Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP)

Ten artykuł ukazał się w NEJM Catalyst przed uruchomieniem czasopisma NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Dowiedz się więcej.

W 2011 roku 3,3 miliona szpitalnych readmisji, z powiązanym kosztem 41,3 miliarda dolarów, sprawiło, że zmniejszenie liczby szpitalnych readmisji stało się priorytetem reformy Affordable Care Act. Aby rozwiązać ten problem, Medicare stworzyło Program Redukcji Readmisji Szpitalnych, który karze szpitale opieki ostrej, których 30-dniowe wskaźniki readmisji są wysokie w porównaniu z innymi placówkami. HRRP śledzi ponowne przyjęcia pacjentów Medicare, którzy zostali przyjęci do szpitala z powodu sześciu chorób: zawału serca, niewydolności serca, zapalenia płuc, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), planowej wymiany stawu biodrowego lub kolanowego oraz pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG).

Poddanie się programowi spowodowało spadek ponownych przyjęć do szpitali, ale podobnie jak w przypadku każdej próby reformy systemowej, pojawiły się nieoczekiwane wyniki, pytania dotyczące sposobu pozyskiwania i interpretacji danych, a także mnóstwo krytyki wraz z licznymi apelami o zmianę polityki. Aby zrozumieć te wyzwania, ważne jest, aby zrozumieć, w jaki sposób określane są wskaźniki readmisji i jak naliczane są kary.

Stopy readmisji do szpitali – jak są określane przez CMS

Aby obliczyć wskaźniki readmisji do szpitali, CMS analizuje dane z trzech poprzednich lat. W pierwszych dwóch latach programu (FY 2013 i FY 2014) śledzone były tylko ponowne przyjęcia pacjentów, którzy początkowo byli hospitalizowani z powodu trzech schorzeń – ostrego zawału serca (AMI), niewydolności serca (HF) i niektórych rodzajów zapalenia płuc (PN). W trzecim, czwartym i piątym roku trwania programu rozszerzono zakres schorzeń. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i elektywna pierwotna całkowita plastyka stawu biodrowego i/lub kolanowego (THA/TKA) zostały włączone do programu w roku finansowym 2015 i 2016. Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), jak również dodatkowe rodzaje zapalenia płuc, zostały dodane w roku budżetowym 2017.

Rycina 1.

Ponieważ definicją readmisji w Medicare jest każde nieplanowane przyjęcie do jakiegokolwiek szpitala w ciągu 30 dni po wypisaniu ze szpitala, niezależnie od przyczyny nowego przyjęcia, nawet przyjęcia niezwiązane z pierwotnym stanem lub te, które występują w różnych szpitalach, liczą się, gdy CMS oblicza wskaźniki readmisji. Jedynym wyjątkiem są przyjęcia planowe.

Po zebraniu danych dotyczących readmisji dla sześciu stanów docelowych, CMS dostosowuje się do czynników demograficznych, takich jak wiek i ogólny stan zdrowia populacji pacjentów szpitala. Porównuje wskaźnik readmisji każdego szpitala ze średnią innych szpitali, a następnie oblicza jego ERR, czyli współczynnik nadmiaru readmisji, w celu określenia wskaźnika, przy którym szpitale będą karane.

Kary za readmisje w Medicare

CMS obniża wszystkie płatności szpitala za przyjęcia Medicare w oparciu o jego ERR, a nie tylko płatności za readmisje, i nie tylko za sześć stanów docelowych. Szpitale z ERR równym jeden lub mniej nie są karane. Dla szpitali z ERR większym niż jeden, im wyższy ERR, tym większa stawka kary. CMS ogranicza kary do 3% zwrotu kosztów szpitala za jego przyjęcia pacjentów Medicare. Według Kaiser, w FY 2017, średnia korekta szpitala (wśród wszystkich szpitali) wyniosła -0,58%. Średnia kara szpitalna (tylko wśród ukaranych szpitali) wyniosła -0,74%. Tylko 1,8% szpitali miało zastosowaną maksymalną karę w wysokości 3%. Stawka kary jest stosowana do zwrotu kosztów za wszystkie przyjęcia szpitala do Medicare w kolejnym roku.

