Ottawa Ankle Rules

Cel

Zasady Ottawa Ankle określają potrzebę wykonania radiografii w ostrych urazach stawu skokowego. To narzędzie przesiewowe zostało opracowane ze względu na potrzebę szybkiego i dokładnego sposobu uniknięcia niepotrzebnych badań obrazowych.

Zwichnięcia stawu skokowego są częstym zjawiskiem u sportowców, jak również w populacji ogólnej. Szacuje się, że dziennie w USA występuje około 25 000 zwichnięć stawu skokowego, co odpowiada 1 zwichnięciu na 10 000 osób dziennie. Metaanaliza przeprowadzona przez Doherty i wsp., 2014 wykazała większą częstość występowania skręcenia stawu skokowego u kobiet w porównaniu z mężczyznami (13,6 vs 6,94 na 1000 ekspozycji), u dzieci w porównaniu z nastolatkami (2,85 vs 1,94 na 1000 ekspozycji) oraz u nastolatków w porównaniu z dorosłymi (1,94 vs 0,72 na 1000 ekspozycji).

Postępowanie w przypadku skręcenia stawu skokowego jest codzienną rutyną na oddziałach ratunkowych. Tradycyjnie lekarze zlecają wykonanie zdjęć radiologicznych w przypadku wszystkich urazów stawu skokowego, chociaż mniej niż 15% z nich może mieć istotne klinicznie złamania, co zwiększa koszty opieki zdrowotnej. Zasady Ottawa Ankle Rules zostały stworzone, aby pomóc lekarzom w podjęciu decyzji, którzy pacjenci powinni mieć wykonane zdjęcie rentgenowskie po ostrym urazie stawu skokowego.

Dowody potwierdzają, że Zasady Ottawa Ankle Rules są dokładnym narzędziem do wykluczenia złamań kostki i śródstopia. Narzędzie to ma czułość prawie 100% i umiarkowaną swoistość, a jego stosowanie powinno zmniejszyć liczbę niepotrzebnych badań radiologicznych o 30-40%. Prawdopodobieństwo wystąpienia złamania u pacjenta, u którego nie występuje żaden z objawów, jest mniejsze niż 1%.

Zmienne

Rycina 1. Miejsca palpacji w obrębie stawu skokowego i śródstopia. (Obraz z CDR Ankle Poster)

5 Element do badania:

A. Tkliwość kości wzdłuż dystalnych 6 cm od tylnej krawędzi kości strzałkowej lub końcówki bocznej kości młoteczkowej

B. Tkliwość kości wzdłuż dystalnych 6 cm tylnego brzegu kości piszczelowej/końca kłykcia przyśrodkowego

C. Tkliwość kości u podstawy 5. kości śródstopia

D. Tkliwość kości przy stawie skokowym

E. Niezdolność do dźwigania ciężaru ciała zarówno bezpośrednio po urazie, jak i przez 4 kroki podczas oceny wstępnej

Metoda użycia

Rentgenogram stawu skokowego jest wymagany tylko wtedy, gdy:

• Jest jakikolwiek ból w strefie kostki bocznej; i,
• Każde z poniższych:
  • Tkliwość kości wzdłuż dystalnych 6 cm tylnego brzegu kości piszczelowej lub wierzchołka kłykcia przyśrodkowego, LUB
  • Tkliwość kości wzdłuż dystalnych 6 cm tylnego brzegu kości strzałkowej lub wierzchołka kłykcia bocznego, LUB
  • Niemożność utrzymania ciężaru ciała zarówno natychmiast, jak i na oddziale ratunkowym przez cztery kroki.

Seria zdjęć rentgenowskich stóp jest wskazana, jeśli:

• Występuje ból w strefie śródstopia; oraz,
• Którekolwiek z poniższych:
  • Tkliwość kości u podstawy piątej kości śródstopia (w przypadku urazów stopy), LUB
  • Tkliwość kości w okolicy kości piętowej (w przypadku urazów stopy), LUB
  • Niemożność udźwignięcia ciężaru ciała zarówno natychmiast, jak i na oddziale ratunkowym przez cztery kroki.

Należy zauważyć, że pewne grupy są wykluczone, w szczególności kobiety w ciąży, osoby z obniżoną zdolnością do wykonania testu (na przykład; uraz głowy lub zatrucie). Kilka badań silnie przemawia za stosowaniem kostkowych reguł Ottawy u dzieci powyżej 6 roku życia (98,5% czułości). Jednakże ich przydatność u młodszych dzieci nie została jeszcze dokładnie zbadana.

