PMC

Dyskusja

Stereotaktyczna biopsja piersi VABB jest wysoce dokładną techniką pobierania wycinków z niewyczuwalnych zmian w piersiach. Jest ona szczególnie korzystna w ocenie zmian zwapniałych (7-10, 16-18). Technika ta wykorzystuje tylko jedno nakłucie, przy czym sonda urządzenia pozostaje w piersi, w miejscu zainteresowania, przez cały czas pobierania próbki. Meyer i wsp. (8) wykazali 90,8% mikrozwapnień w próbkach uzyskanych za pomocą standardowych automatycznych urządzeń igłowych w porównaniu z 95%-100% mikrozwapnień w próbkach pobranych za pomocą urządzenia wspomaganego próżniowo (19, 20). Odpowiednio w naszej serii mikrozwapnienia zostały zidentyfikowane na radiogramach 98,5% zmian. Były one zidentyfikowane histopatologicznie we wszystkich zmianach.

VABB często pozwala na całkowite usunięcie zmiany mammograficznej. W literaturze odsetek zmian całkowicie usuniętych przez VABB jest zróżnicowany. Liberman i wsp. (21) wykazali całkowite usunięcie 13% mikrozwapnień wśród 108 zabiegów. Nowsze badania wykazały wyższe (48%-53%) odsetki całkowitego usunięcia (6, 12). Ta zmienność wynika głównie z różnych kryteriów doboru pacjentów. Niektóre badania uwzględniały tylko mikrozwapnienia, podczas gdy inne obejmowały masy i zniekształcenia. W naszym badaniu VABB wykazała całkowite usunięcie podejrzanych zwapnień w 43,9% zmian. Całkowite usunięcie mikrozwapnień prowadzi do zmniejszenia błędu próbkowania, odsetka uaktualnień, rozbieżności między obrazowaniem a patologią oraz odsetka ponownych biopsji. Zmniejsza się również prawdopodobieństwo późniejszego wzrostu w trakcie obserwacji. VABB nie może być jednak traktowana jako procedura terapeutyczna, nawet w przypadku całkowitego usunięcia mikrozwapnień (22). Liberman i wsp. (23) podali, że u chorych, u których całkowicie usunięto mikrozwapnienia metodą VABB, w chwili operacji u prawie 80% chorych nadal istniał rak resztkowy. W naszym badaniu, wśród 20 chorych na raka, u których zwapnienia zostały całkowicie usunięte, choroba resztkowa występowała u 12 z nich (60%).

Wykazanie pobrania zwapnień na radiogramie próbki jest ważne dla powodzenia biopsji. Jednak czasami nie jest to możliwe, nawet przy wielokrotnym pobieraniu próbek. Nawet jeśli nie widzimy zwapnień na zdjęciu radiologicznym, mogą one zostać wykryte w badaniu histopatologicznym, co jest wystarczające do postawienia diagnozy. W przypadku wykrycia zwapnień w preparacie graficznym, oddzielna ocena rdzeni zawierających wapń może pomóc patologowi, który może ocenić te rdzenie za pomocą dodatkowych wycinków (24). W naszym badaniu chcieliśmy ocenić, czy istnieją jakiekolwiek różnice w informacjach histopatologicznych pomiędzy próbkami z i bez zwapnień. Stwierdziliśmy, że diagnoza histopatologiczna została postawiona wyłącznie na podstawie puli z mikrozwapnieniami tylko w 14 zmianach (7,1%). W pozostałych 184 zmianach (92,9%) rozpoznanie było podobne dla obu garnków. Gümüş i wsp. (25) wykazali, że u 87% chorych można postawić trafną diagnozę nawet w przypadku przeoczenia celowanych mikrozwapnień. Jednak w naszym badaniu 10 z tych 14 zmian było złośliwych lub atypowych, co oznacza, że u 15,6% pacjentów (10/63) z istotnymi zmianami rozpoznanie było możliwe tylko w próbkach ze zwapnieniami. Sądzimy, że wyodrębnienie próbek ze zwapnieniami jest nadal korzystne dla patologów.

