Pigment Epithelial Detachment

Ta strona została zgłoszona do konkursu Residents and Fellows.

Odwarstwienie nabłonka barwnikowego. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki (PED) to strukturalne rozszczepienie w obrębie wewnętrznego aspektu błony Brucha oddzielające nabłonek barwnikowy siatkówki (RPE) od pozostałej błony Brucha.

Choroba

Odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki (PED) charakteryzują się oddzieleniem RPE od najbardziej wewnętrznego aspektu błony Brucha. Przestrzeń powstała w wyniku tego oddzielenia jest zajęta przez krew, wysięk surowiczy, materiał ropny, tkankę włóknisto-naczyniową lub ich kombinację.

Tło

PED w AMD

Klasyfikacja PED w AMD może być podzielona na podstawie ich zawartości. Kategorie obejmują elementy druzgocące, surowicze, unaczynione lub mieszane. Drusenoidalne PED są najczęściej spotykane w nienaczyniowym lub suchym AMD. Serowate PED są zwykle związane z neowaskularną lub mokrą postacią AMD, ale ich historia naturalna jest stosunkowo korzystniejsza. Unaczynione PED związane z neowaskularyzacją typu 1 (sub-RPE) i mokrą postacią AMD, w przeciwieństwie do nich, mają większe ryzyko utraty wzroku. W oczach z AMD nierzadko obserwuje się więcej niż jeden typ PED.

Rozwój neowaskularyzacji naczyniówkowej (CNV) jest związany z długotrwałym PED. Rozpoznanie jej istnienia jest poważnym problemem wtórnym do zwiększonego ryzyka poważnej utraty wzroku.

Etiologia

Różne choroby oczne i ogólnoustrojowe mogą być związane z PED

Choroby oczne

PED występują w kilku chorobach chorioretinalnych, w tym w idiopatycznej centralnej surowiczej chorioretinopatii (CSC), małej wieloogniskowej idiopatycznej PED, polipowata naczyniówkowa choroba naczyń krwionośnych (PCV), rozrost naczyniówki siatkówki i wysiękowe/niewydzielnicze zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD). Zespół Vogt-Koyanagi Harada (VKH) jest również związany z PED. Jednakże, surowiczy PED jest bardziej typowy dla CSC, a w VKH typowy jest raczej pofałdowany kontur RPE niż surowiczy PED. W CSC, typowo, nieuszkodzony kontur RPE pozostaje prosty w OCT.

Choroby układowe

PED były również związane z niektórymi schorzeniami układowymi, w tym nerkowymi (cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek i zespół zapalenia błony naczyniowej oka oraz błoniasto-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek typu II), zapalnymi (toczeń rumieniowaty układowy, nieswoiste zapalenia jelit, sarkoidoza), zakaźnymi (Blastocystis hominis, zespół poststreptokokowy, neurosyfilis), nowotworowe (paraproteinemie, w tym krioglobulinemia, gammopatie IgA lub IgM), makroglobulinemia Waldenströma, chłoniak nieziarniczy z dużych komórek (postać oczna-ośrodkowy układ nerwowy), znamiona naczyniówki, ostra białaczka szpikowa oraz przyczyny jatrogenne (Pamidronian, hemodializa, przeszczepianie narządów.)

Patofizjologia

Jednowarstwowy nabłonek barwnikowy siatkówki (RPE), rozciągający się od brzegu tarczy nerwu wzrokowego nieprzerwanie aż do nabłonka ciała rzęskowego, jest ograniczony przez apikalną powierzchnię siatkówki, a na jej powierzchni podstawowej przez kolagenową warstwę błony Brucha. Prawidłowe położenie anatomiczne pomiędzy siatkówką, RPE i błoną Brucha jest kluczowe dla wsparcia odżywczego fotoreceptorów, metabolizmu retinolu, fagocytozy zewnętrznych segmentów fotoreceptorów i tworzenia zewnętrznej bariery krew-siatkówka.