Oryginalne zasady zostały opracowane wyłącznie dla urazów kostki i stopy, ale podobne wytyczne zostały opracowane dla innych urazów, np. zasady Ottawa dotyczące kolana

Zalecenia

Pewność dokładnego stosowania zasad Ottawa Ankle Rules poprzez…

1. Palpację całego dystalnego odcinka 6 cm kości piszczelowej i strzałkowej
2. Nie pomijając znaczenia tkliwości przyśrodkowej kości młoteczkowej
3. Stosowanie zasad tylko u osób powyżej 18 roku życia

Pewnie udziel pisemnych instrukcji i zachęć do kontroli za 5-7 dni, jeśli ból i zdolność chodzenia nie uległy poprawie.

Dowody

W przeglądzie systematycznym 27 badań przeprowadzonym przez Bachmanna i wsp. stwierdzono, że łączna czułość Reguł Ottawskich dotyczących stawu skokowego wynosi 97,6%, a mediana swoistości 31,5%. Zbiorczy współczynnik ujemnego prawdopodobieństwa dla stawu skokowego i śródstopia wynosił odpowiednio 0,08 i 0,08, podczas gdy u dzieci 0,07. Autorzy zastosowali te współczynniki do zgłoszonej 15% częstości występowania złamań i określili prawdopodobieństwo złamania po negatywnym badaniu po wprowadzeniu zasad Ottowa Ankle Rules na mniej niż 1,4%. Autorzy stwierdzili, że instrument powinien zmniejszyć liczbę niepotrzebnych badań radiologicznych o 30-40%.

Reliability

Reguły Ottawa Ankle Rules mają czułość 1.0 (95% przedział ufności (CI), .95-1.0) dla wykrywania złamań kostki i 1.0 (95% CI, .82-1.0) dla wykrywania złamań śródstopia.

Dokładność

Przegląd systematyczny 27 badań wykazał 1.73% (95% CI, 1.05-2.75) prawdopodobieństwo złamania po negatywnym wyniku badania przy zastosowaniu Reguł Ottawskich. W przypadku zastosowania ich w czasie krótszym niż 48 godzin od urazu, prawdopodobieństwo złamania wzrastało do 1.05 (95% CI .35-3.24).

Ważność

Wśród dzieci w wieku 2-16 lat, stwierdzono, że Zasady Ottawskie mają czułość 1.0 (95% CI, .95-1.0) dla złamań kostki i 1.0 (95% CI, .82-1.0) dla złamań śródstopia.

Ważność kliniczna

W przypadku wdrożenia zasad Ottawa Ankle Rules w warunkach nagłych lub w klinice, względna redukcja radiografii stawu skokowego została zmniejszona o 28% w porównaniu do 2% wzrostu w warunkach kontrolnych, w których nie stosowano zasad (P<.001). Liczba badań radiologicznych stóp zmniejszyła się o 14% w szpitalu interwencyjnym i zwiększyła o 13% w szpitalu kontrolnym (P<.05). Stwierdzono również istotne różnice w czasie spędzonym na oddziale ratunkowym (P<.0001) oraz niższe szacunkowe całkowite koszty medyczne wizyt lekarskich i radiografii (P<.001).

Relevance for Physiotherapy

Coraz częściej fizjoterapeuci stają się pierwszym kontaktem dla pacjentów i dużym zmartwieniem dla praktyków w tej sytuacji jest wykluczenie złamań. Ostre urazy stopy i stawu skokowego mogą utrudniać wykluczenie urazów kostnych, dlatego zasady ottawskie mogą pomóc lekarzom w klinicznym uzasadnieniu, czy wymagane jest obrazowanie radiologiczne.

Źródła

1. 1.0 1.1 Doherty, C., Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J. i Bleakley, C., 2014. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Medycyna sportowa, 44(1), pp.123-140.
2. Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Inversion injuries of the ankle: clinical assessment and radiographic review. BMJ 1981; 282: 607-608
3. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. JAMA 1993;269:1127-32.
4. 4.0 4.1 Kerkhoffs, G.M., van den Bekerom, M., Elders, L.A., van Beek, P.A., Hullegie, W.A., Bloemers, G.M., de Heus, E.M., Loogman, M.C., Rosenbrand, K.C., Kuipers, T. and Hoogstraten, J.W.A.P., 2012. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. British journal of sports medicine, 46(12), pp.854-860.
5. 5.0 5.1 5.2 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns C, Worthington JR. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA 1994;271:827-32.
6. http://www.ohri.ca/emerg/cdr/docs/cdr_ankle_poster.pdf
7. Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. (April 2009). „Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis”. Acad Emerg Med. 16 (4): 277-87
8. 8.0 8.1 8.2 Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: Systematic review. BMJ 2003;326:417-23.
9. 9.0 9.1 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994; 271: 827-832
10. Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, et al. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries. Acad Emerg Med. 1999 Oct;6(10):1005-9
11. Reguły Ottawskie – „EM in 5”. Dostępne pod adresem: http://www.youtube.com/watch?=1&v=UEnacnxh804

.