Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Pleocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego jest prawie zawsze obecna u pacjentów z enterowirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, chociaż niektóre enterowirusy zostały wyizolowane od małych niemowląt z klinicznymi dowodami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ale bez białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym.1,2 Liczba komórek wynosi zwykle od 100 do 1000/mm3, chociaż opisywano również liczby rzędu kilku tysięcy; większa liczba krwinek białych w płynie mózgowo-rdzeniowym wiąże się z większym prawdopodobieństwem wyizolowania wywołującego enterowirusa.364 We wczesnym okresie zakażenia w profilu płynu mózgowo-rdzeniowego mogą dominować neutrofile, chociaż sytuacja ta szybko ustępuje miejsca przewadze limfocytów w ciągu pierwszych 6 do 48 godzin. Jednak w niedawnym retrospektywnym przeglądzie 158 przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (138 aseptycznych i 20 bakteryjnych), 51% z 53 pacjentów z aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i czasem trwania objawów powyżej 24 godzin miało przewagę neutrofili w płynie mózgowo-rdzeniowym,365 sugerując, że przewaga neutrofili w płynie mózgowo-rdzeniowym nie jest przydatna jako jedyne kryterium w rozróżnianiu aseptycznego i bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Ponadto, w jednym z badań 65 niemowląt w wieku poniżej 3 miesięcy z enterowirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, 60% nie miało pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym.366 Zaobserwowano to również w innym badaniu 60 pacjentów, z których 23 nie miało pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym367; ci, u których nie stwierdzono pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym, byli młodsi, bardziej odczuwali senność, mieli niższą liczbę białych krwinek obwodowych i wyższy poziom białka C-reaktywnego. Podwyższone stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym i obniżone stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym, jeśli występują, są zwykle łagodne, chociaż opisywano skrajne nasilenie obu tych zaburzeń. Swoiste wirusologiczne rozpoznanie enterowirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zależy od wyizolowania wirusa z płynu mózgowo-rdzeniowego w hodowli tkankowej,368 chociaż czułość w przypadku serotypów enterowirusowych wynosi tylko 65% do 75%, co w dużej mierze wynika z niemożności wyhodowania wielu serotypów Coxsackievirus A, które wymagają zaszczepienia myszy ssących.2 Trudności w izolacji enterowirusów z płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być również związane z niskim mianem enterowirusów w płynie mózgowo-rdzeniowym (tak niskim jak mediana dawki zakaźnej w hodowli tkankowej wynosząca 10 do 103/mL płynu mózgowo-rdzeniowego) oraz z tym, że żadna pojedyncza linia komórkowa nie jest optymalna do wykrywania wszystkich przedstawicieli rodzaju.5 Ponadto czas potrzebny do identyfikacji enterowirusa z płynu mózgowo-rdzeniowego przy użyciu hodowli komórkowych jest zbyt długi, aby mógł być przydatny klinicznie w ustalaniu rozpoznania; średni czas wzrostu enterowirusów z płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi 3,7 do 8,2 dnia. W jednym z badań hodowli wirusowych na 22 394 próbkach płynu mózgowo-rdzeniowego, wirusa odzyskano tylko z 5,7% próbek, z których większość (98,4%) stanowiły enterowirusy,369 wskazując, że hodowle wirusowe płynu mózgowo-rdzeniowego są niewrażliwe na rozpoznanie wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Chociaż izolacja enterowirusa nie będącego wirusem polio z gardła lub odbytnicy pacjenta z aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych sugeruje rozpoznanie etiologiczne, średnie okresy wydalania z tych miejsc po zakażeniu wynoszą odpowiednio 1 tydzień i kilka tygodni. Ponadto, podczas epidemii enterowirusów wydalanie wirusa może wystąpić u 7,5% zdrowych osób.1 Dlatego nie można wykluczyć wydalania wirusa w wyniku przebytego zakażenia. Ponadto w jednym z badań stwierdzono, że posiewy wirusów spoza płynu mózgowo-rdzeniowego nie były pomocne w przewidywaniu enterowirusowego zakażenia OUN, ponieważ enterowirusy izolowano z taką samą częstością z miejsc spoza płynu mózgowo-rdzeniowego u niemowląt, u których enterowirusy wyhodowano z płynu mózgowo-rdzeniowego, jak u hospitalizowanych niemowląt z ostrą chorobą, u których wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego był ujemny. Następujące po ostrej i rekonwalescencyjnej chorobie badania serologiczne dla konkretnego wyizolowanego szczepu mogą potwierdzić rozpoznanie etiologiczne.1 Rezonans magnetyczny (MRI) pacjentów z zapaleniem mózgu wykazał zmiany o dużej intensywności w pniu mózgu, najczęściej zlokalizowane w tegmentum.5
