Palce szponiaste

(Także: palce młotkowate)

Edited by Robert Leland, MD

Podsumowanie

Palce szponiaste mogą pojawić się u wielu ludzi w wieku podeszłym i mogą sprawić, że dopasowanie się do ograniczających butów będzie niewygodne. Stan ten może powodować objawy w jednym lub wszystkich trzech miejscach:

1. Na czubkach palców, jeśli ocierają się o buty (rogowacenie grzbietowe)
2. Na czubkach palców, jeśli wbijają się w podeszwy butów (bolesne czubki palców)
3. Przy podstawie palców (stawy śródstopno-paliczkowe (MTP)), ponieważ staw MTP może stać się niestabilny przy powtarzającym się obciążeniu.

Dodatkowo, palce szponiaste są często związane z bólem przodostopia (metatarsalgia), ponieważ stawy MTP często ulegają przemieszczeniu u pacjentów z wyraźnymi palcami szponiastymi. Podwichnięcie to przemieszczenie palucha ku górze w stosunku do głowy kości śródstopia lub „kuli stopy”. Powoduje to, że głowy kości śródstopia są uwypuklone i narażone na nadmierne przeciążenia. Pacjenci z tym problemem często opisują „chodzenie po marmurach.”

Printable handout

Clinical Presentation

Palce szponiaste są wynikiem wrodzonego braku równowagi mięśniowej. Powszechne jest, że pacjenci rozwijają palce szponiaste wraz z wiekiem. Jest to szczególnie powszechne, jeśli istnieje historia rodzinna tego stanu. Pacjenci rozwijają palce szponiaste, gdy długie mięśnie pochodzące z podudzia przeważają nad mniejszymi mięśniami stopy. Ten brak równowagi prowadzi do zgięcia w stawie międzypaliczkowym bliższym i rozciągnięcia w stawie śródstopno-paliczkowym, co powoduje efekt szponiastości. Stan ten może również wystąpić w sytuacjach pourazowych, w przypadku urazu jednego ze ścięgien lub w przypadku zespołu przedziałów obejmujących małe mięśnie stopy. Najczęściej szponiaste palce stóp powstają przy napiętych mięśniach łydki. Jeśli łydka jest napięta, dochodzi do rekrutacji mięśnia, który ciągnie palce ku górze, extensor digitorum longus, aby pomóc w wyciągnięciu stopy ku górze, aby oczyścić podłoże podczas chodzenia, przygotowując się do następnego kroku.

Zniekształcenia palców szponiastych zazwyczaj dotyczą wszystkich czterech mniejszych palców (palce 2-5). Nie jest rzadkością, że drugi palec ma najbardziej wyraźną deformację, ale dokładne przyjrzenie się wszystkim czterem palcom często pokazuje, że deformacja jest obecna w każdym palcu (patrz Rycina 1). Rzadko zdarza się, aby duży palec u nogi był szponiasty, chociaż zdarza się to w niektórych stanach chorobowych, w tym w chorobie Charcota Marie-Zęba. Termin „palec młotkowaty” jest niemal synonimem palca szponiastego. Główną różnicą pomiędzy tymi dwoma schorzeniami jest położenie stawu międzypaliczkowego dalszego (staw DIP). W palcach młotkowatych staw ten jest wydłużony, natomiast w palcach szponiastych jest zgięty. Jednakże, czasami może być trudno klinicznie rozróżnić te dwa schorzenia.

Rycina 1: Zniekształcenie szponiastej stopy

Badanie fizykalne

W badaniu fizykalnym, lekarz będzie chciał zidentyfikować główne obszary tkliwości. To da pewne wskazówki co do przyczyny bólu. Jeśli tkliwość znajduje się na czubku palca i jest związana z tworzeniem się modzeli, objawy są prawdopodobnie wynikiem bezpośredniego nacisku na czubek (aspekt grzbietowy) palca. Jeśli tkliwość występuje na czubku palca, może to być spowodowane naciskiem czubka palca („wbijaniem się”) w podeszwę buta. Ponadto ważne jest, czy palce są elastyczne czy nie. Każdy staw zostanie oceniony, aby ocenić, czy może on powrócić do swojej normalnej pozycji. Ważne jest ogólne ustawienie palców, jak również czucie, funkcje motoryczne i ukrwienie palców.

