Discussion
Numerous herbal medicines have effects in central nervous system and have the potential for adversely affecting patients with epilepsy . U pacjentów przyjmujących CAM, u których nie znaleziono innej przyczyny, odnotowano występowanie nowych napadów. Opisujemy przypadek stanu padaczkowego związanego z zażyciem oleju z ogórecznika. Olej z ogórecznika (B. officinalis) był stosowany w leczeniu depresji, stanów zapalnych, gorączki i kaszlu, chociaż zastosowania te nie były testowane empirycznie. GLA, wielonienasycony kwas tłuszczowy, jest składnikiem oleju z nasion ogórecznika, który jest uważany za odpowiedzialny za jego korzystne, szczególnie przeciwzapalne efekty zdrowotne. Produkty z oleju z ogórecznika zawierają zwykle 20-27% GLA .
Olej z nasion ogórecznika jest znaczącym źródłem kwasu gamma-linolenowego, C18:3(n-6), który jest przekształcany w kwas dihomo-gamma-linolenowy (DGLA), prekursor różnych prostaglandyn serii 1 i leukotrienów serii 3. Uważa się, że GLA wywiera swój efekt terapeutyczny w schorzeniach reumatologicznych i dermatologicznych poprzez hamowanie syntezy leukotrienów, co skutkuje działaniem przeciwzapalnym i przeciwzakrzepowym. Oszacowano, że olej z nasion ogórecznika zawiera największe ilości GLA: 23% w porównaniu z olejem z nasion czarnej porzeczki lub olejem z wiesiołka, z których oba są również dobrze znanymi źródłami GLA w suplementach ziołowych. Olej z nasion ogórecznika zawiera również wysokie stężenie (do 35-38%) LA, innego kwasu tłuszczowego omega-6 i prekursora GLA w normalnym metabolizmie kwasów tłuszczowych. Dwa przypuszczalnie toksyczne mniejsze metabolity LA, leukotoksindiol (LTX) i izoleukotoksindiol (iLTX), mogą być wynikiem działania epoksydohydrolazy na LA. W normalnym metabolizmie kwasów tłuszczowych, LA jest przekształcany do GLA za pomocą Δ6-desaturazy w kroku ograniczającym tempo metabolizmu niezbędnych kwasów tłuszczowych. GLA jest następnie przekształcany do DGLA, a następnie do kwasu arachidonowego (AA). W badaniu pojedynczej dawki metabolizmu znakowanego radioaktywnie LA u zdrowych osób, procent LA odzyskanego jako AA był bardzo niski (0,05% dawki znakowanej radioaktywnie) .
W naszym przeglądzie literatury dotyczącej wpływu na ośrodkowy układ nerwowy (CNS) związanego z GLA lub LA, znaleźliśmy tylko dwa raporty opisujące łącznie pięć przypadków rzekomych napadów wywołanych przez GLA. Trzech pacjentów ze schizofrenią rozwinęło potwierdzoną przez EEG padaczkę płata skroniowego po rozpoczęciu leczenia olejem z wiesiołka. U wszystkich pacjentów nastąpiła poprawa po odstawieniu oleju z wiesiołka i włączeniu leczenia karbamazepiną. Uogólnione napady toniczno-kloniczne zostały opisane u dwóch kolejnych pacjentów ze schizofrenią po rozpoczęciu leczenia olejem z wiesiołka. Jednak jedno z ostatnich badań poddało w wątpliwość te dwie wcześniejsze serie przypadków. Należy zauważyć, że we wszystkich pięciu przypadkach stosowano olej z wiesiołka, a nie olej z ogórecznika, który był używany przez naszego pacjenta. Olej z ogórecznika może mieć potencjał do obniżenia progu drgawek, chociaż niektóre badania donoszą o przeciwpadaczkowych efektach kwasów tłuszczowych GLA i LA . Badania w tym zakresie są mieszane, dlatego nie można wyciągać pewnych wniosków. Te preparaty ziołowe mogą być najlepiej unikane przez pacjentów z padaczką, przynajmniej do czasu wyjaśnienia tej kwestii.
W przeglądzie toksyczności LA, dwa metabolity monoepoksydowe (LTX diol i iLTXdiol) wynikające z działania hydrolazy epoksydowej, a nie Δ6-saturazy, wykazały znaczące działanie cytotoksyczne w wielu systemach testowych in vitro i in vivo. Mechanizmy cytotoksyczne obejmowały: zmniejszenie mitochondrialnego zużycia tlenu i utratę potencjału błony komórkowej. Efekty narządowe obejmowały rozluźnienie mięśni gładkich (żołądek świni), uszkodzenie płuc przypominające ARDS (szczury) i depresję funkcji serca (psy). Ponadto, wielonienasycone kwasy tłuszczowe mogą być utleniane w komórkach i tkankach do natlenionych α,β-nienasyconych aldehydów. Te przypuszczalne toksyny zostały powiązane z wieloma stanami patologicznymi, w tym z przewlekłym zapaleniem, neurodegeneracją i nowotworami. Ich rola w napadach jest niejasna.
Analiza próbki krwi uzyskanej przy przyjęciu od naszego pacjenta wykazała podwyższone stężenie GLA (1,165 μmol/L), ale niski poziom LA (871 μmol/L). Zakresy referencyjne (> 18 lat) dla analiz niezbędnych kwasów tłuszczowych podają zakres 16-150 μmol/L dla GLA i 2,270-3,850 μmol/L dla kwasu linolowego. (Informacje udostępnione dzięki uprzejmości Mayo Medical Laboratories, Rochester, MN, USA).