W wyniku informacji zwrotnych, że szpitale z wyższym udziałem pacjentów o niskich dochodach są niesprawiedliwie karane, ustawa 21st Century Cures Act, podpisana w ustawie w grudniu 2016 r., Wprowadza znaczącą zmianę w sposobie oceny wyników szpitala. Począwszy od roku FY 2019, szpitale zostaną podzielone na pięć grup rówieśniczych, co oznacza, że będą porównywane z innymi szpitalami o podobnym odsetku pacjentów, którzy kwalifikują się zarówno do Medicare, jak i Medicaid, a nie do średniej krajowej.

Z 3 241 szpitali, które zostały ocenione w ramach programu redukcji readmisji w szpitalach w 2018 r., 80% lub 2 573 z nich będzie miało kary nałożone przeciwko nim za pobyty w szpitalu Medicare, które wystąpiły między październikiem 2017 r. a wrześniem 2018 r. Oznacza to redukcję zwrotów dla szpitali w wysokości 564 milionów dolarów, w górę z 528 milionów dolarów w 2017 r.

HRRP – What Does the Data Show?

W styczniu 2018 r. analitycy Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) przedstawili wyniki swoich analiz dotyczących HRRP przed ich raportem, który ma być przedstawiony Kongresowi w czerwcu. Zgodnie z ich danymi, zarówno surowe, jak i skorygowane o ryzyko wskaźniki readmisji spadły dla warunków objętych HRRP.

Wcześniejsze badania również śledziły poprawę. Według badania przeprowadzonego przez administrację prezydenta Obamy, liczba ponownych przyjęć do szpitala z powodu chorób objętych programem spadła z 21,5% w 2007 roku do 17,8% w 2015 roku. Dodatkowo, liczba przyjęć do szpitala w warunkach docelowych spadała znacznie szybciej w szpitalach, które podlegały Programowi Redukcji Odczytów w Szpitalach, niż w tych, które nie podlegały temu programowi, a liczba przyjęć do szpitala w warunkach objętych HRRP została zmniejszona bardziej niż w warunkach nieobjętych tym programem.

Dane te mogą wskazywać, że HRRP jest odpowiedzialny za zmniejszenie liczby przyjęć do szpitala. Jednak tworzenie prawa, śledzenie i analizowanie czegoś tak złożonego nie jest łatwym przedsięwzięciem i rzeczywiście program ma swój udział w pytaniach i krytyce.

Program Redukcji Readmisji do Szpitali – pełen krytyki

Zważywszy na znaczny wpływ finansowy HRRP i skomplikowaną naturę szpitalnych readmisji, krytycy wymieniają wiele obszarów, w których program nie spełnia oczekiwań. Jak można się było spodziewać, trwają dyskusje na temat polityki w celu rozwiązania niektórych z tych kontrowersji.

Dostosowanie ryzyka, jedna z największych debat, została częściowo rozwiązana przez wspomnianą wyżej Ustawę 21 Wieku. Chociaż nie jest to panaceum, ze względu na nowe obawy związane z efektywnym obniżaniem standardów dla niektórych grup rówieśniczych, jak również zróżnicowanie stanowe w wymaganiach dotyczących kwalifikowalności do Medicare, to jednak rozwiązuje obecną lukę poprzez uwzględnienie różnic w czynnikach społeczno-ekonomicznych i na poziomie społeczności.

Innym czynnikiem podtrzymującym ożywione dyskusje polityczne jest to, czy obecna metoda obliczania kar na podstawie średnich krajowych jest lepsza niż ustalanie stałych celów redukcji stawek. Pierwsza z nich oznacza, że nawet szpitale, które znacznie zmniejszą swoje wskaźniki readmisji, mogą ponieść kary, jeśli te redukcje są mniejsze niż średnie krajowe (lub, w przyszłości, średnie dla ich grupy rówieśniczej). To nie tylko karze za poprawę, ale także sprawia, że HRRP jest trudniejszy do zarządzania i prognozowania. Z drugiej strony, ustalając cele o stałej stawce, możliwe jest również, że stawki miałyby niezamierzony skutek w postaci ustalenia dolnej granicy poprawy bez wbudowanych zachęt do ciągłych ulepszeń.

