Maciczne MMMT są nowotworami złośliwymi, które zawierają atypowe złośliwe gruczoły endometrialne z domieszką heterologicznych lub homologicznych elementów sarkomatycznych, przy czym elementem dominującym jest często komponent nabłonkowy, różniący się jednak od raka endometrium. MMMT występuje głównie u kobiet po menopauzie, a rokowanie jest gorsze niż w przypadku raka endometrium. Są to rzadkie nowotwory o rocznej częstości występowania 2/100 000 kobiet, stanowiące 2-5% wszystkich nowotworów ginekologicznych. Pięcioletnie przeżycia wahają się w granicach 18-39%. W wielu przypadkach (70%) choroba jest zaawansowana (stadium III/IV), co przyczynia się do niskiego wskaźnika przeżycia. Guz ten rozprzestrzenia się lokalnie w obrębie jamy miednicy i dystalnie do regionalnych węzłów chłonnych, płuc i wątroby. DiSaia i wsp. odnotowali 2-letnie przeżycie 53% u pacjentek z guzami ograniczonymi do trzonu macicy (stadium I), które spadło do 8,5%, jeśli choroba objęła szyjkę macicy, pochwę lub przyzwojaki (stadium II/IIII). Mniej niż dwuletnie przeżycie obserwowano w przypadku choroby w stadium IV, podobnie jak w innych badaniach, przy czym wskaźniki 5-letniego przeżycia wolnego od choroby wynosiły: Etap I 56%, Etap II 31%, Etap III 13%, Etap IV 0% . Nasze badanie wykazało podobne tendencje. Trzy przypadki rozpoznane jako stadium III nie przeżyły ponad 2 lat. 44,4% z siedmiu przypadków zdiagnozowanych jako stadium IV nie przeżyło więcej niż dwa lata. Jednakże, w przeciwieństwie do opublikowanej literatury, trzech pacjentów w stadium IV miało dłuższe przeżycie. Stwierdzenie to może być związane z małą liczebnością próby.
Stopień zaawansowania choroby i głębokość inwazji myometrialnej były statystycznie istotnymi czynnikami prognostycznymi w naszym badaniu, podobnie jak w doniesieniach innych autorów. Inne dane demograficzne i kliniczno-patologiczne, w tym wiek, krwawienie po menopauzie, typ histologiczny, przerzuty i metody leczenia nie były istotne statystycznie w naszym badaniu.
MT MMMT macicy daje przerzuty podobnie jak rak endometrialny macicy, z nawrotami występującymi często w nadbrzuszu i sporadycznymi przerzutami odległymi. W naszym badaniu 43,5% chorych rozwinęło jakąś formę przerzutów. Przerzuty wystąpiły u 70,0% badanych, którzy nie przeżyli 2 lat, natomiast dłuższy czas przeżycia wiązał się z mniejszą liczbą przerzutów (23,1%). Jest to istotne statystycznie i wskazuje, że obecność przerzutów w momencie rozpoznania jest silnym wskaźnikiem prognostycznym dla całkowitego przeżycia. Dokładne określenie, czy element rakowaty czy sarkoidalny jest bardziej agresywnym komponentem i dlatego ma większą skłonność do przerzutów, pozostaje nierozwiązaną i kontrowersyjną kwestią.
MRMT macicy składa się z komponentu rakowatego (CA) i sarkoidalnego (SA). Histopatologiczna ocena, który z komponentów jest odpowiedzialny za biologiczną agresywność guza, nie została do tej pory dokładnie zbadana. Yoshida i wsp. stwierdzili większą gęstość mikronaczyń w obszarze rakowatym i wyższy indeks apoptotyczny w obszarze sarkomatycznym, z czego wywnioskowali, że komponenty rakowate prawdopodobnie odgrywają ważną rolę w agresywnym biologicznym zachowaniu MMMT. To biologiczne zachowanie jest podobne do raka endometrium, z którym dzielą wspólne czynniki etiopatologiczne.
