PMC

Spojrzyj na dół terminarza, aby zobaczyć, kto jest ostatnim pacjentem. Larry Wong, ból głowy. Nie jest to jeden z moich stałych pacjentów; wezwanie lekarskie. Mam nadzieję, że to szybko. Dziś wieczorem muszę się spotkać z żoną na kolacji. Z jakiegoś szalonego powodu jestem prawie na czas, kończąc pracę z moim przedostatnim pacjentem. Widzę formularz spotkania na drzwiach drugiego pokoju badań, ale pokój jest pusty. „Pańskiego ostatniego pacjenta jeszcze nie ma,” mówi asystentka. „Jego ojciec go zameldował, ale on przychodzi z matką, a ich jeszcze nie ma.”

Ojciec? Matka? Pomyślałem, że to musi być dorosły, przychodzący z bólem głowy. Nie – oto jest, 5-latek. Niezbyt wiele pięciolatków skarży się na ból głowy. Ciekawe, co się dzieje. Oboje rodzice też przyszli? Wielka sprawa. Przynajmniej ich spóźnienie nie jest problemem; mogę pracować nad notatkami dla innych pacjentów.

Dobrze, w końcu jest. Formularz spotkania mówi, że zwykle widują się z dr Price’em. Przywitaj się – świetnie, rodzice mówią dobrze po angielsku. Podaję rękę Larry’emu. Pierwszy plan: nawiązanie kontaktu, będę go traktował jak dorosłego, potraktuję go poważnie. Następny plan: wesprzeć relację z głównym lekarzem, nie wdawać się w rywalizację z moim partnerem. „Przykro mi, że dr Price musiał mieć dzisiaj napięty grafik; postaram się wypełnić go najlepiej jak potrafię, dopóki nie będzie pan mógł się z nim zobaczyć.”

Więc teraz, w czym tkwi problem? Patrzę na Larry’ego, ale jest mało prawdopodobne, że 5-latek zacznie mówić z obojgiem rodziców w pokoju. Oczywiście, tata przejmuje. Dwudniowa historia skarg na ból głowy z przodu, spuchnięta i czerwona lewa powieka, uczucie zmęczenia, brak gorączki. Wczoraj, w niedzielę, zabraliśmy go nad jezioro, ale powiedział, że czuje się zmęczony i chory, i ciągle przykładał ręce do oczu, jakby światło go bolało. Dziś rano, po wstaniu z łóżka, opuchlizna zniknęła. Teraz mówi, że czuje się dobrze – relacjonują. Mama trzyma się kurczowo jego dwóch leków – inhalatora z kortykosteroidami i buteleczki z tabletkami przeciwhistaminowymi bez środków uspokajających. Mówi, że nie dali mu tych tabletek dziś rano, bo obawiali się, że tabletki mogą powodować ból głowy. Hmm. Antyhistamina może być droga, ale prawie nigdy nie powoduje bólu głowy, o czym słyszałem. Dlaczego mieliby myśleć, że to winowajca?

Spójrz na ekran komputera, gdy rozmawiają. Lista problemów: łagodna przerywana astma, alergiczny nieżyt nosa, historia zapalenia płuc. Brak wyraźnego powodu, dla którego mieliby przyprowadzać dziecko do lekarza, skoro jego problemy same się rozwiązały. Ostatnio dużo wizyt u całkiem zdrowego dziecka. Mama wydaje się zmartwiona. Dorzuca coś o tym, że nie odżywia się prawidłowo.

Następny punkt programu: diagnostyka różnicowa. Nie przychodzi mi na myśl nic poważnego, co mogłoby spowodować taki ból głowy, który wydaje się, że ustąpił samoistnie. Światło boli – fotofobia. Migrena? Mało prawdopodobne w tym wieku.

Tata wciąż mówi, a teraz Larry zaczyna coś mówić. Muszę dotrzymać obietnicy danej Larry’emu, że potraktuję go poważnie, ale chcę usłyszeć, co tata ma do powiedzenia. Wciąż próbuję sobie uświadomić, czym martwią się rodzice. Spójrz Larry’emu w oczy: „Larry, muszę pozwolić twojemu Tacie skończyć, a potem będzie twoja kolej”. On patrzy mi z powrotem w oczy. Świetnie, kupuje to.

