Książki

Znaczenie kliniczne

Ponieważ zaburzenia naczyniowo-mózgowe stanowią zróżnicowaną grupę chorób, które są leczone w bardzo różny sposób, dokładna diagnoza ma krytyczne znaczenie. Następujące punkty są ważne dla właściwego rozpoznania i postępowania:

1. Stwierdzenie, że zdarzenie naczyniowo-mózgowe rzeczywiście wystąpiło, i określenie miejsca zdarzenia.
2. Zdecydować, czy zdarzenie miało charakter niedokrwienny czy krwotoczny.
3. Określić, jakie kroki są niezbędne do stabilizacji medycznej pacjenta.
4. Określić patofizjologię leżącą u podstaw zdarzenia (np, miażdżyca, zator, tętniak).
5. Określ, co można zrobić, aby zapobiec przyszłym, być może bardziej niszczącym zdarzeniom.
6. Decyduj, czy wystąpienie zdarzenia naczyniowo-mózgowego może wskazywać na chorobę podstawową (zwłaszcza kardiologiczną).
7. Gdy istnieje już utrwalony deficyt, należy ustalić możliwości rehabilitacji pacjenta.

Sporadycznie inne stany chorobowe mogą imitować zdarzenia naczyniowo-mózgowe. Nowotwory pierwotne lub przerzutowe zwykle postępują podstępnie, ale czasami objawy zaczynają się ostro z powodu szybkiego wzrostu guza, krwotoku do guza lub napadu drgawkowego, po którym występują ogniskowe objawy neurologiczne. Napady mogą być szczególnie mylące, ponieważ mogą być pierwszym objawem guza mózgu, ale także towarzyszyć ostremu udarowi mózgu w 5% przypadków. U chorych z udarem mózgu, u których nie stwierdzono objawów neurologicznych, należy rozważyć wykonanie kontrolnej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Odróżnienie TIA lub udaru mózgu od zjawisk migrenowych może być również trudne. Te ostatnie występują zwykle u osób młodszych, z wyraźnym wywiadem w kierunku naczyniowych bólów głowy. Mają one bardziej podstępny początek niż TIA lub udar i stopniowe „rozprzestrzenianie się” objawów. Podczas gdy zdarzenia migrenowe są zwykle przemijające, trwałe deficyty neurologiczne, takie jak niedowład połowiczy, zaburzenia czucia i afazja, są czasami przypisywane migrenie. Problemy diagnostyczne mogą pojawić się, gdy przemijające objawy wzrokowe lub neurologiczne z towarzyszącym bólem głowy występują u starszych pacjentów. Mimo że należy podjąć próbę określenia, czy dany epizod był migrenowy, pytając o szybkość narastania objawów neurologicznych, wcześniejszy wywiad w kierunku naczyniowych bólów głowy, wywiad w kierunku „klasycznych” zdarzeń wzrokowych, takich jak skotoma scyntylacyjna, oraz wywiad rodzinny w kierunku migreny, w niektórych przypadkach nie można dokonać jednoznacznego rozróżnienia. Ostatnim trudnym obszarem są pacjenci z niejasnymi lub nie zlokalizowanymi zdarzeniami neurologicznymi. Należy pamiętać o definicji CVA jako ostrego lub podostrego początku ogniskowego zdarzenia neurologicznego, a pacjenci z omdleniami, przemijającą dezorientacją, niepokojem i niespecyficznymi objawami nie powinni otrzymywać tego rozpoznania.

W przypadku pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu lub TIA, przyczyna choroby często determinuje terapię. Dlatego konieczne jest rozróżnienie zdarzeń spowodowanych miażdżycą, zdarzeń zatorowych pochodzenia sercowego, udarów lakunarnych i udarów spowodowanych rzadkimi schorzeniami.

Miażdżyca jest układowym problemem tętniczym, którego manifestacją są udary mózgu i TIA. Obecność znanych czynników ryzyka zwiększa prawdopodobieństwo, że zdarzenie to ma etiologię miażdżycową. Około 10 do 20% udarów miażdżycowych poprzedzonych jest TIA. Obecność tętna szyjnego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem udaru miażdżycowego, choć niekoniecznie w obrębie naczynia, nad którym tętno jest słyszalne.