Proliferacja komórek, w tym inicjacja, promocja i progresja (inwazja i przerzuty), odgrywa centralną rolę w wieloetapowym procesie kancerogenezy. Replikacja uszkodzonego DNA jest niezbędna do naprawy substytucji zasad, mutacji typu frame shift, delecji alleli i indukcji translokacji chromosomalnych. Komórki nowotworowe powszechnie wykazują błędy w tych szlakach podczas proliferacji w cyklu komórkowym. Markery proliferacyjne takie jak Ki67 dostarczają wskaźnika komórek w puli Go/G1 komórek cyklicznych. Wyższe frakcje tych komórek reprezentują zwiększoną liczbę komórek podlegających niestabilności genetycznej. W naszym badaniu Ki67 wykazywał nadekspresję (50-80% komórek pozytywnych) w 10 przypadkach, bez statystycznej różnicy pomiędzy obszarami rakowymi i sarkomatycznymi. Ten brak różnicy w ekspresji antygenów pomiędzy obszarami nabłonkowymi i sarkomatycznymi jest zgodny z innymi badaniami; tym samym wspierając, że histogeneza tego guza jest prawdopodobnie z pojedynczego pluripotencjalnego złośliwego klonu z rozbieżnym zróżnicowaniem histologicznym .
Mutacje w genie p53 (supresor nowotworu i strażnik bramy) pozostają jedną z najczęstszych zmian genetycznych znalezionych w ludzkich nowotworach. Występują one zarówno w elementach rakowatych, jak i sarkomatycznych MMMT macicy. Takie mutacje powodują nieprawidłową ekspresję białka, z podwyższoną akumulacją wewnątrzkomórkową z powodu zwiększonego czasu półtrwania, co jest łatwo wykrywalne metodami immunohistochemicznymi. W naszej serii nadekspresja p53 (70-95%) była negatywna w 8 przypadkach i pozytywna w 15 przypadkach, głównie w regionach sarkomatycznych, jak widać na ryc. 1D. Średni czas przeżycia w przypadkach p53 dodatnich wynosił 3,56 roku w porównaniu z 8,94 roku w przypadkach ujemnie wybarwionych. Kohorta pozytywnych przypadków była również w przeważającej mierze starsza (71-90 lat). Chociaż przypadki z dodatnią ekspresją p53 w naszym badaniu nie były statystycznie istotne w odniesieniu do przeżycia powyżej dwóch lat, interesujące było to, że przypadki z ujemną ekspresją p53 wiązały się z lepszym wynikiem klinicznym. Nadekspresję p53 powiązano ze zmniejszeniem przeżywalności w kilku innych nowotworach złośliwych. Należą do nich ludzkie mięsaki tkanek miękkich oraz niektóre przypadki raka piersi, płuc i jelita grubego. Takie tendencje wyraźnie sugerują, że p53 może odgrywać kluczową rolę w wieloetapowej ewolucji progresji choroby w MMMT; postuluje się jednak, podobnie jak w mięsaku płucnym, że jest to późne wydarzenie w progresji choroby, skutkujące lepszymi wynikami przeżycia w tych przypadkach, które jeszcze nie nabyły tego defektu. W tym kontekście dalsze badania nad analizą mutacji p53 metodą PCR-SSCP z sekwencjonowaniem pomogą potwierdzić te obserwowane trendy.
Centralną częścią maszynerii białek regulujących cykl komórkowy jest rodzina kinaz serynowo-treoninowych, kinaz zależnych od cykliny (CDK). Kinazy te są aktywowane przez cykliny D i E oraz inaktywowane przez inhibitory CDK (CDKI), w tym: p27, p16 i p21.
