Trudi Stafford, PhD, RN, i Doradca Kliniczny w PHP dzieli się spostrzeżeniami na temat opracowywania procesów i narzędzi do skutecznej analizy przyczyn źródłowych.
Trudi Stafford ma ponad 30-letnie doświadczenie w zarządzaniu służbą zdrowia z naciskiem na informatykę, która ma pozytywny wpływ na bezpieczeństwo pacjentów i jakość opieki zdrowotnej. Jest pielęgniarką z tytułem doktora, posiadającą wcześniejsze doświadczenie zawodowe jako Dyrektor Biura Pielęgniarstwa w trzech największych systemach opieki zdrowotnej w kraju.
Co to jest Root Cause Analysis?
Root Cause Analysis (RCA) „jest ustrukturyzowaną metodą używaną do analizy poważnych zdarzeń niepożądanych” w opiece zdrowotnej. (1) Celem RCA jest zidentyfikowanie wszelkich problemów leżących u podstaw procesów, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia błędu, przy zastosowaniu podejścia niepowodującego karania. Skutecznie przeprowadzone RCA pozwala zidentyfikować czynniki, które przyczyniły się do wystąpienia zdarzenia niepożądanego, co umożliwia podjęcie działań mających na celu wyeliminowanie tych czynników, poprawę bezpieczeństwa pacjentów, ograniczenie występowania zdarzeń w przyszłości oraz redukcję kosztów związanych z ryzykiem.
Stwarzanie bezpiecznego, wolnego od lęku środowiska do zgłaszania incydentów jest ważne dla rozpoczęcia dokładnej analizy przyczyn źródłowych. Zgłoszenie incydentu powoduje rozpoczęcie RCA.
Ponadto, metodologia użyta do przeprowadzenia RCA jest istotna dla zrozumienia, dlaczego zdarzenie miało miejsce i jak zapobiec mu w przyszłości.
Poprzez systematyczną analizę przyczyn i skutków różnych komponentów procesu, RCA jest wykorzystywane do zidentyfikowania awarii w procesach i systemach, które przyczyniły się do wystąpienia niepożądanego zdarzenia. Skutecznie przeprowadzony proces RCA może poprawić bezpieczeństwo, ograniczyć przyszłe incydenty i ostatecznie obniżyć całkowity koszt ryzyka.
Trzy pytania do odpowiedzi
Mimo że metodologie mogą się różnić, proces RCA ma na celu udzielenie odpowiedzi na trzy pytania:
- Co się stało?
- Dlaczego to się stało?
- Co można zrobić, aby zapobiec temu w przyszłości?
7 rodzajów narzędzi do analizy przyczyn źródłowych
1. 5 powodów – Jest to proste narzędzie, które jest odpowiednio wykorzystywane do dotarcia do przyczyn źródłowych prostych problemów, które nie wymagają stosowania zaawansowanych statystyk. (3) Wystarczy zadać pytanie „Dlaczego?” pięć razy, co pozwala odkryć pierwotną przyczynę problemu bardziej wyraźnie, gdy okaże się, że odpowiedzi na pytania „Dlaczego” są ze sobą powiązane. (2) Na przykład:
- Dlaczego pacjent złamał biodro? Odpowiedź: Ponieważ upadł.
- Dlaczego pacjent upadł? Odpowiedź: Ponieważ stracił równowagę.
- Dlaczego stracił równowagę? Odpowiedź: Ponieważ nie miał się czego trzymać.
- Dlaczego nie miał się czego trzymać? Odpowiedź: Nie był w stanie używać chodzika.
- Dlaczego nie był w stanie używać chodzika? Odpowiedź: Chodzik był w szafie i nie był łatwo dostępny dla niego.
2. Analiza Trybów i Skutków Awarii (Failure Mode and Effects Analysis) – użyj tego narzędzia RCA do zidentyfikowania, które części w procesie są wadliwe, aby można je było poprawić. Określa ono liczbę wystąpień awarii, działania wdrożone przez organizację w celu usprawnienia procesu, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu awarii oraz czy interwencje mające na celu poprawę procesu były skuteczne. Wiele organizacji korzysta z tego narzędzia za każdym razem, gdy uruchamiany jest nowy proces. (2)
3. Analiza drzewa błędów – Narzędzie to polega na stworzeniu diagramu, który wygląda jak drzewo, gdzie wszystkie potencjalne przyczyny problemu są przedstawione jako gałęzie. (2). Do każdej potencjalnej przyczyny stosuje się logikę boole’owską, używając pojęć „I”, „Albo” lub „Nie”, w celu zidentyfikowania pierwotnej przyczyny problemu. Narzędzie to jest zwykle stosowane w przypadku złożonych procesów i przez osoby zaznajomione z wykorzystaniem logiki boole’owskiej. (4) (Patrz Rysunek 1)
Figura 1
4. Diagram rybiej ości – Kształt rybiej ości jest używany do grupowania potencjalnych przyczyn źródłowych w różne podkategorie, takie jak metody, pomiary, materiały i wiele innych, w celu łatwiejszego określenia przyczyny. Narzędzie to jest stosunkowo łatwe w użyciu przy określaniu pierwotnej przyczyny w złożonych procesach. (2) (Patrz rysunek 2)
Rysunek 2
5. Scatter plot lub scatter diagram – Jest to ilościowa metoda określania, czy dwie zmienne są skorelowane. Narzędzie to jest często wykorzystywane w połączeniu z diagramem rybiej ości jako środek do badania potencjalnych przyczyn źródłowych. (3)
6. Wykres Pareto – jest używany do grupowania częstotliwości lub kosztów różnych problemów, aby pokazać ich względne znaczenie. Paski pokazują częstotliwość lub koszt w porządku malejącym, podczas gdy linia pokazuje skumulowany procent lub całość w miarę przesuwania się od lewej do prawej. Organizacje wykorzystują to narzędzie, gdy chcą pokazać częstotliwość problemów, które występują w procesie lub koszty związane z awarią procesu. (3)
7. RCA2 – Root Cause Analysis Squared został opracowany przez National Patient Safety Foundation (2015) w celu zapewnienia, że w odpowiedzi na analizy RCA podejmowane są odpowiednie działania w czasie, aby zapobiec przyszłym szkodom. Publikacja jest często wykorzystywana przez organizacje ochrony zdrowia jako przewodnik, jak prowadzić wydajne i skuteczne RCA . (5)
Proces RCA2 obejmuje określone działania, które rozpoczynają się od zdefiniowania, które zdarzenia i sytuacje bliskie zdarzenia są warte przeglądu, a które są winne. Określone wytyczne dotyczą członkostwa w zespole ds. przeglądu i czasu trwania każdej czynności w ramach procesu RCA2. W proces przeglądu wpisany jest również aktywny udział kierownictwa organizacji oraz silny nacisk na wdrożenie kroków mających na celu zmniejszenie ryzyka powtórzenia się zdarzenia.