Diagnostykę udaru zatorowego najlepiej postawić w przypadku obecności jednego ze schorzeń kardiologicznych związanych z zatorowością systemową. Wszyscy pacjenci z niedokrwiennym TIA lub udarem powinni być pytani i badani pod kątem obecności arytmii przedsionkowej, niedawnego zawału serca, choroby zastawkowej i kardiomiopatii. Obecność udarów w różnych krążeniach mózgowych lub dowody embolizacji systemowej silnie sugerują udar zatorowy. Chociaż w niektórych badaniach sugerowano, że udary zatorowe mają „piorunujący” początek, nie są poprzedzone TIA i częściej towarzyszą im napady drgawkowe, to cechy te nie zawsze są wiarygodne. Chociaż większość udarów zatorowych występuje w średnim lub starszym wieku, nagły początek udaru niedokrwiennego u osoby poniżej 35. roku życia bez czynników ryzyka miażdżycy sugeruje zdarzenie zatorowe.

Zdarzenia zatorowe prawie zawsze występują u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Maksymalny deficyt może być obecny natychmiast lub może występować w sposób „zacinający się” lub powoli postępujący. Różnicowanie kliniczne atypowego zespołu lakunarnego z zespołami miażdżycowymi jest często trudne, ale klasyczne zespoły lakunarne, zwłaszcza czysty niedowład połowiczy ruchowy, powinny być rozpoznawane, aby uniknąć nieuzasadnionych inwazyjnych procedur diagnostycznych. Leczenie udarów lakunarnych polega na leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ponieważ udar lakunarny dotyczy struktur głębokich (zwoje podstawy, torebka wewnętrzna, pień mózgu), u chorych z udarem lakunarnym nie występuje afazja, zaniedbanie czuciowe, ubytki w polu widzenia ani inne deficyty spowodowane dysfunkcją korową. Małe zawały lakunarne struktur głębokich mogą być widoczne w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym i mogą być mnogie. W zależności od lokalizacji, niektóre zawały lakunarne są bezobjawowe.

Należy rozważyć rzadkie przyczyny udaru, zwłaszcza u osób młodszych, poszukując dowodów na występowanie kolagenoz, chorób hematologicznych (choroba sierpowatokrwinkowa i koagulopatie) lub przebytego złamania kości długich (zespół zatoru tłuszczowego).

Głównym celem leczenia jest zapobieganie dalszym zdarzeniom poprzez leczenie przyczyny. Należy zmniejszyć lub wyeliminować czynniki ryzyka miażdżycy, zwłaszcza nadciśnienie tętnicze. Inne sposoby leczenia udaru mózgu i TIA spowodowanego chorobą miażdżycową pozostają kontrowersyjne. Istnieje więcej dowodów na korzystne działanie aspiryny niż jakiegokolwiek innego środka. Opracowywane są nowe leki przeciwpłytkowe, które mogą być bardziej skuteczne. Leczenie przeciwzakrzepowe kumadyną nie ma rozstrzygającego znaczenia w miażdżycowym TIA i udarze mózgu, chociaż jest leczeniem z wyboru w udarach zatorowych i TIA. Rola endarterektomii szyjnej w leczeniu TIA z rozsiewu szyjnego jest od dawna dyskutowana. Jeśli u pacjenta występuje owrzodzona blaszka miażdżycowa lub zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej większe niż 75% w naczyniowej dystrybucji objawów, wielu klinicystów sugeruje leczenie operacyjne. Należy wziąć pod uwagę inne czynniki, w tym wiek pacjenta, obecność współistniejących chorób oraz ryzyko zachorowalności i śmiertelności operacyjnej w danej instytucji. U chorych z udarem mózgu w wywiadzie należy rozważyć inne czynniki, takie jak wiek chorego, obecność współistniejących chorób oraz ryzyko zachorowalności i śmiertelności w danym ośrodku. Wiele innych proponowanych lub badanych metod leczenia farmakologicznego i chirurgicznego niedokrwiennego TIA i udaru mózgu oczekuje na dalsze udokumentowanie skuteczności.

Oprócz ryzyka kolejnego udaru, wywiad niedokrwiennych zdarzeń mózgowo-naczyniowych wyraźnie zwiększa ryzyko choroby wieńcowej, które staje się czterokrotnie większe niż u innych osób w tym samym wieku. 5-letnia śmiertelność po udarze mózgu wynosi około 50%, przy czym zgon następuje głównie z przyczyn sercowych. Należy pamiętać o tych statystykach, rozważając skuteczność jakiejkolwiek terapii udaru niedokrwiennego mózgu. Należy również uważnie badać poszczególnych pacjentów pod kątem obecności w wywiadzie lub objawów choroby wieńcowej.