Teraz Tata skończył. „Ok, Larry, teraz twoja kolej.” Pokazując mu, że przynajmniej dotrzymam obietnic. Larry jest typowym 5-latkiem, biegnie do taty, aby szepnąć mu do ucha, nie powie mi wprost. Uh oh, kłopoty – tata mówi Larry’emu, że powinien ze mną porozmawiać, nie bać się. Martwi się, że jego dziecko przynosi rodzinie wstyd przed lekarzem. Drażliwy. Muszę dać Larry’emu swobodę, ale nie mogę sprawiać wrażenia, że podważam autorytet taty. Daj mu szansę: „Tato, chcę cię prosić o wielką przysługę. To naprawdę normalne, że pięciolatki są dość nieśmiałe w tym biurze – to nie jest ich zwykłe środowisko.” Spróbuj znormalizować to zachowanie – nie ma się czego wstydzić. „Więc może mógłbyś pozwolić mu szepnąć do ciebie, a potem mi powiedzieć”. Ulga: Tata przyjmuje to wszystko dobrze, nie wygląda na zdenerwowanego. Larry szepcze do taty, a tata zaczyna mi mówić, i tak jak się spodziewam, Larry się wtrąca i mówi mi. Nic wielkiego, chce tylko zmienić kolejność, w jakiej miał objawy – mówi, że najpierw czuł się zmęczony, a później miał ból głowy. „Czy teraz czujesz się dobrze?” Rodzice już mi to powiedzieli, ale teraz mamy ustaloną rolę Larry’ego w rozmowie, więc jest dobrze.

Następny plan działania: Jestem nieznany, nie jestem ich zwykłym lekarzem. Są zaniepokojeni. Muszę zrobić dość dokładne badania albo nie będą zadowoleni. W planie również: standardowe rzeczy dla pięciolatków, nakłonienie dziecka do współpracy i zabawy przy badaniu.

Głowa w normie, nie widzę żadnego zaczerwienienia ani obrzęku powiek. Szyja jest giętka. Źrenice równe i reagujące na światło, tarcze wyglądają w porządku. Larry ładnie współpracuje, tak jak bym tego oczekiwał. „Jak szeroko możesz otworzyć usta?” Bardzo szeroko, nie trzeba używać zaciskacza języka. „Kiedy dr Price zagląda do twoich uszu, czy szuka czegoś szczególnego? Żab? Motylków? Ziemniaków?” Larry patrzy ze mnie na swojego tatę – dlaczego pozwalasz temu szaleńcowi mnie badać? „No dobrze, po prostu zajrzymy i zobaczymy, co zobaczymy.” Nie rusza się z miejsca. „Masz rację – żadnych żab ani motyli.” Uszy są czyste po obu stronach. Gardło w normie. Szyja nie ma węzłów.

„Weź duże wdechy i wydechy w ten sposób.” Brak świszczącego oddechu. „Świetnie – brzmi dobrze” – do mamy. „Czy wiesz, gdzie jest twoje serce?” Larry wskazuje. „Świetnie – posłuchajmy. Najpierw ja posłucham, a potem ty”. Wyjmuję wkładki z uszu i przekazuję je Larry’emu, jednocześnie trzymając membranę na miejscu. Tata jest teraz w tym i pomaga Larry’emu włożyć słuchawki do uszu. Larry uśmiecha się, gdy słyszy bicie serca. Ok, już prawie po wszystkim, badanie jamy brzusznej i chyba zrobiliśmy wystarczająco dużo, żeby rodzice byli zadowoleni. Wszystko w normie. Nadal nie wiadomo, co jest prawdziwym powodem do zmartwień. Teraz może rodzice zaufają mi na tyle, żeby powiedzieć, co im leży na sercu.

