Nadciśnienie tętnicze: patofizjologia i diagnostyka

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego na świecie. Według Światowej Organizacji Zdrowia, w 2004 roku nadciśnienie tętnicze było głównym czynnikiem ryzyka związanym ze śmiercią na świecie, odpowiadając za 7,5 miliona zgonów (12,8% wszystkich zgonów). Był to czynnik ryzyka najczęściej związany ze śmiercią w krajach o średnim dochodzie (17,2% wszystkich zgonów), drugi po używaniu tytoniu (16,8% zgonów) w krajach o wysokim dochodzie i drugi po niedowadze u dzieci (7,5% zgonów) w krajach o niskim dochodzie.

W Anglii 32% mężczyzn i 29% kobiet ma lub jest leczonych z powodu wysokiego ciśnienia krwi. Dane z praktyki lekarskiej wskazują, że znaczna część nadciśnienia występującego w populacji jest obecnie niewykryta, a tylko 13,8% osób z tym schorzeniem jest zidentyfikowanych jako nadciśnieniowcy w rejestrach lekarzy pierwszego kontaktu.

Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w Wielkiej Brytanii
	Liczba pacjentów w rejestrze nadciśnienia	Wykryta częstość występowania (%)
Anglia	7,698,296	13.7%
Szkocja	689,650	14%
Walia	507,750	15.5%
Irlandia Północna	501 436	13,1%
Ogółem	9 397 132	13.8%

Nadciśnienie tętnicze według grup wiekowych w Wielkiej Brytanii
	Odsetek populacji z nadciśnieniem
Zakres wiekowy	Przedział wiekowy	Mężczyźni	Mężczyźni	Kobiety
16-24 lata
25-34 lat
35-44 lat
45-54 lat
55-64 lat
65-74 lat
> 75 lat

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najważniejszych możliwych do uniknięcia przyczyn przedwczesnej zachorowalności i umieralności, a obniżenie ciśnienia krwi zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z utrwalonym nadciśnieniem. Każdy wzrost skurczowego ciśnienia krwi o 2 mmHg wiąże się z 7% wzrostem ryzyka zgonu z powodu choroby wieńcowej i 10% wzrostem ryzyka zgonu z powodu udaru
.

Patofizjologia

Ciśnienie krwi wyrażane jest w postaci ciśnienia skurczowego (wyższy odczyt), które odzwierciedla ciśnienie krwi podczas skurczu serca (systole), oraz ciśnienia rozkurczowego (niższy odczyt), które odzwierciedla ciśnienie krwi podczas relaksacji (diastole). Nadciśnienie można zdiagnozować, gdy ciśnienie skurczowe, rozkurczowe lub oba są podwyższone.

Ciśnienie krwi jest określane przez rzut serca w stosunku do systemowego oporu naczyniowego. Proces utrzymywania ciśnienia krwi jest złożony i obejmuje liczne mechanizmy fizjologiczne, w tym baroreceptory tętnicze, układ renina-angiotensyna-aldosteron, przedsionkowy peptyd natriuretyczny, endoteliny oraz mineralokortykoidy i glikokortykoidy. Razem, te złożone systemy zarządzają stopniem rozszerzenia lub zwężenia naczyń krwionośnych w krążeniu systemowym oraz retencją lub wydalaniem sodu i wody, w celu utrzymania odpowiedniej objętości krwi krążącej.

Dysfunkcja w każdym z tych procesów może prowadzić do rozwoju nadciśnienia. Może to być spowodowane zwiększonym rzutem serca, zwiększonym systemowym oporem naczyniowym lub obiema tymi przyczynami.

Z wiekiem naczynia krwionośne stają się mniej elastyczne i bardziej sztywne, co zmniejsza rozszerzenie naczyń i zwiększa systemowy opór naczyniowy, prowadząc do podwyższenia skurczowego ciśnienia tętniczego (często przy prawidłowym ciśnieniu rozkurczowym). Z kolei u młodszych pacjentów nadciśnienie tętnicze wiąże się ze zwiększonym rzutem serca, co może być spowodowane czynnikami środowiskowymi lub genetycznymi.

