By Evelyn Orenbuch, DVM, DACVSMR, CAVCA
Wiadomość była od kolegi, lekarza weterynarii, który kierował Tosa Inu do Georgia Veterinary Rehabilitation Fitness and Pain Management, mojej praktyki rehabilitacyjnej poza Atlantą, na obustronne naderwanie CCL. Właściciele odmówili operacji Mei Mei, bardzo szczupłego, 8-letniego, 160-funtowego samca, który przybiegł do mojego biura ze znacznym utykaniem na lewą tylną nogę i krótkim chodem na prawą tylną. Po potwierdzeniu tego, co znalazł mój kolega – obustronne szufladkowanie czaszki, przyśrodkowe uwypuklenie, wysięk i znaczne kliknięcie po lewej stronie – omówiłem z właścicielami sposób leczenia zerwanego CCL. Jako certyfikowany specjalista rehabilitacji, jestem pierwszą osobą, która poleca nieoperacyjne leczenie w przypadkach, w których jest ono wskazane, a moim zdaniem, ten przypadek nie był jednym z nich. Mam duże sukcesy w zachowawczym leczeniu zerwanych CCL u psów poniżej 30 funtów lub u psów mniej aktywnych, starszych i ogólnie mniejszych. Mei Mei, mimo że nie była aktywnym psem, z pewnością nie była mała. Jednak właściciele Mei Mei za 11 dni wyprowadzali się ze stanu, do miejsca, gdzie jest kilkadziesiąt hektarów. Nie wyleczył się dobrze po usunięciu masy na biodrze miesiąc wcześniej i miał przewlekłe infekcje skóry. Chirurgia nie wchodziła w rachubę.
Właściciele mogą zdecydować się na nieoperacyjne leczenie rozerwania CCL z wielu powodów-koszt, ryzyko znieczulenia, wątpliwości co do utrzymania psa w zamknięciu przez osiem tygodni po operacji, wiek, chęć mniej inwazyjnego leczenia i wiele innych.
TPLO kosztuje $3,500 do $5,000, na co wielu właścicieli po prostu nie może sobie pozwolić, ale byliby skłonni rozważyć, gdyby było mniej kosztowne. W tym momencie podaję nazwiska dwóch miejscowych lekarzy weterynarii, którzy wykonają zabieg zszycia bocznego/extra cap za 1.200 do 1.500 dolarów, co dla wielu jest w zasięgu ręki. Krytyczne znaczenie ma jednak okres po rehabilitacji. W jednym z badań, bez względu na to czy pacjent otrzymał zabieg extra-capsular czy TPLO, tak długo jak pies miał specyficznie ukierunkowaną rehabilitację fizyczną po zabiegu, wyniki do 24 miesięcy po operacji były takie same w zakresie siły i punktacji OA (AU, et al, Veterinary Surgery, 2010).
Ryzyko znieczulenia jest prawdziwym zmartwieniem dla wielu psów z powodu chorób serca, wcześniejszych złych doświadczeń z narkozą, itp. Takie przypadki wymagają leczenia niechirurgicznego.
Często właściciele, którzy wątpią w możliwość utrzymania psa przez osiem tygodni, szukają naszej pomocy w leczeniu niechirurgicznym, myśląc, że jest ono łatwiejsze. Niestety, jest wręcz przeciwnie. Chirurgia i rehabilitacja często pozwalają na powrót do wczesnej pracy bez smyczy po ośmiu tygodniach od operacji, a jeśli jest ona wystarczająco intensywna, do pełnej aktywności w ciągu trzech miesięcy. Opcja bezoperacyjna trwa zwykle znacznie dłużej. Pies musi być trzymany w zamknięciu przez co najmniej dwa do czterech miesięcy, ewentualnie od sześciu do 12 miesięcy. Co jest często najbardziej frustrujące w tych przypadkach, to fakt, że CCL może ulec częściowemu rozerwaniu, pies przechodzi rehabilitację, dobrze sobie radzi i wraca do pełnej aktywności, a potem rozrywa je dalej, wracając niemal do punktu wyjścia. Kiedy właściciele nauczą się tego i że mogą chodzić z psem 15 minut kilka razy dziennie do trzeciego tygodnia, zazwyczaj decydują się na operację. Ponadto, prawdopodobieństwo rozerwania kontralateralnej strony jest tym większe, im dłużej pies kuleje. Ponieważ opcja bezoperacyjna trwa dłużej, widzę znacznie więcej łez CCL w drugiej kończynie w tych przypadkach.
Opcje bezoperacyjne
Wiele bezoperacyjnych opcji istnieje dla psów leczonych z powodu łez CCL. W takich przypadkach ważne jest, aby wziąć pod uwagę dotknięte usztywnienie (usztywnienia) i cel końcowy. Po pierwsze, należy zająć się opuchniętym, bolesnym i niestabilnym stawem. Mei Mei brała już NLPZ z niewielką lub żadną poprawą. Tak jest w większości przypadków, ale ja zazwyczaj trzymam pacjentów na NLPZ, ponieważ zmniejszają one stan zapalny stawów i być może spowalniają proces artretyczny.
Inne możliwości rozwiązania problemu zapalenia obejmują wysoką dawkę EPA/DHA (50-100mg/kg), chociaż badania wskazują, że dawka ta może być zwiększona.