„Tak jak podejrzewaliście” – niech to będzie częściowo ich pomysł – „Larry czuje się teraz dobrze. W dodatku jego astma wydaje się być pod dobrą kontrolą dzięki lekom.” Teraz tata się odzywa, chce wiedzieć więcej o astmie. Och – był w Chinach, kiedy postawiono diagnozę, to jego pierwsza wizyta w biurze, odkąd Larry’ego uznano za astmatyka. Bingo. Wyjeżdża do Chin i jego dziecko ma się dobrze, nagle jego dziecko jest chore, biega tam i z powrotem do biura, ma przyklejoną etykietkę poważnej choroby. Nic dziwnego, że się martwi. To zaczyna mieć jakiś sens. Dzięki Bogu, że to ostatni pacjenci tego dnia; mam czas.

Jak sprawić, żeby tata poczuł się z powrotem w pętli? Cóż, komputery zawsze znają odpowiedzi, prawda? Czas na elektroniczny rekord, aby pokazać swoje rzeczy. „Proszę, podejdźmy do ekranu komputera i przyjrzymy się ostatnim wizytom w gabinecie, jedna po drugiej i dowiemy się, co się stało w kolejności”. Głupia ja, zbyt zajęta robieniem innych wykresów, nie zadałam sobie trudu, żeby przeczytać poprzednie notatki przed wejściem do pokoju. Pomyślałem, że to tylko rutynowa wizyta lekarska i mogę to olać. Muszę wrócić na właściwe tory. „Cóż, pierwszą rzeczą, którą widzimy jest to, że dr Price nazwał to łagodną przerywaną astmą. To najmniej poważny rodzaj.” Zobaczymy, czy to pomoże. Tak, wygląda na to, że mu ulżyło. „Wygląda na to, że zrobili kilka testów laboratoryjnych” – podwyższone IgE – „plus Larry wydawał się mieć kaszel, który utrzymywał się przez długi czas po przeziębieniu, często jest to pierwszy znak łagodnej astmy. Teraz przyszedł do doktora Burnsa na zwolnienie lekarskie, wypróbował inhalator z albuterolem i kaszel znacznie się poprawił, tak mówi.” Mama przytakuje. „Więc to też idzie w parze z łagodną astmą.”

Dlaczego więc od razu podali wziewny kortykosteroid? „Tu jest następna notatka, z powrotem z Dr Price. Pisze w niej, że Larry też miał jechać do Chin, a oni martwili się, że zanieczyszczenie powietrza pogorszy astmę, więc zdecydował się przynajmniej przez jakiś czas stosować codzienne leki. Larry, pojechałeś do Chin?”. Nie, mówi mama, za bardzo martwiliśmy się, że zachoruje; zaraz po zdiagnozowaniu astmy, zachorował na przeziębienie, więc odwołaliśmy wycieczkę. Whoa-major big-time niepokój tutaj. Prawdopodobnie cokolwiek jest na dole tego jest dużo więcej niż mogę obsłużyć w 1 wizycie chorobowej. Teraz rozumiem, o co martwi się tata. Planował zobaczyć swoją żonę i dziecko, mając je dołączyć do niego w Chinach; nagle dziecko jest zbyt chore, aby przyjść, jest w połowie drogi na całym świecie i nie może nic zrobić. Nic dziwnego, że się wściekł. Czy jego żona jest na niego zła, że stawia swoją karierę na pierwszym miejscu i zostawia ją z całą odpowiedzialnością za opiekę nad dzieckiem? Zapomniałem zapytać, czym się zajmuje; wygląda jak typ profesora uniwersyteckiego, co jest typowe dla naszej praktyki. Znowu głupi ja – powinienem był zapytać, żeby się upewnić. Nie chcę jednak zmieniać tematu właśnie teraz.

