Krwotok śródczaszkowy: Different Types and Epidemiology

Obraz: „Large left sided frontal parietal subdural hematoma with associated midline shift” by James Heilman, MD. Licencja: CC BY-SA 3.0

Epidemiologia krwotoku śródczaszkowego

Krwawienie w obrębie jamy czaszki powoduje udar krwotoczny mózgu i jest jedną z głównych przyczyn zgonów. Krwotoki śródczaszkowe (intracranial hemorrhages – ICH) mogą być powikłaniem nadciśnienia tętniczego. Występują one u około 12-15 na 100 000 osób, w tym 350 krwotoków nadciśnieniowych na 100 000 osób starszych. Każdego roku w USA przeprowadza się około 7000 operacji chirurgicznych w celu usunięcia krwotoków wewnątrzczaszkowych. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia ICH to płeć męska i wiek powyżej 55 lat. U młodszych pacjentów, malformacje tętniczo-żylne są zazwyczaj przyczyną ICH.

Typy krwotoków wewnątrzczaszkowych

W zależności od lokalizacji wyróżnia się cztery typy krwotoków wewnątrzczaszkowych:

• Krwiak nadtwardówkowy
• Krwiak podtwardówkowy
• Krwiak podpajęczynówkowy
• Krwiak śródmózgowy

Mózg pokryty jest 3 warstwami ochronnymi zwanymi oponami mózgowymi – oponą twardą, oponą pajęczynówki i oponą twardą. Opona twarda jest najbardziej zewnętrzną błoną pokrywającą mózg, znajdującą się tuż pod czaszką. W oponie twardej znajdują się główne naczynia krwionośne, które w oponie twardej dzielą się na naczynia włosowate. Warstwa pajęczynówki opon mózgowych jest środkową warstwą wyściełającą mózg niczym luźno dopasowany worek, wewnątrz którego znajduje się płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF). W przestrzeni podpajęczynówkowej pod warstwą pajęczynówki znajdują się również naczynia krwionośne, które również dzielą się na naczynia włosowate w pia mater.

Image: „Meningeal layers” by OpenStax. Licencja: CC BY 4.0

Wykrwawienie opon mózgowo-rdzeniowych

Wykrwawienie opon mózgowo-rdzeniowych to krwawienie poza/na wierzchu opony twardej – tuż pod czaszką. Występuje najczęściej po bezpośrednim urazie głowy. Pacjenci zgłaszają się z utratą przytomności po bezpośrednim uderzeniu w głowę i, czasami, ze zmienionym stanem psychicznym. Uraz głowy może spowodować pęknięcie czaszki i rozerwanie głównych naczyń krwionośnych, co prowadzi do powstania krwiaka. Krwiak ten może powodować zwiększony ucisk na mózg. Ponieważ wszystkie trzy opony twarde pokrywają również rdzeń kręgowy, krwiaki nadtwardówkowe mogą również wystąpić w przestrzeni zewnątrzoponowej rdzenia kręgowego.

Wspólne miejsca występowania

90-95 % przypadków krwiaków nadtwardówkowych jest jednostronnych, jednakże mogą również powstać krwiaki mnogie. Ponad 95% jest umiejscowionych nadtwardówkowo: skroniowo-ciemieniowo (60%), czołowo (20%) i potylicznie (20%). Mniej niż 5 % zlokalizowanych jest podtwardówkowo w tylnym dole czaszki. Najczęstszą lokalizacją krwiaka nadtwardówkowego jest pterion – miejsce skroniowo-ciemieniowe.

Pterion jest miejscem, w którym spotykają się kości ciemieniowe, skroniowe, czołowe i kręgowe czaszki. Część kostna czaszki w pterionie jest stosunkowo cieńsza i bezpośredni uraz głowy może spowodować złamanie lub zwichnięcie szwu w tym miejscu. Tętnica oponowa środkowa wychodzi z okolicy szyi i przechodzi przez pterion, dzieląc się na swoje gałęzie. Inne miejsca zewnątrzoponowych krwawień wewnątrzczaszkowych to okolica czołowa z udziałem tętnic etmoidalnych przednich, okolica potyliczna z udziałem zatoki poprzecznej lub esowatej oraz okolica wierzchołkowa z udziałem zatoki strzałkowej górnej.

Prezentacja kliniczna

Pacjenci zgłaszają się po urazie głowy z epizodem utraty przytomności, po którym następuje normalny poziom świadomości i utrzymujący się ból głowy (tzw. lucid interval). Czas trwania przerwy bez pogorszenia stanu neurologicznego w krwotoku zewnątrzoponowym jest zazwyczaj krótki i waha się od kilku minut do kilku godzin. Jest to niebezpieczne, ponieważ pacjenci wierzą, że nic się nie dzieje, ale jeśli krwiak jest wystarczająco duży, może spowodować przepuklinę mózgową i śmierć.

