RESULTS
Maternal characteristics
Kobiety w grupie bólowej miały zróżnicowany zakres rozpoznań. W wielu przypadkach przewlekły ból poprzedzał ciążę, ale nasilał się w czasie jej trwania. Wskazania do leczenia obejmowały przewlekły ból miednicy (spowodowany artropatią miednicy lub wypadkiem drogowym) u siedmiu kobiet, ból brzucha (spowodowany kolką nerkową, uwięźnięciem nerwu, kolką żółciową lub zwyrodnieniem włókniaka) u sześciu pacjentek oraz ból pleców (wypadnięcie dysku i, w jednym przypadku, związany z guzem chromochłonnym) u sześciu pacjentek.
Comorbidities w grupie bólu obejmowały nadciśnienie (dwa), astmę (sześć), i traktowane szyjki macicy śródnabłonkowej neoplazji (dwa). Dwie kobiety chorowały na depresję, a dwie nadużywały alkoholu lub narkotyków w przeszłości. Częstość palenia tytoniu w grupie objętej leczeniem podtrzymującym była duża (n = 21), co stwierdzono niemal powszechnie w innych badaniach kobiet leczonych metadonem z powodu uzależnienia.12 Dziewięć kobiet z grupy leczenia bólu paliło w czasie ciąży.
Do dalszego używania nielegalnych narkotyków przyznało się kilka pacjentek z grupy objętej leczeniem podtrzymującym, a u innych mogło ono występować. Wiadomo, że cztery kobiety nadal stosowały dożylne opioidy, osiem stosowało marihuanę, a pięć otrzymywało przepisane benzodiazepiny. Żadna z nich nie przyznała się do spożywania alkoholu w ciąży. Nie udokumentowano stosowania nielegalnych leków w grupie bólowej, chociaż jedna kobieta stosowała przepisane benzodiazepiny, a jedna przyznała się do sporadycznego używania alkoholu w ciąży.
Używanie wielu leków w grupie bólowej w ramach i poza strategią leczenia bólu było uderzające. Wszystkim kobietom w grupie bólowej przepisano regularnie paracetamol i amitryptylinę, 14 otrzymywało klonidynę na pewnym etapie, 13 otrzymywało meksyletynę, pięć otrzymywało diklofenak, a jedna otrzymywała orfenadrynę. W wielu przypadkach przez krótki okres przed rozpoczęciem leczenia metadonem stosowano doustne i dożylnie podawane preparaty morfiny. Do innych leków spoza strategii leczenia bólu należały: cyklizyna, metyldopa, kodeina, deksametazon, albuterol, becotyd, nortryptylina, fluoksetyna, klomifen, prometazyna, doksazosyna, wodzian chloralu i antybiotyki.
Zastosowanie metadonu różniło się istotnie pomiędzy obiema grupami. Kobiety w grupie bólu rozpoczynały przyjmowanie metadonu później (mediana ciąży 30 tygodni (zakres 0-35) v 0 tygodni (zakres 0-33), p < 0.0001), w niższej dawce maksymalnej (mediana 40 mg (zakres 10-180) v 60 mg (zakres 23-105), p = 0.0037), i przez krótszy czas trwania (5 tygodni (zakres 1-36) v 36 tygodni (zakres 6-41), p < 0,0001) niż w grupie podtrzymującej.
W grupie bólu dwa przypadki wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu zostały zidentyfikowane podczas ciąży przez położników. W grupie podtrzymującej zidentyfikowano cztery przypadki. Dwie kobiety z grupy bólowej wymagały leczenia przeciwnadciśnieniowego z powodu białkomoczu ciążowego, jedna kobieta w związku z istniejącym wcześniej przewlekłym nadciśnieniem tętniczym. Trzy ciąże w kohorcie bólowej były powikłane krwotokiem przedporodowym. Jednakże, w jednym przypadku aborcji i w jednym innym przypadku krwotoku przedporodowego, krwotok poprzedzał, a zatem nie był przypisywany farmakoterapii systemowej.
Wyniki noworodkowe
W grupie z bólem występował wysoki wskaźnik lekkiego wcześniactwa, w której 11 noworodków zostało urodzonych przed 37 tygodniem. Mediana ciąży w momencie porodu wynosiła 36 tygodni (zakres 32-41), z wysokim odsetkiem przedwczesnych porodów między 36 a 37 tygodniem. Poród dziewięciorga dzieci był indukowany, przy czym niekontrolowany ból matki był często wymieniany jako jedno ze wskazań do porodu, chociaż w trzech przypadkach był to jedyny powód. W czterech przypadkach wystąpił spontaniczny początek porodu przedwczesnego lub spontaniczne przedwczesne pęknięcie błon płodowych, które doprowadziło do indukcji. Dziesięcioro niemowląt w grupie leczonej z powodu bólu urodziło się w wyniku spontanicznego porodu pochwowego, troje w wyniku planowego cięcia cesarskiego, troje w wyniku nagłego cięcia cesarskiego, a troje wymagało wspomaganego porodu.