Mogę zasugerować suplement glukozaminy i/lub PSGAG w zastrzykach, jak również coś, co zmniejszy stres oksydacyjny. Akupunktura z laseroterapią jest najbardziej pomocna dla natychmiastowej ulgi. Zaczęłam Mei Mei na reżimie akupunktury, lasera klasy IV na każdym stawie skokowym (plecy i szyja), oraz omega 3. Kiedy wrócił sześć dni później, jego właściciele zgłosili natychmiastową poprawę w jego chodzie, postawie i poziomie energii.
Zalecam, aby zawsze próbować wykonać co najmniej trzy do czterech sesji akupunktury w odstępie jednego do dwóch tygodni wraz z laserem (jeden do dwóch razy w tygodniu) przez co najmniej trzy do czterech tygodni, a następnie zmniejszyć dawkę w zależności od odpowiedzi.
Rola wkładek ortopedycznych
Stabilizowanie stawu może okazać się trudne, ale co najmniej jedno badanie pokazuje, że orteza stawu skokowego może zwiększyć noszenie ciężaru w dotkniętej kończynie (Carr, et al, Veterinary Evidence, 2016). Orteza może również skrócić czas powrotu do aktywności. Istnieje debata na temat tego, jak bardzo kontroluje się szufladę za pomocą ortezy, ale bardziej dopasowana plastikowa orteza, jak ta wykonana na zamówienie dla pacjenta przez firmę zajmującą się ortotyką weterynaryjną, zmniejszy więcej szuflady niż bardziej miękka orteza. Jednak jedno z badań na ludziach wykazało, że każdy rodzaj ortezy – nawet bandaż typu „ace bandage” – pozwalał ludziom chodzić lepiej i czuć się pewniej (Palm, et al, Knee, 2012). Jedna z myśli jest taka, że po prostu poprzez zwiększenie proprioceptywnego wejścia do nogi, pacjent będzie chodził lepiej, co mogę potwierdzić. Widziałem kilka psów wyposażonych w bardziej miękką ortezę, taką jak A-trac firmy wound wear (woundwear.com), które natychmiast poprawiły swój stan chodu. Klienci mogą uznać ją za kłopotliwą w użyciu, ale nie wymaga ona odlewu i może być tańsza niż większość plastikowych szelek.
Zalecam klientom szybkie przyzwyczajenie zwierzęcia do noszenia szelek, przy jednoczesnym obserwowaniu gorących punktów i pozostawienie ich na sobie przez cały dzień przez co najmniej następne dwa do czterech miesięcy podczas pracy nad wzmocnieniem. Ostatecznie, wzmocnienie jest najważniejszym aspektem leczenia nieoperacyjnego przypadku kości krzyżowej. Sprawianie, aby usztywnienie było bardziej stabilne i wygodne, wzmacnia tkanki miękkie wokół usztywnienia i daje ciału czas na zbudowanie tkanki bliznowatej, nie tracąc przy tym zbyt dużego zakresu ruchu.
Rehabilitacja w klinice i w domu
Podczas gdy pacjent zaczyna stosować akupunkturę, laseroterapię, suplementy i leki przeciwzapalne, właściciele rozpoczynają plan spacerów i ćwiczeń z pupilem w domu, zaczynając od 5- do 10-minutowej sesji raz lub dwa razy dziennie. Przeglądam ćwiczenia z właścicielami, ale doradzam im, aby pracowali z naszymi terapeutami z certyfikatem rehabilitacji dla większej skuteczności. W tym czasie rozpoczynają się również co najmniej dwie sesje w klinice w tygodniu. Stopień nasilenia utykania determinuje zakres ćwiczeń. Jeśli pacjent jest nadal bardzo słaby, zaczynam naprzemienne sesje z terapeutami na bieżni podwodnej i na lądzie, tak aby pies miał jedną z nich w tygodniu. Jeśli jest w stanie znieść więcej, planuję mieszane sesje rehabilitacyjne, które obejmują pracę w wodzie i na lądzie. Ważne jest, aby w takich przypadkach pracować nad siłą, zakresem ruchu i propriocepcją – wszystkie te elementy zmniejszają się wraz z zerwaniem więzadła i mogą nie powrócić w pełni, jeśli nie zostaną odpowiednio zaadresowane. Poza sesjami w klinice, pies nie może biegać, skakać, bawić się – nie może wykonywać żadnych czynności wymagających dużego wysiłku fizycznego.
Georgia Veterinary Rehabilitation Fitness and Pain Management traktuje nieoperacyjne rozdarcia CCL tak samo jak rozdarcia pooperacyjne, przynajmniej przez pierwsze osiem tygodni. Kiedy mamy do czynienia z rozdartym CCL, operacja jest zawsze moim pierwszym wyborem w większości przypadków. Jednak dzięki rehabilitacji ruchowej, kontroli stanu zapalnego i bólu oraz upływowi czasu, widzę dobre rezultaty bez operacji. Mei Mei wyjechał do Michigan, ale po dwóch sesjach akupunktury i dwóch sesjach laserowych oraz przyjmowaniu dużej dawki suplementu omega 3 wyglądał i czuł się znacznie lepiej w ciągu niecałych dwóch tygodni. Jego utykanie zmieniło się z 3-4/5 na 2/5, jeszcze zanim założono mu aparat ortodontyczny.
Aby uzyskać szczegółowe informacje na ten temat, obejrzyj szczegółowe webinarium na stronie litecure.com/companion