Krytycy twierdzą również, że niesprawiedliwe jest określanie korekt płatności w oparciu o średnie, gdy wiele szpitali ma znacznie większy udział pacjentów o niskich dochodach i wielu chorobach lub nie ma takich samych zasobów jak większe lub bardziej miejskie szpitale do leczenia złożonych pacjentów. W rzeczywistości szpitale, które obsługują najmniejszą liczbę pacjentów Medicare o niskich dochodach, mają najmniejsze szanse na otrzymanie jakiejkolwiek kary, a szpitale dydaktyczne i szpitale o krytycznym dostępie, które mają tendencję do obsługi bardziej społeczno-ekonomicznie upośledzonych populacji i złożonych pacjentów, zostały ukarane wyższymi stawkami. Oznacza to, że HRRP może odciągać zasoby od szpitali i pacjentów, którzy najbardziej ich potrzebują, co może prowadzić do zwiększonej liczby ponownych przyjęć w tych populacjach. Podczas gdy nowe stratyfikacje grup rówieśniczych oparte na podwójnej kwalifikacji do Medicare i Medicaid powinny złagodzić niektóre z tych czynników, HRRP nadal nie będzie porównywał jabłek do jabłek w ramach zmian przy ocenie kar, ponieważ kwalifikowalność do Medicaid różni się w zależności od stanu.

Detruktorzy argumentują również, że szpitale nie powinny ponosić pełnego ciężaru ponownych przyjęć do szpitala, ponieważ liczne czynniki ryzyka są poza ich kontrolą i ponieważ inni świadczeniodawcy, tacy jak agencje opieki zdrowotnej w domu, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i ośrodki opieki długoterminowej odgrywają znaczącą rolę w tym, czy pacjenci są ponownie przyjmowani. Nowe badania opublikowane w Annals of Internal Medicine wspierają tę analizę.

Inna debata wywołana przez ostatnie badania wskazuje, że niektóre redukcje readmisji zaobserwowane po wdrożeniu HRRP mogą być przypisane zmianom w sposobie kodowania przyjętych pacjentów pod kątem ciężkości choroby, a nie samemu programowi. Jednakże MedPac donosi o 17% redukcji w danych skorygowanych o ryzyko i twierdzi, że „Spadek liczby readmisji skorygowanych o ryzyko jest w dużej mierze rzeczywisty, nie wyjaśniony przez kodowanie.”

Pośród niezliczonych krytycznych uwag, HRRP może mieć fatalne niezamierzone konsekwencje. Niektóre badania sugerują, że ponieważ chorzy pacjenci są najbardziej narażeni na ponowne przyjęcie, program może niezamierzenie zniechęcać do koniecznych przyjęć, co prowadzi do możliwych do uniknięcia zgonów. Ponieważ nie jest możliwe ponowne przyjęcie zmarłych pacjentów, ich zgony mogą podbijać dane o niższych wskaźnikach readmisji, wypaczając wyniki i nieumyślnie promując wyższe wskaźniki śmiertelności.

Redukcja szpitalnych przyjęć do szpitala

Pomimo całej masy krytycznych uwag, niektórzy administratorzy szpitali i decydenci zgadzają się, że poczyniono postępy. Lepsza opieka nad pacjentami i wyniki leczenia są rezultatem wysiłków zmierzających do zmniejszenia liczby przyjęć do szpitala i chociaż może się wydawać, że szpitale mają niewielką kontrolę nad tym, co dzieje się po opuszczeniu placówki przez pacjenta, istnieją strategie, które szpitale mogą wdrożyć, aby zmniejszyć liczbę niepotrzebnych powrotów:

l xmlns:xje=”java:com.atypon.publish.util.xml.XslJavaExtension” xmlns:urlutil=”java:com.atypon.literatum.customization.UrlUtil” xmlns:fn=”http://www.w3.org/2005/xpath-functions

Nauczanie pacjentów w zakresie instrukcji dotyczących wypisu i samokontroli Ulepsz procedury edukacji pacjentów i stwórz listy kontrolne, aby upewnić się, że pacjenci rozumieją instrukcje dotyczące opieki po wypisie i zmian w lekach, a także potrafią rozpoznać czerwone flagi. Należy potwierdzić, że pacjent zrozumiał instrukcje i zapewnić usługi tłumaczeniowe dla osób, które nie posługują się językiem angielskim.