W przeciwieństwie do tego, niemowlęta w grupie leczonej z powodu bólu miały istotnie większą medianę ciąży w momencie porodu – 39 tygodni (zakres 35-41) (p = 0,0002). W trzech przypadkach przedwczesnego porodu niemowlęta zostały indukowane z powodu wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu. W tej grupie 17 dzieci urodziło się spontanicznie przez pochwę, jedno przez cięcie zamostkowe, cztery przypadki cesarskiego cięcia w trybie nagłym i trzy porody wspomagane.
Niemowlęta w obu grupach były ogólnie w dobrym stanie po urodzeniu i wymagały niewielkiej lub żadnej resuscytacji. Mediana punktacji w skali Apgar w pierwszej minucie wynosiła 9 w obu grupach, a punktacja w skali Apgar w piątej minucie nie różniła się istotnie. Niemowlęta z grupy bólu miały istotnie wyższą medianę punktów z dla masy urodzeniowej (-0,04 v -0,69, p = 0,025) i obwodu głowy (+0,75 v -0,75, p = 0,0009) niż grupa podtrzymywania. Punkty z dla długości nie różniły się istotnie między obiema grupami (ryc. 1).
Parametry wzrostu wyrażone jako z scores dla niemowląt z ciąż, w których metadon był stosowany do leczenia bólu (p) lub do podtrzymywania uzależnienia od opiatów (m). Ramki pokazują 25-75 centyle, wachlarze pokazują 10-90 centyle, a kółka 5-95 centyle.
Trzynaście niemowląt z grupy leczenia bólu i wszystkie niemowlęta z grupy leczenia podtrzymującego wykazywały pewne objawy odstawienia podczas oceny według standardowych protokołów.10 Rutynowe badania toksykologiczne moczu lub smółki nie były wykonywane w żadnej z grup, chyba że istniały obawy dotyczące nieujawnionego stosowania nielegalnych narkotyków przez matkę. U czternastu niemowląt (58%) z grupy otrzymującej leczenie podtrzymujące wystąpiły objawy odstawienne na tyle poważne, że wymagały leczenia. W przeciwieństwie do nich, tylko dwa niemowlęta (11%) w grupie leczenia bólu wymagały leczenia (p = 0,0016). Jedno z tych niemowląt miało ciężkie przetrwałe nadciśnienie płucne noworodka i było leczone morfiną w celu uspokojenia podczas wentylacji, ale wymagało przedłużonego leczenia z powodu objawów odstawiennych, gdy początkowo zaprzestano tego leczenia.
Trzy niemowlęta w grupie bólu otrzymały wspomaganą wentylację z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych z powodu zaburzeń oddechowych, u pięciu rozwinęła się żółtaczka wymagająca fototerapii, a dziewięć miało problemy z karmieniem, co w dwóch przypadkach było problemem długotrwałym. Jedno niemowlę wymagało przyjęcia na oddział noworodkowy z powodu hipoglikemii. Jedno niemowlę, u którego rozwinęła się sepsa paciorkowcowa grupy B, zostało indukowane w 37 tygodniu z powodu bólu matki wtórnego do kolki żółciowej; nie było zidentyfikowanych czynników ryzyka sepsy u matki. Jedno niemowlę, u którego przed rozpoczęciem leczenia bólu matki rozpoznano prenatalnie oponiaka szyjki macicy, wymagało intensywnej terapii.
Jedno niemowlę rozwinęło ciężkie przetrwałe nadciśnienie płucne noworodka. To niemowlę było narażone na meksyliten, amitryptylinę i metadon przez tydzień przed porodem. Jego matka została poddana indukcji z powodu słabo kontrolowanego bólu spowodowanego artropatią miednicy. Następnie urodziła przez pochwę noworodka płci męskiej z punktacją w skali Apgar 6 i 7; wymagał on wentylacji dodatnim ciśnieniem przez jedną minutę. Niemowlę było początkowo wystarczająco dobre, aby udać się na oddział poporodowy, ale później pogorszyło się wymagając pełnej intensywnej opieki i, jak zauważono powyżej, wywołało objawy odstawienia przy odstawieniu wlewu morfiny.
W przeciwieństwie do tego, niemowlęta urodzone przez matki otrzymujące metadon z powodu uzależnienia miały bardzo małą zachorowalność. Najbardziej godnym uwagi zdarzeniem było jedno niemowlę, które wymagało częściowej transfuzji wymiennej z powodu objawowej policytemii.
Odsetek udanych karmień piersią był wysoki w obu grupach. W grupie leczenia bólu 15 niemowląt było karmionych piersią w momencie wypisu, a czworo otrzymywało wyłącznie pokarm z butelki. W grupie podtrzymującej 18 niemowląt było karmionych piersią, a czworo otrzymywało tylko pokarm z butelki. W dwóch przypadkach sposób karmienia nie był znany.