56-letnia kobieta z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 z powodu glomerulopatii cukrzycowej i ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych zgłosiła się do naszego oddziału ratunkowego po 1 dniu bólu w nadbrzuszu połączonego z nudnościami, wymiotami i biegunką. Zaprzeczała występowaniu meleny, ale potwierdziła pojedynczy epizod jasnoczerwonej krwi w odbytnicy. W badaniu przedmiotowym jej brzuch nie był rozdęty, z aktywnymi dźwiękami jelit, ale była tkliwość w nadbrzuszu i lewym górnym kwadrancie. We wstępnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono łagodną hiperkaliemię (5,8 mmol/l). Podano jej polistyrenosulfonian sodu (Kayexalate, sanofi-aventis, Bridgemater, NJ), 15 g doustnie; morfinę, 4 mg dożylnie; i prometazynę, 12,5 mg dożylnie, przed wykonaniem tomografii komputerowej z kontrastem doustnym i dożylnym, która wykazała ogniskowe zapalenie w okrężnicy poprzecznej (ryc. 1A). Następnie była hospitalizowana.
A, Na tomografie komputerowym jamy brzusznej, z kontrastem dożylnym i doustnym, ogniskowy region (grot strzałki) jelita grubego w proksymalnej części okrężnicy poprzecznej, w pobliżu zgięcia wątrobowego, wykazuje obwodowe pogrubienie ściany i sploty okołowątrobowe. Ten obszar zapalenia rozciąga się na około 7,5 cm. B, Fragmenty błony śluzowej okrężnicy mają zminiaturyzowane krypty (dla porównania kilka krypt normalnej wielkości znajduje się na środku u dołu) z wyciekiem czerwonych krwinek i fibryny do otaczającej blaszki właściwej. Pudełko otacza kanciaste, bazofilne kryształy, typowy wygląd Kayexalate w przekrojach histologicznych, ×100.
Po konsultacji gastroenterologicznej pacjentka przeszła endoskopię, która ujawniła zapalenie błony śluzowej żołądka, oraz kolonoskopię, podczas której poddano biopsji dużą, wysuniętą masę w okrężnicy poprzecznej środkowej. Badanie mikroskopowe próbki ujawniło miniaturyzację krypt z wyciekiem czerwonych krwinek i fibryny do blaszki właściwej w połączeniu z wielokątnymi bazofilnymi kryształami (ryc. 1B), wyniki zgodne z uszkodzeniem okrężnicy wywołanym przez kayeksalat. U pacjentki rozpoczęto podawanie inhibitora pompy protonowej, co zmniejszyło dyskomfort w nadbrzuszu; w badaniu ambulatoryjnym 2 tygodnie później pacjentka nie zgłaszała bólu brzucha, nudności, biegunki, melenii ani hematochezji.
Kayexalate, żywica kationowymienna, jest stosowana doustnie lub w postaci lewatywy w leczeniu hiperkaliemii od ponad 30 lat. Siarczan polistyrenu sodu jest zwykle mieszany z sorbitolem, środkiem katarktycznym, aby uniknąć zaparć i zalegania kału. Martwica okrężnicy jest rzadkim powikłaniem terapii Kayexalate, opisanym po raz pierwszy w serii 5 pacjentów z mocznicą w 1987 roku. Kolejne doniesienia koncentrowały się na pacjentach po zabiegach chirurgicznych, ponieważ zmniejszona motoryka jelita grubego spowodowana pooperacyjnym niedrożnością jelit i (lub) stosowaniem opiatów może wydłużyć czas kontaktu leku z błoną śluzową jelita. Przypadki były rozpoznawane od kilku godzin do kilku dni po podaniu leku i w różnym zakresie dawek. Pacjenci zazwyczaj zgłaszają ból brzucha, nudności, biegunkę i/lub hematochezję. Nasza pacjentka miała podobne dolegliwości, ale poprzedzały one jej ekspozycję na kayeksalat i były prawdopodobnie spowodowane zapaleniem żołądka. Pacjentka nie była ostatnio operowana, ale otrzymała dożylnie morfinę wraz z Kayexalate. Histologiczne dowody w postaci kanciastych kryształów siarczanu polistyrenu sodu w miejscach nadżerek błony śluzowej, owrzodzeń lub martwicy sugerują rozpoznanie, które można postawić jedynie na podstawie biopsji.
Wraz z rosnącą częstością występowania przewlekłej i schyłkowej choroby nerek, klinicyści mogą spodziewać się równoczesnego wzrostu liczby zdarzeń hiperkaliemicznych. Dlatego tak ważna jest kontrola nawet tak rzadkich działań niepożądanych, jak martwica okrężnicy wywołana przez kayeksalat, która w jednej z serii wystąpiła u 1,8% pacjentów (2/117) narażonych na kayeksalat w ciągu 1 tygodnia od operacji. Unikanie stosowania tego leku w okresie pooperacyjnym i u pacjentów z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego (idiopatycznymi lub wywołanymi lekami) powinno zmniejszyć ryzyko wystąpienia martwicy okrężnicy. Ponieważ hipertoniczny sorbitol może bezpośrednio uszkadzać błonę śluzową jelita, preparaty Kayexalate z użyciem innego środka katarktycznego mogą być mniej toksyczne. Być może najważniejsze jest to, że żywica wymienna powinna być stosowana tylko w epizodach ciężkiej, potencjalnie zagrażającej życiu hiperkaliemii, ponieważ istnieją inne dostępne drogi obniżania stężenia potasu w surowicy (np. diuretyki, β-agoniści, insulina), a łagodne podwyższenie stężenia potasu w surowicy bez zmian w elektrokardiogramie może nie mieć znaczenia klinicznego. Z perspektywy czasu można stwierdzić, że u naszej pacjentki, u której stężenie potasu nigdy nie przekraczało 5,0 mmol/l, u której stężenie wodorowęglanów było niskie, odzwierciedlając straty żołądkowo-jelitowe spowodowane biegunką, u której elektrokardiogram był bez zmian, a stężenie potasu po 7 godzinach od rozpoczęcia badań laboratoryjnych spadło do 4,7 mmol/l, nie było potrzeby stosowania terapii kayeksalatem. Jej łagodna hiperkaliemia, która nie zagrażała życiu, ustąpiła dzięki dożylnemu podawaniu płynów korygujących łagodną kwasicę metaboliczną.