Siły utrzymujące prawidłowe przyleganie między RPE a błoną Brucha nie są dobrze poznane. W normalnych warunkach istnieje masowy przepływ netto płynu do naczyniówki ze szklistki, a jego generowanie zależy od sił hydrostatycznych i osmotycznych w obu ciałach. Zarówno RPE, jak i siatkówka stawiają opór temu przepływowi płynu. RPE stawia większy opór z powodu ograniczonego przewodnictwa hydraulicznego, w związku z czym powstaje siła wektorowa dociskająca go do błony Brucha. Przyczepność błony podstawnej RPE do błony Brucha jest prawdopodobnie uzupełniona przez regiony hemidesmosomów zawierających drobne włókna lamininy, proteoglikanów i kolagenu typu IV i V.

Wiązane z wiekiem odkładanie się lipidów, takich jak estry cholesterolu, triglicerydy i kwasy tłuszczowe w błonie Brucha może zmienić jej przepuszczalność, zmieniając przepływ siatkówkowo-oczodołowy. Płyn może gromadzić się w przestrzeni pod RPE, nie mogąc przedostać się przez błonę Brucha, co skutkuje uniesieniem RPE.

Diagnostyka

Diagnostyka PED opiera się na dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym z dalszymi informacjami dostarczonymi przez różne metody obrazowania.

Historia

Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z bezbolesnym niewyraźnym widzeniem i/lub częściową utratą wzroku. Inni opisują efekt ciemnego cienia lub wrażenie, że zasłona została zaciągnięta przed ich wizją.

Badanie kliniczne

Często PED będą świecić przeziernie, jeśli są wypełnione głównie płynem surowiczym podczas obserwacji w lampie szczelinowej. Figury pigmentowe mogą również wskazywać na przewlekłość choroby. Badanie ujawnia siateczkowaty wzór zwiększonej pigmentacji rozciągający się promieniście na PED, prawdopodobnie z powodu migracji komórek RPE do przestrzeni zewnętrznej siatkówki, jednakże nie jest jasne, czy mają one znaczenie prognostyczne. PED są lepiej widoczne w retroiluminacji podczas biomikroskopii w lampie szczelinowej z obiektywem 90D lub 78D.

Drusenoidalne PED: Drusenoidalne PED pojawiają się jako dobrze opisane żółte lub żółto-białe wyniesienia RPE, które zwykle znajdują się w obrębie plamki. Mogą one mieć faliste brzegi i lekko nieregularną powierzchnię. Nierzadko można zaobserwować na ich powierzchni plamisty lub gwiaździsty wzór brązowej lub szarej pigmentacji.

Serowaty PED: Surowiczy PED pojawia się jako wyraźne okrągłe lub owalne odłączenie RPE. Przezroczyste lub żółtawo-pomarańczowe uwypuklenie RPE w kształcie kopuły ma ostro odgraniczoną granicę. Zazwyczaj jest to związane z CSC.

Naczyniowy PED: Gass doniósł, że spłaszczona lub karbowana granica PED jest częstym i ważnym objawem ukrytej CNV. Inne wyniki badań biomikroskopowych sugerujące możliwość ukrytej asocjacji CNV obejmują żółty wysięk podsiatkówkowy i podsiatkówkowy, który występuje typowo na brzegach PED, krwotoki podsiatkówkowe na brzegach PED, krew podsiatkówkowa, która wydaje się ciemniejsza niż krew podsiatkówkowa z oznaką poziomu płynu, nieregularne uniesienie PED z powodu organizacji w mniej uniesionym obszarze oraz promieniste fałdy chorioretinalne otaczające PED spowodowane skurczem błony Brucha i CNV.

Diagnostyczne obrazowanie

Obrazowanie autofluorescencyjne

Drusenoidalny PED: Drusenoidalne PED mogą wykazywać obniżoną FAF, ale zazwyczaj są izofluorescencyjne lub hiperautofluorescencyjne. Drusenoidalne PED często wykazują równomiernie rozłożony, umiarkowany wzrost sygnału FAF otoczony przez dobrze zdefiniowane, hipoautofluorescencyjne halo wyznaczające całą granicę zmiany.