Następny punkt programu: zobacz, co mogę zrobić w drodze zapewnienia jako lekarz nie będący głównym lekarzem. „Zastanawiam się, czy mieliście takie samo doświadczenie jak wielu rodziców, których widzimy. Tylko przez pecha, zdrowe dziecko ma kilka chorób z rzędu. Potem, w ciągu kilku miesięcy, wraca do zdrowia jak zwykle. Rodzice jednak martwią się i obawiają się, że dziecko ma coś nie tak, jak niedobór odporności czy coś w tym rodzaju. Ale tak naprawdę to tylko chwilowy pech”. Kiwają głowami, może to kupują. „Poza tym myślę, że powrót do stosowania leków przeciwhistaminowych jest całkowicie w porządku, ponieważ jest to sezon alergii i jeśli ma gorsze alergie, jego astma może się znowu pogorszyć. Nie sądzę, żeby to antyhistamina była przyczyną jego bólu głowy.” Może lepiej trochę się wycofać, nie wydaje się, że za bardzo im zaprzeczasz. „Oczywiście, jeśli wrócisz na to i ma kolejny ból głowy, a potem jego ból głowy staje się lepszy, jeśli zatrzymasz go ponownie, wtedy będziemy myśleć inaczej.” To powinno pokryć podstawy, pokażę, że mam otwarty umysł.

Tata chce teraz wiedzieć, czy jeśli astma jest reakcją immunologiczną, a antyhistamina działa na alergie i astmę, to czy nie będzie zbytnio tłumić jego układu odpornościowego, może będzie dostawał więcej przeziębień? Znowu Bingo. Teraz już wiemy, dlaczego tak bardzo martwili się o antyhistaminę. Brzmi doskonale logicznie, kiedy się nad tym zastanowić – zastanawiam się, dlaczego żaden inny pacjent nigdy mnie o to nie zapytał. Dobrze, że powiedziałem magiczne słowa „niedobór odporności” – być może to spowodowało, że zaczęli pytać o to, co naprawdę chodziło im po głowie. Jeśli tak, to natknąłem się na to przez czyste głupie szczęście. „Wiesz, to jest naprawdę dobre pytanie. Dobra wiadomość jest taka, że lek przeciwhistaminowy jest bardzo ukierunkowany – wyłącza tę część układu odpornościowego, która jest bezpośrednio związana z reakcjami alergicznymi, ale pozostawia w spokoju wszystkie części, które zwalczają infekcje.” Powinienem zagłębić się w komórki tuczne i histaminy? Nie; wygląda na to, że jest zadowolony.

Dobra, wracamy do programu głównego lekarza. „Czy byłoby w porządku, gdybym umówił was wszystkich na wizytę u doktora Price’a, jak tylko będzie miał wolny termin? Chcemy, żeby sprawdził jak radzi sobie astma Larry’ego, plus może chcieć zdjąć mu inhalator sterydowy na razie, bo nie skończył się wyjazd do Chin i nie będzie miał do czynienia z zanieczyszczeniem powietrza. Na pewno napiszę dziś staranną notatkę, żeby dr Price wiedział o wszystkim, o czym rozmawialiśmy”. To działa, wydają się w porządku z tym. Teraz jest to wielka ceremonia Szuflady Naklejek dla Larry’ego, a oni są stąd.

Czy ja w ogóle pomogłem, naprawdę? Najpierw jestem całkiem pewien, że Larry nie jest chory, a ból głowy to nic wielkiego. Czy zrobiłem coś, aby zmniejszyć poziom niepokoju rodziców? Prawdopodobnie nie. Nadal nie wiem, co się dzieje w głowie mamy. Albo jakie są prawdziwe relacje między mamą a tatą. Może wrócić do Larry’ego za 3 dni z kolejną drobną skargą. Muszę pamiętać, żeby poprosić Price’a, żeby informował mnie, jak sobie radzą. I lepiej napisać bardziej szczegółową notatkę niż zwykle.

Mówiąc o pisaniu moich notatek, która jest teraz godzina? Mój Boże – spędziłem z nimi pół godziny, kiedy miałem się stąd wynosić na czas. Tylko po co poświęciłam ten dodatkowy czas? Pomyślałem, że rodziców trzeba uspokoić, a poza tym musiałem się upewnić, że Larry też weźmie udział w wizycie. Takie rzeczy wymagają czasu; nie zawsze można się spieszyć z dobrą medycyną rodzinną.

Wtedy mnie to uderzyło. Drugi powód, dla którego poświęciłam ten dodatkowy czas: Dobrze się bawiłem. Właściwie to świetnie się tam bawiłem.