Zapewnienie koordynacji opieki i planowania przejścia do innego systemu opieki zdrowotnejWykorzystanie pielęgniarek opieki przejściowej (TCN) i innych specjalistów w zakresie koordynacji opieki w celu ułatwienia przejścia do opieki ambulatoryjnej. Należy ściśle koordynować działania, aby ograniczyć wspólne luki w komunikacji między dostawcami opieki stacjonarnej i ambulatoryjnej. Należy również aktywnie współpracować z członkami rodziny i ich edukować, planować wizyty kontrolne i organizować transport na wizyty.

Przeprowadzanie uzgadniania lekówW okresie zmiany opieki często pojawiają się nowe leki lub zmiany w dotychczas stosowanych, co zwiększa ryzyko wystąpienia u pacjentów niepożądanych zdarzeń polekowych (ADE). Dokładne sprawdzenie i porównanie schematu leczenia pacjenta przy przyjęciu, w trakcie pobytu i przy wypisie może pomóc w zapobieganiu niezamierzonym powikłaniom i zmniejszyć liczbę ponownych przyjęć do szpitala.

Zajmij się społecznymi uwarunkowaniami zdrowiaSpołeczne uwarunkowania zdrowia odgrywają istotną rolę w ponownych przyjęciach do szpitala. Pacjenci z niewielkim wsparciem rodzinnym, niskim poziomem wiedzy o zdrowiu, brakiem środków transportu oraz brakiem możliwości zakupu leków lub pożywnego jedzenia tracą zasoby, które promują leczenie i zapobiegają powikłaniom. Należy dążyć do kompensacji tych czynników poprzez dostarczanie leków przy wypisie ze szpitala oraz współpracę z partnerami środowiskowymi, którzy mogą zapewnić wsparcie społeczne, emocjonalne, finansowe, żywieniowe i logistyczne pacjentom o niskich dochodach i izolowanym społecznie.

Wykorzystanie danych Identyfikacja pacjentów o podwyższonym ryzyku w celu efektywnej alokacji zasobów poprzez wykorzystanie danych demograficznych, psychograficznych i geograficznych wraz z danymi szpitalnymi i danymi płatnika w celu wykrycia i zarządzania społecznymi, behawioralnymi i związanymi z lokalizacją czynnikami ryzyka. Poprzez zrozumienie niemedycznych problemów pacjentów, szpitale mogą strategicznie przydzielać zasoby pacjentom narażonym na ryzyko i skuteczniej zarządzać czynnikami, na które nie mają wpływu.

Perspektywy programu redukcji przyjęć do szpitali

W ciągu pierwszych sześciu lat funkcjonowania programu redukcji przyjęć do szpitali, liczba przyjęć do szpitala spadła, ponieważ szpitale wdrożyły strategie poprawy, takie jak te wymienione powyżej. Niemniej jednak, zmniejszenie liczby przyjęć do szpitala zaczęło się wyrównywać od 2015 roku, co sugeruje, że dalsza poprawa sytuacji przez same szpitale jest nieuchwytna. Administratorzy szpitali, decydenci polityczni, płatnicy i organizacje społeczne muszą współpracować nad innowacyjnymi sposobami zmniejszenia liczby ponownych przyjęć do szpitala, takimi jak dostarczanie bezpłatnych pożywnych posiłków, promowanie umiejętności czytania i pisania w zakresie zdrowia populacji oraz zajęcie się izolacją społeczną. Ponadto, muszą oni współpracować w celu bardziej sprawiedliwego i odpowiedniego podziału odpowiedzialności za zmniejszenie liczby readmisji wśród wszystkich świadczeniodawców, którzy mogą wpłynąć na zmianę, a także muszą zmienić sposób stosowania kar, tak aby świadczeniodawcy byli nagradzani za swoje przełomowe osiągnięcia i postęp.