Do czynników ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego należą:

• podwyższający się wiek (50% populacji w wieku powyżej 60 lat ma nadciśnienie)
• pochodzenie etniczne – nadciśnienie występuje częściej u pacjentów pochodzenia czarnoafrykańskiego lub karaibskiego
• pochodzenie etniczne – nadciśnienie występuje częściej u pacjentów pochodzenia czarnoafrykańskiego lub pochodzenia
• nadwaga lub otyłość
• nieaktywność fizyczna
• nadmierne spożycie soli
• nadmierne spożycie alkoholu
• stres
• inne schorzenia (np.cukrzyca, przewlekła choroba nerek, bezdech senny).

W przypadku większości (>95%) pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie stwierdza się żadnej konkretnej przyczyny, co często określa się mianem nadciśnienia pierwotnego lub zasadniczego. W pozostałych 5% przypadków rozpoznaje się przyczyny wtórne. Lista możliwych przyczyn jest obszerna i obejmuje:

• leki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne środki antykoncepcyjne, kortykosteroidy, sympatykomimetyki)
• choroby naczyniowe
• gruczolak chromochłonny
• pierwotny hiperaldosteronizm (np.zespół Conna)
• wężownica (zwężenie) aorty
• zespół Cushinga.

Pacjenci z podejrzeniem nadciśnienia wtórnego powinni być kierowani do zespołu specjalistycznego.

Charakterystyka kliniczna

Nadciśnienie tętnicze nie jest chorobą samą w sobie, ale jeśli nie jest leczone, stanowi czynnik ryzyka ostrych zdarzeń (takich jak zawał serca i udar mózgu) oraz rozwoju uszkodzeń narządowych.

Przewlekle podwyższone ciśnienie tętnicze może prowadzić do kilku stanów związanych z przeciążeniem ciśnieniowym:

• przerost lewej komory serca, który jest wynikiem przewlekłego przeciążenia ciśnieniowego mięśnia sercowego, powodującego pogrubienie mięśnia; spowalnia to relaksację komór i opóźnia napełnianie podczas rozkurczu, zmniejszając wydajność serca jako pompy.
• zaostrzenie rozwoju choroby wieńcowej, co prowadzi do niedokrwienia mięśnia sercowego lub zawału
• niewydolność serca, ponieważ zdolność serca do sprostania wymaganiom organizmu spada
• udary zakrzepowo-zatorowe lub krwotoczne, lub przemijające ataki niedokrwienne (TIA)
• przewlekła choroba nerek z białkomoczem lub albuminurią, ponieważ zaburzona jest perfuzja nerek
• retinopatia i krwotoki na dnie oka (wewnętrzna powierzchnia oka).

Nadciśnienie tętnicze w większości przypadków przebiega bezobjawowo i jest wykrywane tylko podczas oportunistycznych badań przesiewowych. Objawy pojawiają się tylko wtedy, gdy ciśnienie krwi osiąga bardzo wysoki poziom (zwykle >200 mmHg skurczowe), i mogą obejmować bóle głowy, zawroty głowy i krwawienia z nosa. Wielu pacjentów toleruje wysokie ciśnienie krwi (nawet powyżej 180 mmHg skurczowego) przez dłuższy czas bez objawów lub jakichkolwiek negatywnych skutków, chociaż ci pacjenci są narażeni na znaczne ryzyko wystąpienia ostrego zdarzenia lub uszkodzenia narządów, w tym mózgu, oczu, serca i nerek.

Złośliwe, czasami określane jako przyspieszone, nadciśnienie jest bardzo wysokim ciśnieniem krwi, które pojawia się nagle bez ostrzeżenia i może obejmować ciśnienie skurczowe przekraczające 200 mmHg i rozkurczowe powyżej 130 mmHg. Nadciśnienie złośliwe jest stanem nagłym i wymaga pilnego leczenia w celu ograniczenia ostrego uszkodzenia mózgu, oczu, naczyń krwionośnych, serca i nerek.

Kluczowymi objawami przyspieszonego nadciśnienia tętniczego są ciśnienie krwi >180/110 mmHg związane z objawami obrzęku brodawkowatego, krwotoku do siatkówki lub podejrzenia guza chromochłonnego (które obejmują labilne lub posturalne niedociśnienie, ból głowy, kołatanie serca, bladość i diaforezę). Pacjenci z podejrzeniem przyspieszonego nadciśnienia tętniczego powinni być pilnie skierowani do specjalisty tego samego dnia.