Krwotok zewnątrzoponowy nie jest tak częsty jak inne rodzaje krwawień wewnątrzczaszkowych, ale może być niebezpieczny i prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP). Jednostronna przyczyna ICP może spowodować przesunięcie linii środkowej mózgu, ponieważ krwiak popycha mózg w kierunku strony przeciwnej. Przesunięcia linii środkowej są związane z pęknięciem czaszki w około 75% przypadków.

Do oglądania krwiaków nadtwardówkowych można wykorzystać zarówno tomografię komputerową, jak i rezonans magnetyczny, ale tomografia komputerowa jest szybsza i tańsza. Tomografia komputerowa pokazuje dwuwypukły krwiak przypominający soczewkę, który nie może przekroczyć linii szwów.

Leczenie

Krwawienie zewnątrzoponowe może być leczone zachowawczo lub może być ewakuowane chirurgicznie. Jako całość, stan ten ma dobre rokowania, jeśli jest wcześnie zdiagnozowany i zarządzany tak szybko, jak to możliwe.

Krwotok podtwardówkowy

Obraz: „Ta tomografia komputerowa jest przykładem krwotoku podtwardówkowego spowodowanego urazem.” by Glitzy queen00. Licencja: Public Domain

Krwotoki podtwardówkowe występują poniżej opony twardej i są zwykle bardziej przewlekłe w porównaniu z krwotokami zewnątrzoponowymi.

Epidemiologia

Krwotoki podtwardówkowe zwykle występują w wypadkach samochodowych. Kiedy gwałtowny ruch głowy w jednym kierunku zostaje nagle zatrzymany, np. w wypadku samochodowym lub w przypadku molestowania dziecka, przeciek/rozerwanie żył prowadzi do gromadzenia się krwi poniżej opony twardej. Etiologia krwiaka podtwardówkowego jest różna w różnych grupach wiekowych. Krwiak podtwardówkowy u niemowląt jest spowodowany nieprzypadkowym urazem, u młodych dorosłych przyczyną są wypadki rowerowe lub samochodowe, a u osób starszych krwawienie podtwardówkowe następuje zwykle po upadku. Drobne urazy głowy mogą być również przyczyną krwotoku podtwardówkowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe.

Krwotok podtwardówkowy występuje między oponą twardą a pajęczynówką i polega na rozerwaniu żył pomostowych. Przeciek krwi z żył pomostowych powoduje gromadzenie się krwi poniżej opony twardej, uciskając materię mózgu i podnosząc ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Na tomografii komputerowej widoczny jest krwiak podtwardówkowy w kształcie półksiężyca, który może przekroczyć linie szwów.

W przeciwieństwie do krwiaka nadtwardówkowego, krwiaki podtwardówkowe mogą przekroczyć linie szwów, ale są ograniczone odbiciami opony twardej (falx cerebri, tentorium i falx cerebelli). Pacjent z krwotokiem podtwardówkowym zwykle zgłasza się z silnym bólem głowy i dezorientacją.

Charakterystyka kliniczna

• Małych rozmiarów krwiaki podtwardówkowe mogą być bezobjawowe i nie wymagają ewakuacji chirurgicznej.
• Duży, ostry krwiak podtwardówkowy może przebiegać z osłupieniem lub śpiączką, niedowładem połowiczym i jednostronnym rozszerzeniem źrenic oraz powoduje znaczną zachorowalność i śmiertelność pomimo ewakuacji chirurgicznej.
• Przewlekła lub podostra postać po niewielkim lub nawet niezauważonym urazie może wystąpić w starszym wieku od kilku dni do kilku tygodni po urazie.

Krwotok podpajęczynówkowy

Obraz: „Krwotok podpajęczynówkowy w TK. Widać hiperatenuację krwi w cystach podstawnych.” autorstwa Hellerhoffa. Licencja: CC BY-SA 3.0

Ten typ krwotoku występuje w przestrzeni podpajęczynówkowej tuż za materią piaszczystą. Pacjenci z krwotokami podpajęczynówkowymi występują z silnym, nagłym i ostrym bólem głowy, po którym następują wymioty i utrata przytomności (powszechnie określane jako „najgorszy ból głowy w życiu”). Ten typ krwotoku wewnątrzczaszkowego może być związany z wywiadem rodzinnym. Jest on również częsty u alkoholików i pacjentów nadużywających narkotyków.