Przypadki związane z palcami szponiastymi/palcami młotkowatymi

Palce szponiaste/palce młotkowate – grzbietowy róg (026)

Palce szponiaste/palce młotkowate są deformacjami stóp, które wpływają na proksymalne i dystalne stawy międzypaliczkowe (PIP i DIP) palców. Deformacja palucha szponiastego wpływa na oba stawy, natomiast deformacja palca młotkowatego wpływa na staw PIP. W obu przypadkach, na górnej stronie nieprawidłowo zgiętego stawu może rozwinąć się rogowacenie grzbietowe (Rycina 1 – Stawy PIP). Zrogowacenie grzbietowe składa się z pogrubiałej i stwardniałej martwej skóry (modzel), która tworzy się w wyniku tarcia zgiętego stawu o obuwie. Pacjenci zgłaszają się z bólem i stwardniałym wyniosłością na szczycie nieprawidłowego stawu. Opcje leczenia nagniotków grzbietowych obejmują noszenie luźnego obuwia i umieszczanie w obuwiu wkładek ochronnych, aby zapobiec ocieraniu się skóry o obuwie. Bolesne nagniotki mogą być leczone poprzez przycinanie nadmiaru warstwy skóry. Pacjenci powinni unikać samodzielnego przycinania nagniotków, ponieważ może to nasilić ból i zwiększyć ryzyko zakażenia. Większość nagniotków grzbietowych może być leczona bez operacji. W przypadku wskazań do operacji, opcje chirurgiczne w przypadku nagniotków grzbietowych muszą uwzględniać leżące u ich podstaw schorzenie palucha koślawego/palucha młotkowatego, często poprzez fuzję stawu PIP.

Palce koślawe/paluchy młotkowate – bolesne czubki palców (027)

W palcach koślawych/paluchach młotkowatych (Rycina 1), palce są nieprawidłowo zgięte w stawach środkowych i/lub końcowych (proksymalne i/lub dystalne stawy międzypaliczkowe). Gdy deformacja palców powoduje, że czubki palców są wciskane w podłoże, czynności takie jak chodzenie mogą powodować powstawanie modzeli na czubkach palców. W rezultacie pacjenci często odczuwają ból na czubkach palców. Bolesne czubki palców można leczyć, nosząc luźne obuwie i dodając do obuwia wyściółkę, taką jak miękkie wkładki ortopedyczne. Pacjentom z wczesnymi stadiami deformacji palców szponiastych i młotkowatych, kiedy palce są jeszcze elastyczne, zaleca się zwykle noszenie szyn na palce młotkowate lub innych dostępnych w handlu urządzeń (np. ryc. 2), które pomagają utrzymać palce w prostej linii i zapobiegają wbijaniu się czubków palców w podeszwę buta. Leczenie chirurgiczne bolesnych czubków palców u stóp ma na celu poprawę stanu palców szponiastych/palców młotkowatych.

Palce szponiaste/palce młotkowate – niestabilny staw MTP (029)

Oprócz środkowego i końcowego stawu palucha, deformacja palca szponiastego wpływa również na staw śródstopno-paliczkowy (MTP) (Rycina 1). Staw MTP jest zlokalizowany na podbiciu stopy (podstawa palców). U pacjentów z deformacją palucha szponiastego występuje nadmierne wyprostowanie stawu MTP, co powoduje, że kość u podstawy palców (głowa kości śródstopia) staje się bardziej widoczna. Nadmierne wyprostowanie może prowadzić do bólu w tym obszarze (metatarsalgia) i ostatecznie do niestabilności stawu MTP poprzez dwa powiązane ze sobą mechanizmy.