Diagnostyka

Tradycyjnie, nadciśnienie tętnicze było rozpoznawane poprzez sprawdzanie ciśnienia krwi pacjenta w klinice wielokrotnie w okresie 2-3 miesięcy. Nadciśnienie było potwierdzane, jeśli skurczowe ciśnienie krwi utrzymywało się powyżej 140 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi utrzymywało się powyżej 90 mmHg.

Ta metoda diagnozowania ma istotne ograniczenia, ponieważ ciśnienie krwi mierzone w klinice może nie odzwierciedlać ciśnienia krwi w życiu codziennym. W szczególności istnieją obawy, że ciśnienie krwi może być sztucznie podnoszone w klinice u niektórych pacjentów, często określane jako „nadciśnienie białego fartucha”, co może spowodować, że ludzie otrzymają niepotrzebne leczenie farmakologiczne
.

Jednakże w sierpniu 2011 roku National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opublikował wytyczne, które przyniosły znaczące zmiany w diagnostyce w Anglii
. Zawierały one zalecenie, że nadciśnienie powinno być diagnozowane za pomocą ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi (ABPM) lub domowego monitorowania ciśnienia krwi (HBPM)
. Jedna z tych metod powinna być stosowana w celu potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego po stwierdzeniu wysokiego ciśnienia krwi w klinice.

Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi jest nieinwazyjną metodą uzyskiwania odczytów ciśnienia krwi w ciągu 24 godzin, podczas gdy pacjent wykonuje swoje normalne czynności życia codziennego. Pomiary ciśnienia krwi są dokonywane co pół godziny w ciągu dnia i co godzinę w nocy. U pacjenta diagnozuje się nadciśnienie, jeśli średnia dziennych pomiarów ciśnienia krwi jest wyższa niż 135/85 mmHg. Pomimo, że nocne pomiary ciśnienia nie są wykorzystywane, dostarczają one dodatkowych informacji, w tym, czy pacjent ma „nocne zanurzenie” (ciśnienie krwi spada w nocy podczas snu); jeśli tak się nie dzieje, pacjent jest w grupie podwyższonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Sukces ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi zależy od tego, czy urządzenie jest prawidłowo dopasowane, a część odczytów może się nie powieść (na przykład, jeśli przewody zostaną zagięte podczas pompowania mankietu). Dlatego ważne jest, aby upewnić się, że średnie dzienne ciśnienie krwi używane do diagnozowania nadciśnienia opiera się na co najmniej 14 udanych odczytach ciśnienia w ciągu dnia. ABPM jest metodą z wyboru do diagnozowania nadciśnienia w wytycznych NICE, ponieważ jest to najbardziej opłacalna strategia w porównaniu z kliniką lub HPBM i istnieją istotne dowody na to, że jest lepsza niż pomiary ciśnienia krwi w klinice w przewidywaniu przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych i uszkodzeń narządów docelowych
.

Domowa kontrola ciśnienia krwi polega na dokonywaniu przez pacjenta odczytów ciśnienia rano i wieczorem przez 7 dni w domu i zapisywaniu wyników. Każdy odczyt obejmuje dwa kolejne pomiary dokonane w odstępie co najmniej jednej minuty, gdy pacjent siedzi.

Wyniki z pierwszego dnia są odrzucane, a obliczana jest średnia wyników wszystkich pozostałych odczytów. Pacjent ma zdiagnozowane nadciśnienie, jeśli średnia ta wynosi co najmniej 135/85 mmHg
.

Ważne jest, aby pacjent był zaopatrzony w zatwierdzony i skalibrowany aparat do pomiaru ciśnienia krwi, aby zapewnić dokładność dokonywanych odczytów. Listę zatwierdzonych aparatów do pomiaru ciśnienia krwi można znaleźć na stronie British Hypertension Society (http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors).

Stopniowanie

Stopniowanie jest wykorzystywane do określenia opcji leczenia i pilności, z jaką należy zająć się podwyższonym ciśnieniem krwi. Na przykład, w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego, rozpoznanie powinno być postawione na podstawie odczytów ciśnienia w klinice, a leczenie powinno być rozpoczęte bezzwłocznie (patrz 'Przewodnik po postępowaniu w przypadku nadciśnienia tętniczego').