Serowaty PED: Serous PEDs najczęściej mają równomierny rozkład hiperautofluorescencji odpowiadający odwarstwieniu i są otoczone hipoautofluorescencyjną granicą.

Naczyniowy PED: Obrazowanie autofluorescencji dna oka w unaczynionych PED nie było systematycznie oceniane w dużych seriach pacjentów. Konieczne są dalsze prace nad korelacją wzoru FAF w PEDs i związanej z nimi CNV z wynikami uzyskanymi za pomocą FA i SD-OCT.

Angiografia fluoresceinowa

Drusenoidalne PED: Drusenoidalne PED wykazują słabą hiperfluorescencję we wczesnej fazie, która wzrasta przez cały etap tranzytowy badania bez późnego przecieku. Korelacja wyników FA z SD-OCT i sporadycznie ICGA może pomóc w odróżnieniu druznowatych od unaczynionych PED.

Serowate PED: Surowiczy PED wykazuje intensywną wczesną hiperfluorescencję i szybkie, postępujące gromadzenie się w obrębie PED w sposób jednorodny i dobrze odgraniczony. Późne wybarwienie surowiczych PED jest typowe i może utrudniać odróżnienie tych PED od tych, które są unaczynione na podstawie samego FA. W przypadkach, w których istnieje podejrzenie współistnienia CNV, ICGA jest przydatną metodą obrazowania.

Naczyniowy PED: Na podstawie analizy zdjęć fundusowych plamki i FA, w badaniu Macular Photocoagulation Study zidentyfikowano dwa główne wzorce CNV: klasyczny i okultystyczny. Klasyczna CNV charakteryzuje się dobrze zdefiniowanym obszarem wczesnej, typowo koronkowej hiperfluorescencji z postępującym przeciekiem w późnych stadiach badania. Dodatkowym fluoresceinowym wzorcem angiograficznym unaczynionych PED jest surowiczy PED z wcięciem (np. PED w kształcie fasolki nerkowej) lub gorącym punktem, który może być określany jako unaczyniony surowiczy PED.

Angiografia z zielenią indocyjaninową

Drusenoidalny PED: Przy użyciu systemu konfokalnego skaningowego oftalmoskopu laserowego (SLO) i ICGA, zawartość druzoidalnego PED zablokuje fluorescencję emitowaną przez leżące u podłoża naczyniaki naczyniówki i dlatego PED pojawi się jako jednorodna hipofluorescencyjna zmiana we wczesnej fazie i pozostanie hipofluorescencyjna przez cały okres tranzytu.

Serowaty PED: Przy użyciu funduskamery na podczerwień, ICGA ujawnia tylko zmienne, minimalne zablokowanie normalnych naczyń naczyniówki przez surowicze PED w późnej fazie. Przy użyciu konfokalnego systemu SLO badanie ICGA ujawnia hipofluorescencję zarówno we wczesnej, jak i w późnej fazie badania ICGA z całkowitym zablokowaniem prawidłowych naczyń naczyniówki.

Naczyniowe PED:Unaczynione PED mogą wykazywać jeden z dwóch głównych wyników analizy ICGA. Ogniskowy jasny obszar dobrze zdefiniowanej hiperfluorescencji o wielkości mniejszej niż 1 średnica dysku, określany jako gorąca plama lub ogniskowa CNV.

Optyczna koherentna tomografia

Drusenoidalny PED: Drusenoidalne PED zwykle wykazują gładki kontur oderwanego hiperrefleksyjnego pasma RPE, które może wykazywać pofałdowany wygląd. Materiał pod pasmem RPE zwykle wykazuje gęsty, jednorodny wygląd z umiarkowaną lub wysoką hiperrefleksyjnością. Drusenoidalne PED zwykle nie są związane z leżącym nad nimi płynem podsiatkówkowym lub śródsiatkówkowym.

Serowate PED: W OCT, surowicze PED pojawiają się jako dobrze odgraniczone, nagłe uniesienia RPE z jednorodnie hiporefleksyjną przestrzenią pod-RPE. OCT z rozszerzonym obrazowaniem głębokości (EDI) jest przydatne do określenia, czy surowiczy PED jest spowodowany AMD (normalna grubość podtwardówkowa naczyniówki) czy CSC (zwiększona grubość podtwardówkowa naczyniówki).