W badaniu poziomów niezbędnych kwasów tłuszczowych u osób z normalną kontrolą (n = 31), pacjentów z astmą/alergicznym nieżytem nosa (n = 35) i pacjentów z atopowym zapaleniem skóry (n = 35), kontrolne poziomy LA wynosiły 2,902.65 ± 742.25 μmol/L, a kontrolne poziomy GLA wynosiły 22.07 ± 15.65 μmol/L. Inne badanie farmakokinetyki kwasu gamma-linolenowego u zdrowych ochotników po spożyciu oleju z wiesiołka wykazało, że poziomy LA i GLA wynosiły odpowiednio 327,3 ± 155,2 μg/ml (1167,0 ± 553,4 μmol/L) i 11,4 ± 9,7 μg/ml (40,9 ± 34,8 μmol/L). Natomiast u naszego pacjenta stężenia LA i GLA skorygowane o stężenia nielipidowe wynosiły 244 μg/ml (871 μmol/L) i 324 μg/ml (1 163 μmol/L).
Przyczyny niewykrycia w płynie mózgowo-rdzeniowym u naszego pacjenta mogą obejmować ograniczenia metodologiczne, zmniejszenie stężenia GLA i LA z powodu opóźnienia nakłucia lędźwiowego (które wystąpiło 2 dni po pobraniu próbki krwi, która była analizowana pod kątem GLA i LA) oraz możliwość, że niemierzony toksyczny metabolit GLA lub LA (taki jak utleniony α,β-nienasycony aldehyd lub diol) był obecny w płynie mózgowo-rdzeniowym w większej ilości w porównaniu z GLA lub LA. GLA i LA, wraz z wieloma innymi wielonienasyconymi wolnymi kwasami tłuszczowymi (palmitynowy, oleinowy, mirystynowy) są obecne w normalnym płynie mózgowo-rdzeniowym: w badaniu dotyczącym urazowego uszkodzenia mózgu i zdrowych osób z grupy kontrolnej stwierdzono średnie stężenie LA w płynie mózgowo-rdzeniowym wynoszące 356 μmol/L (nie podano zakresu błędu) w grupie kontrolnej. Obecność wykrywalnych poziomów wielonienasyconych wolnych kwasów tłuszczowych w płynie mózgowo-rdzeniowym u zdrowych osób sugeruje błąd metodologiczny jako najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie niewykrywalnych stężeń GLA i LA w tej matrycy u naszego pacjenta.
Spożywanie oleju z nasion ogórecznika prawdopodobnie wyjaśnia wysoki poziom GLA we krwi wykryty u naszego pacjenta. W normalnym metabolizmie kwasów tłuszczowych, dietetyczny LA jest przekształcany do GLA za pomocą Δ6-saturazy. Egzogenny GLA, pochodzący na przykład ze spożywania oleju z nasion ogórecznika, omijałby ten etap ograniczający szybkość przemiany i mógłby prowadzić do bardzo wysokiego poziomu GLA (w stosunku do LA) stwierdzonego u naszego pacjenta. Stężenie LA u naszego pacjenta było niższe niż stężenie LA stwierdzone u osób z grupy kontrolnej podczas badania leczenia atopowego zapalenia skóry GLA oraz w badaniu farmakokinetycznym metabolizmu GLA. Inne wytłumaczenie wysokiego poziomu GLA i niskiego poziomu LA stwierdzonego u naszej pacjentki może być związane z produktem, który spożyła. Niestety, preparat ziołowy, którego przyjmowanie rozpoczęła nasza pacjentka, nigdy nie został odzyskany i dlatego nie można było przeprowadzić analizy zawartości GLA i LA. Błąd składu lub inny błąd w formulacji mógł spowodować podanie zbyt dużych dawek GLA. Wysoki poziom GLA stwierdzony u naszej pacjentki, bliskość spożycia oleju z nasion ogórecznika na tydzień przed wystąpieniem napadów, a także ograniczona liczba przypadków napadów w płacie skroniowym po podaniu GLA opisanych w literaturze sugerują, że spożycie oleju z nasion ogórecznika było związane z chorobą naszej pacjentki, albo bezpośrednio powodując, albo demaskując niezdiagnozowane zaburzenia napadowe. Jest równie możliwe, że jakaś jeszcze niezidentyfikowana toksyna w B. officinalis może być odpowiedzialna za rozwój napadów albo po nadmiernym spożyciu oleju z ogórecznika, albo być może w podzbiorze tych, którzy używają go terapeutycznie.
Próbowaliśmy uzyskać pełną listę suplementów przyjmowanych przez pacjentkę od jej męża. Po wybudzeniu ze śpiączki wywołanej pentobarbitalem, pacjentce trudno było udzielić jakichkolwiek dodatkowych informacji z powodu upośledzenia pamięci krótkotrwałej. Dwa z jej suplementów, koenzym Q10 i L-karnityna, rzadko były związane z napadami, ale nie z odmianą płata skroniowego. Jest możliwe, że jakiś niezgłoszony suplement mógł przyczynić się do jej choroby albo bezpośrednio, albo poprzez interakcję z olejem z ogórecznika.
Rozległe badania kliniczne u naszej pacjentki nie zidentyfikowały alternatywnej infekcyjnej lub toksykologicznej przyczyny jej napadów. Jeśli cokolwiek, nasz przypadek służy podkreśleniu niepewności, które otaczają ziołowe i CAM użycie i klinicznych i analitycznych wyzwań, które stoją przed medycznym toksykologiem w podejściu do możliwego przypadku botanicznego lub ziołowego zatrucia.
.