P16 specyficznie hamuje kompleks cyklina D1-CDK4/6 i wraz z głównym substratem tworzy produkt genu retinoblastoma (pRb), który jest najważniejszym szlakiem regulacyjnym zaangażowanym w przejście G1/S. Częsta ekspresja p16 w guzach pierwotnych sugeruje, że białko p16 jest zaangażowane w rozwój tych zmian. Niekontrolowana proliferacja komórek nowotworowych jest częsta w komórkach nowotworowych z progresją prawidłowej komórki do przekształconej komórki nowotworowej obejmującej wiele zdarzeń genetycznych, które obejmują punkty kontrolne mechanizmu cyklu komórkowego. Uważa się, że nadekspresja p16 jest wynikiem zmutowanego produktu genu p16 i/lub akumulacji spowodowanej zmniejszonym obrotem białka. Nadekspresja p16 w regionach rakowatych MMMT (Figura 1E) z odwrotną ekspresją p21 w tych regionach oznacza upregulacji p16. Za tym ostatnim przemawia również brak ekspresji cykliny D1 w większości komórek nowotworowych z ogniskową ekspresją tylko w elementach rakowatych (Figura 1F). Wspiera to teorię uszkodzonego szlaku regulacyjnego, w którym p16 dominująco hamuje aktywność kinaz związanych z cykliną D1. P16 może również pośredniczyć w kontaktowym hamowaniu wzrostu, a tym samym może być odpowiedzialny za inwazyjność nowotworu. Interesujące jest, że wiele początkowych przerzutów w MMMT składa się w całości z elementów rakowych, co potwierdza teorię, że komponent rakowy jest być może odpowiedzialny za początkową biologiczną agresywność guza. Ta zmiana w czasie jest również opisywana w literaturze jako utrata p16 w niektórych przypadkach MMMT w momencie nawrotu. W naszym badaniu 46.2% osób, które przeżyły 2 lata miało pozytywną nadekspresję p16 w przeciwieństwie do niższej ekspresji w 10% przypadków z mniej niż dwuletnim przeżyciem.
Śmierć komórek odgrywa ważną rolę w normalnej homeostazie tkanek, gdzie skończona równowaga pomiędzy produkcją nowych komórek spowodowana przez podziały komórkowe jest równoważona przez utratę komórek w tkankach zdolnych do odnowy komórkowej. Komórki, które ulegają temu mechanizmowi śmierci komórkowej przechodzą charakterystyczne zmiany morfologiczne i biochemiczne, które określa się mianem apoptozy. Apoptoza jest jednym z aspektów zachowania komórek ssaków, który ma kluczowe znaczenie we wzro¶cie i rozwoju oraz odgrywa kluczow± rolę w nowotworzeniu. Trzy kluczowe cechy apoptozy i przeżycia komórek są związane z pobudzaniem szlaków transdukcji sygnału przez geny z rodziny bcl-2 i proteazy z rodziny ICE. Komponenty te współdziałają z innymi genami związanymi z cyklem komórkowym, takimi jak p53. Centralna rola rodziny genów Bcl-2 w regulacji apoptozy została przekonująco wykazana. Oddziaływanie białek rodziny Bcl-2 rozpatrywane jest w kategoriach dwóch mechanizmów: a) co najmniej dwóch reostatów – stosunku Bcl-2/Bax i stosunku Bcl-xL/Bcl-xs oraz b) czwartorzędowego kompleksu obejmującego białko antyapoptotyczne, białko proapoptotyczne, kaspazę i białko równoważne Apf-1. Podatność na apoptozę jest prawdopodobnie uwarunkowana stosunkiem pozytywnych regulatorów (Bak, Bax, Bcl-xs) do negatywnych (Bcl-2, Bcl-xL, Mcl-1 i A1). Rola i udział każdego z tych czynników jest prawdopodobnie specyficzna dla różnych komórek i tkanek. Funkcja białka Bcl-2 jest zależna od modyfikacji potranslacyjnych, a konkretnie fosforylacji reszt seryny/treoniny.