Jedną z przyczyn krwotoku podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka lub malformacji tętniczo-żylnych w mózgu. Tętniaki w mózgu obejmują tętniaki workowate (jagodowe), tętniaki fuzyjne i mikrotętniaki (Charcot-Bouchard). Prawie 2% osób dorosłych ma tętniaki wewnątrzczaszkowe Reference: Harrison’s 20/e).

Tętniaki wewnątrzczaszkowe (jagodowe) różnią się wielkością od kilku mm do cm {klasyfikowane jako małe- mniej niż 10 mm, duże-10 do 25 mm, i olbrzymie-większe niż 25 mm}. Tętniaki mają kształt kulisty i obejmują tylko część ściany naczynia (wyglądają jak jagoda wyskakująca z naczynia). Często mogą zawierać skrzeplinę.

„Subarachnoid Hemorrhage. Structural and Clinical Considerations” Image created by Lecturio

Tętniaki Charcota-Boucharda to mikrotętniaki, które występują w małych naczyniach krwionośnych (< 300-mikrometrowej średnicy), najczęściej małych naczyniach zwojów podstawy. Są one związane z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym. Częstym miejscem występowania tętniaków jest tętnica przednia mózgu (część Koła Willisa) oraz tętnica szyjna wewnętrzna. Klasycznym objawem krwawienia podpajęczynówkowego jest nagły, silny, „piorunujący” ból głowy. Konieczna jest pilna ocena neurologiczna i interwencja. Nawet po interwencji, w ciężkich przypadkach, istnieje duża śmiertelność i trwały deficyt neurologiczny. Ciężkość krwotoku podpajęczynówkowego jest oceniana od 1 do 5 przy użyciu klasyfikacji Hunt-Hess/World Federation of Neurosurgical Societies.

Wykrwawienie śródmózgowe

Obraz: „Ten obraz pokazuje krwotok śródmózgowy i wewnątrzkomorowy u młodej kobiety. Kobieta była tydzień po porodzie, bez żadnych znanych urazów.” autorstwa Glitzy queen00. License: Public Domain

Krwawienie wewnątrz substancji mózgowej nazywane jest krwotokiem śródmózgowym. U pacjentów występują objawy/deficyty neurologiczne w zależności od obszaru mózgu, którego dotyczy choroba. Do typowych objawów należą: ból głowy, nudności, wymioty, ogniskowy deficyt neurologiczny i zmieniony stan świadomości. Tego typu krwotoki są zwykle związane z nadciśnieniem tętniczym. 35-45% pacjentów z krwotokiem śródmózgowym umiera w ciągu 30 dni.

Częstymi miejscami krwotoku śródczaszkowego są zwoje podstawy (szczególnie putamen), wzgórze, móżdżek i pons.

Przyczyny i czynniki ryzyka ICH

Zmiany stylu życia w ostatniej dekadzie zwiększyły ryzyko ICH. Liczne czynniki, które mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia ICH to:

• Historia rodzinna
• Nadużywanie alkoholu
• Niekontrolowane nadciśnienie
• Palenie
• Narkomania, szczególnie amfetamina i kokaina (zwiększają ciśnienie tętnicze)
• Koagulopatia
• Rasa: Azjaci/Czarni.

Badania z wyboru

Tomografia komputerowa głowy/mózgu jest badaniem z wyboru w diagnostyce krwotoków wewnątrzczaszkowych, ponieważ jest wystarczająco szybka i dokładna, aby zdiagnozować krwawienia, szczególnie tomografia komputerowa bez kontrastu.

Otwór zewnątrzoponowy – soczewka wypukła, która nie przekracza linii szwów, może przekraczać linię środkową

Otwór podtwardówkowy – soczewka wklęsła, która może przekraczać linie szwów, może przekraczać linię środkową

Podpajęczynówkowa – krew w komorach bocznych

Wewnątrzmózgowa – krew w obrębie istoty mózgowej

Postępowanie w nagłych przypadkach krwotoku wewnątrzczaszkowego

• Prowadzenie dróg oddechowych
• Utrzymanie ciśnienia krwi, skurczowego do wartości poniżej 140 mm przy użyciu leków dożylnych nie rozszerzających naczyń, takich jak nikardypina, labetalol lub esmolol.
• Presumptive treatment for elevated ICP in especially stuporous or comatose patients: tracheal intubation and sedation, giving of osmotic diuretics such as mannitol or hypertonic saline, and elevation of the head of the bed while surgical consultation is obtained
• Reversal of coagulopathy
• Neurosurgical evaluation for surgical evacuation of the hematoma.