Naczyniowy PED: Optyczna koherentna tomografia pozwala na lepszą wizualizację dokładnej relacji między błonami neowaskularnymi a PED. OCT o zwiększonej głębokości obrazowania pozwala na lepszą wizualizację zawartości PED. Nieleczone PED wykazują dowody proliferacji włóknisto-naczyniowej, często biegnącej wzdłuż tylnej powierzchni oderwanego RPE. Cechy PED w idiopatycznej polipoidalnej naczyniówce naczyniówkowej zostały szczegółowo opisane tutaj.

Zarządzanie

Zależnie od etiologii PED, badano różne metody leczenia, aby zapobiec utracie wzroku.

Leczenie

Obecnie nie udowodniono skuteczności leczenia surowiczego PED, ani nie ustalono zaleceń dotyczących leczenia. W leczeniu unaczynionych PED stosuje się jednak kilka strategii, w tym fotokoagulację laserową, terapię fotodynamiczną (PDT), steroidy dożylne i terapię anty-VEGF. Wyniki badania VIP wykazały, że PDT może znacząco zmniejszyć ryzyko umiarkowanej i ciężkiej utraty wzroku wśród pacjentów z podtwardówkową utajoną CNV. Inną metodą leczenia, opisaną ostatnio przez Costę i wsp. jako badanie pilotażowe, jest fototromboza w miejscu wrastania neowaskularyzacji z zastosowaniem wizualizacji ICG, a następnie aplikacji lasera do naczyń doprowadzających. Okluzja naczynia doprowadzającego z ustąpieniem przecieku, przywrócenie architektury plamki i poprawa widzenia zostały wywołane u dwóch pacjentów z CNV związanym z PED.

Powikłania

Dobrze wiadomo, że naturalna historia unaczynionych PED może być skomplikowana przez rozdarcia RPE. Najważniejszą zidentyfikowaną cechą FA, która pozwala przewidzieć rozerwanie RPE, było nierównomierne wypełnienie PED, z hipofluorescencyjnym obszarem centralnym, który pozostał ciemny aż do późnych ramek angiograficznych, jak również wczesną hiperfluorescencją na granicach PED, która rosła stopniowo, a czasami wykazywała karbowaną krawędź.

Prognoza

Lokalizacja PED jest ważna w określaniu rokowania. Pacjenci z pozagałkowym PED mają tendencję do zachowania dobrej ostrości wzroku, podczas gdy pacjenci z podtwardówkowym PED mogą mieć gorsze wyniki wizualne. Przebieg PED różni się również w CSC w porównaniu z AMD. Mudvari i wsp. wykazali w obserwacji trwającej średnio 49 miesięcy, że 65% PED w CSC całkowicie ustąpiło, a pozostałe 35% PED pozostało trwałe. Atrofia nabłonka pigmentu siatkówki była widoczna u 86% pacjentów na obszarze, gdzie PED ustąpił. Inni donoszą o podobnych wynikach badań i zauważają, że pacjenci z przetrwałym PED mają gorsze wyniki wizualne.

Naturalny przebieg CNV typu 1 lub utajonych CNV może się znacznie różnić. Pacjenci z CNV typu 1 mogą wydawać się względnie bezobjawowi i mogą nigdy nie doświadczyć utraty wzroku, pomimo ciągłego wzrostu zmiany neowaskularnej. Z drugiej strony, duże unaczynione lub krwotoczne PED są zwykle związane ze znaczną utratą wzroku. Dodatkowo, CNV typu 1 może ulec erozji przez RPE, przekształcając się w CNV typu 2 i mieć bardziej agresywny przebieg z bardziej postępującą i poważną utratą wzroku.

Odsetek przedarć RPE w oczach z PED w badaniach historii naturalnej wynosi od 10% do 12%, ale ten odsetek wydaje się być przyspieszony po terapii anty-VEGF (do 17%).