W związku z tym sama nadekspresja białka nie dostarcza pełnej informacji. Również stwierdzenie, że Bcl-2 nie ulega ekspresji w różnych nowotworach wskazuje, że inne czynniki modulujące apoptozę, zwłaszcza Bcl-xL/Bcl-xs, mogą odgrywać pewną rolę. Wobec dimerycznych interakcji białek rodziny Bcl-2 i współdziałania z innymi regulatorami apoptozy, ocena tylko jednego białka raczej nie zapewni zrozumienia regulacji apoptozy. Deregulacja szlaków biochemicznych, które kontrolują fizjologiczną śmierć komórki, może przyczynić się do ekspansji komórek nowotworowych poprzez zapobieganie lub opóźnianie normalnej śmierci komórki. Jednym z krytycznych regulatorów apoptozy jest białko kodowane przez gen Bcl-2. Chociaż dokładny biochemiczny mechanizm działania Bcl-2 pozostaje enigmatyczny, wydaje się, że białko Bcl-2 kontroluje dystalny krok w końcowym wspólnym szlaku apoptotycznej śmierci komórki. Ostatnio zidentyfikowano rodzinę genów, których kodowane białka wykazują homologię sekwencji aminokwasowej z białkiem Bcl-2. Niektóre z tych genów funkcjonuj± jako blokery ¶mierci komórkowej, podczas gdy inne promuj± apoptozę. Wśród tej wielogenowej rodziny, białko kodowane przez gen Bax stało się centralnym regulatorem. Białko Bax jest promotorem śmierci komórkowej, podczas gdy inne, takie jak Bcl-x i Mcl-1, funkcjonują jako supresory śmierci komórkowej. Ponadto zaproponowano, że względna wrażliwość komórek na bodźce apoptotyczne jest regulowana przez stosunek Bax: Bcl-2 i innych antyapoptotycznych białek rodziny Bcl-2 . Eksperymenty z transferem genów wskazują, że Bax jest regulatorem, a nie efektorem szlaku programowanej śmierci komórki. W rezultacie powinno być możliwe indukowanie apoptozy nawet przy braku Bax, pod warunkiem, że bodziec apoptozy jest wystarczająco silny. Ponieważ Bcl-2 może znieść apoptozę promowaną przez Bax, możliwe jest, że to właśnie Bax głównie reguluje próg utraty apoptozy. Wiadomo, że P53 reguluje ekspresję Bax, przy czym inaktywacja p53 prowadzi do obniżenia poziomu białka Bax. Mutacje Bax i oporność na apoptozę zostały opisane w żołądku, trzustce, endometrium, nowotworach układu krwiotwórczego oraz w podgrupie raków jelita grubego i płuc, wskazując, że inaktywujące mutacje Bax mogą odgrywać ważną rolę w progresji nowotworu w tych nowotworach.
W naszym badaniu wszystkie przypadki wykazały rozproszoną ekspresję białek Bax, Bad i Bak w przeciwieństwie do słabej lub negatywnej ekspresji Mcl-1, MDM2 i Bcl-x. Przemawia to za istnieniem dysregulacji białek apoptozy w tych zmianach. Dokładny mechanizm biochemiczny tych szlaków dysregulacji pozostaje niejasny. Ekspresja Mcl-1 nie była statystycznie istotna w odniesieniu do danych dotyczących dwuletniego przeżycia, chociaż Mcl-1 ulegała ekspresji w większym odsetku przypadków, które przeżyły 2 lata. To odkrycie wymaga dalszych badań na większych próbach.
Obecnie nie ma konsensusu co do wytycznych leczenia związanych z poprawą wyników przeżycia. Rzadkość występowania tego nowotworu ogranicza możliwości prowadzenia dużych badań klinicznych. Niemniej jednak, utrzymująca się wysoka śmiertelność i wysoki odsetek nawrotów przy braku znaczącej poprawy przeżywalności pacjentów w ciągu ostatnich 40 lat wymaga uwagi i czasu badaczy w walce o poprawę metod leczenia i poszerzenie wiedzy na temat MMMT macicy.