• Pierwszy mechanizm dotyczy płytki podbicia, więzadła znajdującego się u podstawy stawu MTP. Jest ona odpowiedzialna za utrzymanie stabilności stawu MTP. Kiedy staw MTP jest powtarzalnie obciążany (np. podczas chodzenia), przy każdym kroku staw może ulec nadmiernemu wyprostowi, co prowadzi do zużycia płytki podbarkowej. Ostatecznie może dojść do rozerwania lub pęknięcia płytki podeszwowej. U pacjentów z deformacją palucha szponiastego niestabilność stawu MTP pojawia się, gdy płytka podbarkowa ulega uszkodzeniu w wyniku wieloletniego obciążania i nadmiernego wyprostu MTP.
• Drugim mechanizmem, poprzez który paluch szponiasty może powodować niestabilność stawu MTP jest stan zapalny całej wyściółki stawu (błony maziowej). U pacjentów z palcami szponiastymi lub młotkowatymi, zginanie palców w stawie środkowym (staw międzypaliczkowy bliższy) powoduje przeniesienie ciężaru ciała na staw MTP w obrębie kłębka stopy. W związku z tym, gdy pacjent z deformacją palucha szponiastego chodzi, dochodzi do zwiększenia ciężaru i obciążenia stawu MTP. Ten dodatkowy nacisk może prowadzić do zwiększonego stanu zapalnego wokół stawu (zapalenie błony maziowej stawu MTP), a w konsekwencji do niestabilności stawu MTP.

Leczenie

Leczenie nieoperacyjne

Większość deformacji palucha szponiastego może być leczona nieoperacyjnie. W literaturze opisano szereg potencjalnych metod leczenia, w tym:

• Zastosowanie poduszek w obszarze dotkniętym deformacją. Istnieje wiele dostępnych w handlu urządzeń, które mogą być bardzo skuteczne w zmniejszaniu deformacji i zapewnianiu wyściółki lub odciążaniu obszarów, w których występują uwypuklenia.
• Rozstawiacze palców i szyny palców Hammera (ryc. 2). Niektóre dostępne na rynku produkty ustawiają palce stóp w lepszej pozycji. Urządzenia te mogą zapewnić tylko krótkoterminową korektę deformacji palców, ale dla wielu pacjentów może to poprawić ich objawy, gdy chodzą i używają butów.
• Użycie szerokiej i głębokiej skrzynki na palce. But z większą ilością miejsca z przodu może być w stanie lepiej dostosować się do deformacji i zrobić ogromną różnicę w objawach pacjenta.
• Miękka prefabrykowana wkładka ortopedyczna do stworzenia amortyzacji w okolicy palców może być pomocna, szczególnie jeśli objawy występują na czubku palców.
• Przycinanie bolesnych modzeli. Jeśli rozwinęły się wyraźne modzele, regularne przycinanie ich z powrotem może być bardzo pomocne.
• Dynamiczne ćwiczenia mięśni wewnętrznych. Zostało to zaproponowane jako sposób na zmniejszenie postępu deformacji palców szponiastych. Ćwiczenia, takie jak próby podnieść tkanki z palcami, może być korzystne, aby utrzymać palce giętkie.

Rycina 2: Szyna na palec młotkowaty

Leczenie operacyjne

Operacja jest czasami zalecana w celu skorygowania palucha szponiastego, który nie może być skutecznie leczony nieoperacyjnie. Istnieje wiele różnych procedur, które zostały opisane, a często wykonuje się kombinację procedur. Ponieważ deformacja powstaje w wyniku zaburzenia równowagi mięśniowej, może być konieczne przeniesienie lub wydłużenie ścięgien w celu wprowadzenia długotrwałej korekcji i zminimalizowania ryzyka nawrotu choroby. Wspólne procedury, które mogą być stosowane w połączeniu z innymi obejmują:

• Wyprostowanie palucha (resekcja stawu międzypaliczkowego bliższego (PIP)). W przypadku utrwalonej deformacji stawu PIP (pierwsza „kostka” palca), staw ten może zostać usunięty lub ustawiony w pozycji wyprostowanej, a następnie zespolony za pomocą pewnego rodzaju umocowania, często za pomocą wkładki z drutu przechodzącej przez palec. Staw ten może nie zagoić się w pełni z kości, ale nawet połączenie włókniste (tkanka bliznowata) w pozycji wyprostowanej będzie skuteczne.
• Staw MTP (staw u podstawy palucha) uwolnienie tkanek miękkich (kapsulografia/kapsulotomia). Ponieważ staw MTP zgina się ku górze, górna część torebki stawowej (tkanka miękka) staje się bardzo sztywna i przykurczona. Często konieczne jest jej uwolnienie, aby staw mógł powrócić do normalnej pozycji. Staw MTP jest utrzymywany za pomocą tymczasowego drutu w nowej „prostszej” pozycji.
• Wydłużanie ścięgien prostowników. Często ścięgna, które ciągną paluch ku górze (długie ścięgna prostowników wywodzące się z mięśnia extensor digitorum longus) stają się przykurczone i napięte. Ścięgna te mogą być wydłużone lub po prostu zwolnione, aby umożliwić palcom stóp powrót do lepszej pozycji. Jeśli zwolniony extensor małego palca może być zakotwiczony w stopie, więc powiązany mięsień, extensor digitorum longus, może pomóc w zgięciu grzbietowym stopy.
• Transfer ścięgna zginacza do extensora . Procedura ta obejmuje uwolnienie jednego ze ścięgien, które ciągnie palec w dół (flexor digitorum longus) na czubku palca (dystalnie) i przeniesienie tego ścięgna na szczyt palca (grzbietowy aspekt paliczka bliższego). Zabieg ten ma na celu przekształcenie jednej z podstawowych sił deformujących prowadzących do szponowatości palców w siłę, która pomaga skorygować deformację. Daje ona dość przewidywalną korekcję palców stóp, jednak zabieg jest nieco bardziej skomplikowany niż niektóre z pozostałych procedur.

Odzyskiwanie sprawności po operacji

Ważne jest, aby zrozumieć, że powrót do zdrowia po operacji palców stóp jest często bardziej długotrwały niż oczekuje tego pacjent. Podczas procesu gojenia dochodzi do zwiększenia przepływu krwi do palca u nogi. Powoduje to obrzęk i ból. Mogą one utrzymywać się przez wiele tygodni, a nawet miesięcy. Często zdarza się, że obrzęk i sztywność palców utrzymują się jeszcze 4-6 miesięcy po operacji. Pacjent powinien być przygotowany na ograniczenie swojej aktywności przez okres, który często jest dłuższy niż się wydaje lub niż by chciał.

Potencjalne powikłania

Powikłania ogólne

Zwykła lista ogólnych powikłań pooperacyjnych może wystąpić w przypadku korekcji palucha szponiastego. Obejmuje to możliwość wystąpienia:

• problemów z gojeniem się rany
• infekcji
• nie zrostu (jeśli staw PIP jest zespolony)
• lokalnego uszkodzenia nerwów, które zapewniają czucie na czubkach palców
• zakrzepicy żył głębokich (ang. Zakrzepica żył głębokich (DVT) – bardzo rzadko
• Zatorowość płucna (PE) – bardzo rzadko

Szczególne powikłania

Powikłania, które są specyficzne dla korekcji palucha szponiastego obejmują:

• Malunion: Często zdarza się, że palec u nogi goi się w pozycji, która może nie być idealnie prosta. Niewielki stopień deformacji będzie głównie problemem kosmetycznym, dlatego też prawie wszyscy chirurdzy odradzają pacjentom operację palucha, jeśli ich obawy są głównie kosmetyczne. W ciężkich przypadkach, palec może być znacznie nieprawidłowo ustawiony, nawet do punktu, w którym wymagana jest dalsza operacja.
• Powrót deformacji: Inne powikłania obejmują brak pełnej korekty deformacji palca szponiastego lub możliwość nawrotu deformacji w czasie.
• Utrata dopływu krwi do czubka palca: Dopływ krwi do czubka palca u nogi może być niepewny. Istnieją dwie małe tętnice (po jednej z każdej strony palca), które dostarczają krew do czubka palca. Nierzadko zdarza się, że jedno z tych naczyń jest nieobecne. Jeśli dopływ krwi do czubka palca zostanie utracony, tkanka obumrze i może być konieczna amputacja części lub całego palca.
• Sztywność: Nie jest możliwe, aby wyprostować palec szponiasty i mieć zaangażowane stawy poruszają się normalnie. Dobrym wynikiem operacji jest sztywny, prosty palec z prawidłowo ustawionymi stawami.

Printable handout

.