1. American Academy of Ophthalmology. Pigment epithelial detachment. https://www.aao.org/image/pigment-epithelial-detachment-2 Dostęp 05 lipca 2019.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Mrejen, S. (2013). Multimodal imaging of pigment epithelial detachment: a guide to evaluation. Retina, 33(9), 1735-1762.
3. 3.0 3.1 Zayit-Soudry, S., Moroz, I., & Loewenstein, A. (2007). Odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki. Przegląd okulistyki, 52(3), 227-243.
4. Khochtali S, Ksiaa I, Megzari K, Khairallah M. Retinal Pigment Epithelium Detachment in Acute Vogt-Koyanagi-Harada Disease: An Unusual Finding at Presentation. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(4):591-594. doi:10.1080/09273948.2018.1433304
5. Wolfensberger, Thomas J., and Adnan Tufail. „Zaburzenia ogólnoustrojowe związane z odwarstwieniem neurosensorycznej siatkówki i nabłonka pigmentu siatkówki”. Current opinion in ophthalmology 11.6 (2000): 455-461.
6. Kirchhof, B., & Ryan, S. J. (1993). Differential permeance of retina and retinal pigment epithelium to water: implications for retinal adhesion. Międzynarodowa okulistyka, 17(1), 19-22.
7. Marshall, G. E., Konstas, A. G., Reid, G. G., Edwards, J. G., & Lee, W. R. (1994). Collagens in the aged human macula. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology, 232(3), 133-140.
8. 8.0 8.1 Gass, J. D. (1984). Serous retinal pigment epithelial detachment detachment with a notch. A sign of occult choroidal neovascularization. Retina (Philadelphia, Pa.), 4(4), 205-220.
9. Arnold, J. J., Quaranta, M., Soubrane, G., Sarks, S. H., & Coscas, G. (1997). Indocyanine green angiography of drusen. American journal of ophthalmology, 124(3), 344-356.
10. Flower, R. W., Csaky, K. G., & Murphy, R. P. (1998). Disparity between fundus camera and scanning laser ophthalmoscope indocyanine green imaging of retinal pigment epithelium detachments. Retina (Philadelphia, Pa.), 18(3), 260-268.
11. Imamura, Y., Fujiwara, T., Margolis, R. O. N., & Spaide, R. F. (2009). Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in central serous chorioretinopathy. Retina, 29(10), 1469-1473.
12. Arnold, J., Barbezetto, I., Birngruber, R., Bressler, N. M., Bressler, S. B., Donati, G., … & Kaiser, P. K. (2001). Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization-verteporfin in photodynamic therapy report 2. American journal of ophthalmology, 131(5), 541-560.
13. Costa, R. A., Rocha, K. M., Calucci, D., Cardillo, J. A., & Farah, M. E. (2003). Neovascular ingrowth site photothrombosis in choroidal neovascularization associated with retinal pigment epithelial detachment. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology, 241(3), 245-250.
14. Coscas, G., Koenig, F., & Soubrane, G. (1990). Charakterystyka przedarciowa odwarstwień nabłonka barwnikowego: badanie 40 oczu. Archives of ophthalmology, 108(12), 1687-1693.
15. Mudvari, S. S., Goff, M. J., Fu, A. D., McDONALD, H. R., Johnson, R. N., Ai, E., & Skoczek, J. M. (2007). The natural history of pigment epithelial detachment associated with central serous chorioretinopathy. Retina, 27(9), 1168-1173.
16. Loo, R. H., Scott, I. U., FLYNN Jr, H. W., Gass, J. D. M., Murray, T. G., Lewis, M. L., … & Smiddy, W. E. (2002). Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy. Retina, 22(1), 19-24.
17. Blinder, K. J., Bradley, S., Bressler, N. M., Bressler, S. B., Donati, G., Hao, Y., … & Pournaras, C. (2003). Effect of lesion size, visual acuity, and lesion composition on visual acuity change with and without verteporfin therapy for choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration: TAP and VIP report No. 1. American journal of ophthalmology, 136(3), 407-418.

.