 2005; d: październik 2005; e: grudzień 2005; f: styczeń 2006).
Jama nadal się powiększała. Zwiększyła się zawartość płynu, a wokół niej pojawiła się konsolidacja (ryc. 1d, październik 2005 r.). Schemat leczenia pacjenta zmieniono na worykonazol (400 mg/dobę), amfoterycynę B (10 mg/dobę) i flukonazol (400 mg/dobę), dodatkowo itrakonazol (200 mg/dobę) i środki przeciwbakteryjne. Leczenie tak szerokim spektrum leków przeciwgrzybiczych i antybiotyków nie spowolniło powiększania się jamy, zawartość płynu w jamie nadal rosła, rozwinęła się inwazyjna konsolidacja i wysięk w jamie opłucnej (ryc. 1e, grudzień 2005; 1f, styczeń 2006). Wysięk w opłucnej powiększał się, a pacjent zaczął wydzielać ropną plwocinę. Zmarł w lutym 2006 roku z powodu postępującej niewydolności nerek. W próbkach plwociny uzyskano pojedynczy grzyb, który wielokrotnie izolowano w dużych ilościach na agarze ziemniaczano-dekstrozowym. Zidentyfikowano go jako P. digitatum i miał postać rozprzestrzeniającego się organizmu o mączystym, szaro-zielonym zabarwieniu, które w hodowli przybierało barwę oliwkowo-zieloną. Obfitość eliptycznych zarodników tego organizmu była większa w hodowli plwociny pacjenta (Rycina 2) niż w hodowanych koloniach wzorcowych. Grzyb ten został potwierdzony jako P. digitatum poprzez identyfikację molekularną. Częściowe sekwencje genu β-tubuliny określone przy użyciu starterów Bt2a i Bt2b poddano analizie BLAST w National Centre for Biotechnology Information.
Struktury owocnikowe (penicilli) Penicillium od tego pacjenta mają wygląd przypominający szczotkę; zarodniki Penicillium digitatum są pod mikroskopem typowo eliptyczne.
Znaleźliśmy antygenowo swoiste przeciwciała wytrącające się dla A. flavus i P. digitatum w surowicy pacjenta (Figura 3a) w kwietniu 2005 r.i wysięku opłucnowym w listopadzie 2005 r., stosując test podwójnej immunodyfuzji Ouchterlony z antygenami A. flavus i P. digitatum (HollisterStier, Spokane, WA, USA). Potwierdziliśmy obecność swoistych antygenowo przeciwciał precypitujących dla P. digitatum, stosując antygen uzyskany z płynu z hodowli plwociny pacjenta lub wyekstrahowany bezpośrednio z jego plwociny (Figura 3b).
Swoiste dla antygenu przeciwciała wytrącające P digitatum.swoiste przeciwciała precypitujące dla Aspergillus flavus i Penicillium digitatum w surowicy pacjenta (a) stwierdzono za pomocą testu podwójnej immunodyfuzji Ouchterlony’ego z A. flavus i P. digitatum. Potwierdziliśmy obecność swoistych antygenowo przeciwciał precypitujących dla P. digitatum, stosując antygen uzyskany z płynu z hodowli plwociny pacjenta lub wyekstrahowany z grzyba w plwocinie (b).
Aby wyekstrahować antygen z hodowli plwociny, dodaliśmy 1,5 mL kulek szklanych (Biospec Product, OK, USA) do plwociny pacjenta i rozdrobniliśmy mieszaninę za pomocą Mini-Beadbeater (Biospec Product, OK, USA). Następnie inkubowano ją z 0,125 molami NH4CO3 przez noc w 4°C i ekstrahowano antygen po liofilizacji przesączu. Rozpoznano inwazyjną penicilliozę płucną wywołaną przez P. digitatum.