Różnicowanie między udarem niedokrwiennym mózgu a krwotokiem śródczaszkowym jest zwykle łatwe, ponieważ ten ostatni jest często znacznie bardziej katastrofalny, z nagłym wystąpieniem silnego bólu głowy, nudnościami i wymiotami oraz zaburzeniami świadomości. Krwotoki o różnej etiologii występują zwykle u młodszych pacjentów niż ci, których dotknął udar niedokrwienny. Chociaż często mówi się, że udar niedokrwienny mózgu występuje w spoczynku lub podczas snu, podczas gdy krwotoki pojawiają się podczas wysiłku, to nie zawsze jest to wiarygodna reguła. Chociaż bóle głowy są częstsze w krwotokach, mogą wystąpić również w udarze niedokrwiennym i nie każdy pacjent z krwotokiem ma bóle głowy. Wymioty w ciągu 15 minut od początku są wysoce prawdopodobne w przypadku krwotoku. Niewielkie krwiaki śródmózgowe mogą być nie do odróżnienia od udaru niedokrwiennego. Niewielkie krwiaki śródmózgowe mogą być nie do odróżnienia od udaru niedokrwiennego. Różnicowanie jest łatwe w tomografii komputerowej, która stała się niemal rutynowym postępowaniem u chorych z udarem i jest obowiązkowa, jeśli rozważa się leczenie przeciwzakrzepowe.

Krwiaki śródmózgowe spowodowane nadciśnieniem tętniczym występują głównie w obrębie prążkowia, wzgórza, móżdżku i pnia mózgu, ale mogą występować w istocie białej mózgu. Typowym pacjentem jest osoba w średnim lub starszym wieku z nadciśnieniem tętniczym, u której nagle pojawia się ból głowy i deficyt ogniskowy, a rozpoznanie potwierdza tomografia komputerowa. Krwiaki móżdżku są prawdziwym stanem nagłym i powodują mdłości, ataksję, oczopląs, porażenie wzroku i zaburzenia świadomości. Uderzającą cechą jest niemożność chodzenia lub stania. Natychmiastowa ewakuacja chirurgiczna jest zwykle konieczna, aby zapobiec uciskowi pnia mózgu, przepuklinie migdałków móżdżku lub wodogłowiu obturacyjnemu.

Krwotok podpajęczynówkowy spowodowany pęknięciem tętniaka worka oponowego należy zawsze podejrzewać u osoby z nagłym wystąpieniem silnego potylicznego bólu głowy, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu dezorientacja, zmieniona reaktywność lub sztywność karku. Jeśli pacjent jest w stanie podać historię choroby, często dramatycznie opisuje ból jako „najgorszy ból głowy w moim życiu”. Ból głowy może rozprzestrzeniać się na szyję, obszar wewnątrzłopatkowy, a nawet na dolną część pleców. Wielu pacjentów wykazuje drażliwość, niepokój i zaburzone funkcje autonomiczne. Chociaż zwykle nie występują objawy ogniskowe, niektóre tętniaki, na przykład tętnicy środkowej mózgu, mogą pęknąć w miąższu mózgu i być mylone z krwiakami spowodowanymi nadciśnieniem tętniczym lub malformacjami tętniczo-żylnymi. W takiej sytuacji selektywna arteriografia mózgowa pozwoli na identyfikację przyczyny. Jeśli sytuacja kliniczna sugeruje krwotok podpajęczynówkowy, wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej głowy. Chociaż u większości pacjentów krew jest widoczna w przestrzeniach podpajęczynówkowych lub cystach podstawnych, małe krwotoki lub starsze krwotoki, w których krew została wchłonięta, mogą zostać przeoczone w tomografii komputerowej, co wymaga nakłucia lędźwiowego. W przypadku obecności krwotoku podpajęczynówkowego konieczne jest wykonanie pełnej selektywnej arteriografii mózgowej w celu uwidocznienia tętniaka workowatego, ponieważ aby zapobiec ponownemu krwawieniu, należy podjąć decyzję o chirurgicznym wycięciu tętniaka. Postępowanie w przypadku tętniaków jest złożone i może wymagać również leczenia skurczu naczyń (który powoduje opóźnione niedokrwienie nakładające się na niedokrwienie) lub wodogłowia komunikacyjnego.

Przy długotrwałym deficycie neurologicznym spowodowanym chorobą naczyniowo-mózgową ważna jest ocena zdolności pacjenta do funkcjonalnego życia. Jakość życia wielu pacjentów ulega znacznej poprawie dzięki uczestnictwu w kompleksowym programie rehabilitacji.