Szybkie rozpoznanie zakażenia enterowirusami za pomocą technik immunologicznych było utrudnione z powodu braku wspólnego antygenu dla różnych serotypów i niskiego stężenia wirusa w płynach ustrojowych.1,2 Testy amplifikacji kwasów nukleinowych, takie jak test PCR, są najbardziej obiecującą alternatywą dla hodowli wirusów w diagnostyce enterowirusowego zapalenia opon mózgowych. Wszystkie startery są skierowane na wysoce konserwowane regiony 5′ niekodującego regionu genomu wirusowego i przeznaczone do odwrotnej transkrypcji połączonej z PCR. Enterowirusowe PCR z odwrotną transkryptazą (RT-PCR) było testowane w warunkach klinicznych przez wielu badaczy i okazało się, że jest bardziej czułe niż hodowla w wykrywaniu enterowirusów; czułość wahała się od 86% do 100%, a swoistość od 92% do 100% w diagnostyce enterowirusowego zapalenia opon mózgowych.2,5,370-372 Test Xpert enteroviral do wykrywania enterowirusowego RNA miał czułość 94,7%, swoistość 100%, dodatnią wartość predykcyjną 100% i ujemną wartość predykcyjną 98,2% dla rozpoznania enterowirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.373 Ponadto czas do identyfikacji enterowirusa przy użyciu RT-PCR jest znacznie krótszy (od kilku godzin do jednego dnia) w porównaniu z hodowlą komórkową, co może prowadzić do skrócenia hospitalizacji pacjenta, mniejszego zużycia środków przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu przypuszczalnego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zmniejszenia zapotrzebowania na pomocnicze badania diagnostyczne.374 W jednym z badań u dzieci z enterowirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, w którym zastosowano szybkie enterowirusowe testy molekularne (dostępne w ciągu 3 do 24 godzin), mediana czasu hospitalizacji i czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej zostały skrócone odpowiednio do 2 dni i 1 dnia.375 Testy PCR swoiste dla enterowirusów nie wykrywają parechowirusów ludzkich, dlatego do wykrycia tych czynników jako przyczyny wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wymagane jest badanie PCR swoiste dla parechowirusów ludzkich.16 W jednym badaniu ludzki parechowirus-3 został wykryty w płynie mózgowo-rdzeniowym metodą PCR.376
Pacjenci ze świnkowym zapaleniem opon mózgowych prawie zawsze mają pleocytozę płynu mózgowo-rdzeniowego (zwykle <500/mm3), głównie komórek jednojądrzastych (>80% limfocytów u 80% do 90% pacjentów); pleocytoza może utrzymywać się przez tygodnie. W niektórych seriach stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowe u ponad połowy pacjentów ze świnkowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.21 Zawartość glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowa u większości pacjentów, ale może być obniżona nawet w 25% przypadków. Odczyn wiązania dopełniacza i hamowanie hemaglutynacji w próbkach surowicy są najbardziej wiarygodnymi testami serologicznymi w diagnostyce świnki. Badanie sparowanych surowic ostrej i rekonwalescencyjnej powinno wykazać diagnostyczny czterokrotny wzrost miana przeciwciał świnki. Wirus świnki może być wyizolowany ze śliny praktycznie wszystkich pacjentów z zapaleniem przyusznic świnki i może być również odzyskany w moczu do 2 tygodni po wystąpieniu choroby. Wirus świnki może być hodowany z płynu mózgowo-rdzeniowego w hodowlach tkankowych przez co najmniej 1 tydzień od początku choroby, ale czułość tej techniki jest bardzo zmienna (30% do 50% w przypadku pobrania z płynu mózgowo-rdzeniowego we wczesnym okresie zakażenia OUN świnki).21 Zastosowanie molekularnych technik diagnostycznych, takich jak test PCR, może sprawić, że diagnostyka świnki będzie w przyszłości szybsza i bardziej wiarygodna.
Pacjenci z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez HSV-2 mają również limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (<500/mm3) i prawidłową zawartość glukozy.1 Stwierdzono, że stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym jest wyższe niż u pacjentów z enterowirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.18 Wirus został wyhodowany z płynu mózgowo-rdzeniowego i powłoki skórnej niektórych pacjentów. Metoda PCR wydaje się obiecująca w diagnostyce zakażeń OUN wywołanych przez HSV. Za pomocą badania PCR wykazano silny związek HSV-2 z typowymi przypadkami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Mollareta (tj. nawracającym łagodnym limfocytarnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych) u pacjentów bez objawów lub oznak zakażenia narządów płciowych.28,29 Badanie PCR było również stosowane w celu potwierdzenia obecności wirusowego DNA wirusa varicella-zoster w płynie mózgowo-rdzeniowym pacjentów z opryszczkowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.184