Jak ustandaryzowane procesy maksymalizują analizę przyczyn źródłowych?
Przeprowadzenie RCA obejmuje zbieranie danych, wywiady z pracownikami i przegląd literatury, co kończy się identyfikacją przyczyny źródłowej problemu i rekomendacjami, które zminimalizują lub wyeliminują ryzyko ponownego wystąpienia incydentu.
Wiele organizacji wykorzystuje platformy technologiczne, aby zapewnić, że postępują zgodnie z ustandaryzowanymi procesami podczas przeprowadzania RCA. Te narzędzia technologiczne zapewniają spójność w stosowanej metodologii RCA, śledzą postępy RCA, powiadamiają odpowiednie osoby o postępach, zarządzają elementami działań związanych z analizą i służą jako centralne repozytorium informacji i dalszego uczenia się, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu tego samego lub podobnego incydentu – przybliżając organizacje do zerowej szkody.
Kroki, które organizacje powinny podjąć po przeprowadzeniu Root Cause Analysis
Ważne jest, aby organizacje w sposób strategiczny dzieliły się wynikami RCA poprzez szkolenia i działania następcze z odpowiednimi działami, aby skutecznie zapobiegać przyszłym błędom i redukować koszty związane z ryzykiem wystąpienia błędów. Oprócz dzielenia się wynikami RCA, oczekuje się, że organizacje zapewnią zasoby i fundusze na wdrożenie interwencji w celu zapobiegania błędom, które są zalecane w analizie RCA. Kiedy personel widzi, że te plany działania są w pełni wdrożone, jest bardziej prawdopodobne, że będzie chciał zgłaszać incydenty, uczestniczyć w procesie RCA i zmienić swoje postrzeganie kultury bezpieczeństwa pacjenta w organizacji, co przybliża ją do zerowej liczby szkód.
Dowiedz się więcej o tym, jak Twoja organizacja opieki zdrowotnej może wdrożyć narzędzia technologiczne do skutecznej analizy przyczyn źródłowych, pobierając poniżej dokument Whitepaper on Devloping an Effective Root Cause Analysis:
- Root Cause Analysis. Patient Safety Network. Agency for Healthcare Research and Quality. Retrieved on August 7, 2019 at https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis
- „What are common Root Cause Analysis (RCA) tools?”. (March 3, 2017). us. Retrieved on August 7, 2019 at https://www.6sigma.us/gsa/
- Foster, P. (Oct. 30, 2018). 5 Root Cause Analysis Tools for More Effective Problem-Solving. Beacon Quality. Retrieved on August 7, 2019 at https://www.beaconquality.com/blog/5-root-cause-analysis-tools-for-more-effective-problem-solving
- „What is Boolean logic?”. Lotame. Retrieved on August 10, 2019 at https://www.lotame.com/what-is-boolean-logic/
- RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm. (2015). National Patient Safety Foundation. Retrieved on August 10, 2019 at https://c.ymcdn.com/sites/www.npsf.org/resource/resmgr/PDF/RCA2_first-online-pub_061615.pdf
- What is a Fault Tree Analysis? (marzec 2002). Quality Progress. Retrieved on August 19, 2019 at http://asq.org/quality-progress/2002/03/problem-solving/what-is-a-fault-tree-analysis.html
- Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, and West SL. (grudzień 2017). User testing of an adaptation of fishbone diagrams to depict results of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology. Retrieved on August 19, 2019 at https://link.springer.com/article/10.1186/s12874-017-0452-z
- Hudgins, JD, Goldberg, V, Fell GL, Puder M, and Eisenberg MA. (listopad 2017). Reducing Time to Antibiotics in Children With Intestinal Failure, Central Venous Line, and Fever. Pediatrics. Vol 140; Issue 5. Retrieved on August 19, 2019 at https://pediatrics.aappublications.org/content/140/5/e20171201.figures-only
-
Figura 2. Szablon diagramu Fishbone’a. Źródło: Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, and West SL. (grudzień 2017). User testing of an adaptation of fishbone diagrams to depict results of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology.
.