Uzyskanie dużej liczby próbek może nie okazać się przydatne do postawienia dokładnej diagnozy, ale odpowiednia liczba prawidłowo ukierunkowanych próbek jest niezbędna (26, 27). W badaniu Lomoschitz i wsp. (28), przy biopsji wspomaganej próżnią 11G, najwyższą wydajność diagnostyczną uzyskano przy 12 próbkach na zmianę, niezależnie od wyglądu mammograficznego zmiany. Wykazali oni, że nawet przy standaryzowanym pobraniu 20 wycinków na zmianę nadal występuje niedoszacowanie choroby. Średnia liczba próbek w 13 badaniach, które poddali przeglądowi, wynosiła 12,6. W piśmiennictwie najczęściej zaleca się pobieranie 12-14 wycinków na zmianę. W naszym badaniu mediana liczby rdzeni wynosiła 8,5 i jest niższa niż w literaturze. Rutynowo ocenialiśmy położenie mikrozwapnień w stosunku do igły na obrazach po ognisku i rozpoczynaliśmy pobieranie próbek od tego miejsca, uzyskując większość tkanki z pokrewnej pozycji. Rozpoczęcie biopsji od tego miejsca umożliwia bezpośrednie przyciągnięcie najbardziej podejrzanej tkanki w kierunku igły, dzięki czemu możemy szybciej zakończyć procedurę, pobierając mniejszą liczbę preparatów. Jest to również bardzo pomocne w sytuacji, gdy położenie mikrozwapnień zmienia się pod wpływem wstrzykiwania materiału znieczulenia miejscowego. Uważamy, że takie praktyczne podejście zwiększa tolerancję pacjenta, zmniejsza liczbę powikłań i zapewnia dokładniejsze pobieranie próbek. Chociaż średnia liczba rdzeni była niska w naszym badaniu, odsetek wyników fałszywie ujemnych wyniósł 0%, a odsetek całkowitych wycięć wyniósł prawie 44%. Procedura była bardzo dobrze tolerowana przez prawie wszystkich pacjentów, a odsetek powikłań był bardzo niski. Nawet u pacjenta z silnymi dolegliwościami bólowymi, od którego pobrano tylko 5 wycinków, dzięki temu zabiegowi uzyskano odpowiednią liczbę zwapnień. W naszym badaniu jedna próbka wystarczyła u 89,4% pacjentów. Chore, które wymagały 2-3 pobrań, pochodziły głównie z pierwszego roku, kiedy zaczęliśmy wykonywać biopsję wspomaganą próżniowo, a więc z okresu, kiedy mieliśmy mniejsze doświadczenie.

Stereotaktyczna biopsja VABB wydaje się być prawie tak dokładna jak otwarta biopsja chirurgiczna, ale z mniejszym odsetkiem powikłań (29). Zmiany mammograficzne po biopsji chirurgicznej, takie jak zniekształcenia architektoniczne, blizny miąższowe, zwapnienia, martwica tkanki tłuszczowej i asymetryczne ubytki tkanki gruczołowej, zostały dobrze opisane i mogą naśladować mammograficzne objawy nowotworu złośliwego. Jednak wyniki radiologiczne po biopsji wspomaganej próżniowo nie są dobrze poznane. Ogólnie uważa się, że biopsje igłowe nie pozostawiają blizn na piersi. Lamm i wsp. (30) wykazali, że ślad po igle biopsyjnej był widoczny tylko w 2% zmian, w których zastosowano kierunkową biopsję próżniową 11G i w żadnej ze zmian, w których zastosowano kierunkową biopsję próżniową 14G. Z drugiej strony, Yazıcı i wsp. (31) podali, że tworzenie się blizny wykryto w 4,3% zmian, dla których zastosowano kierunkową biopsję próżniową 11G (sześć minimalnych, dwie umiarkowane i jedna wyraźna blizna w 210 zmianach). Nasz całkowity odsetek blizn (17%) jest wyższy niż w piśmiennictwie, prawdopodobnie dlatego, że używaliśmy igieł 9G, a także dlatego, że wykonywaliśmy rutynowe badania USG w corocznych badaniach kontrolnych. Blizny były bardziej widoczne w badaniach USG. W naszym badaniu wykryliśmy trzy wyraźne blizny, które zostały zinterpretowane jako podejrzane o nowotwór złośliwy. W dwóch z tych trzech zmian pobranie próbek wykonano dwukrotnie i może istnieć związek między liczbą pobranych próbek a widocznymi bliznami. Radiolodzy interpretujący kolejne mammogramy i/lub sonogramy tych pacjentek powinni być świadomi tej możliwości.

Ulepszenie histologiczne ma istotne konsekwencje dla postępowania z pacjentką. W przypadku pobierania próbek mikrozwapnień, DCIS jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym. Diagnoza DCIS z biopsji rdzeniowej jest uaktualniana do choroby inwazyjnej podczas operacji u 15%-36% chorych, podczas gdy jest to odnotowywane tylko u 10% chorych poddawanych VABB (10). Nasz wskaźnik niedoszacowania DCIS (2/33, 6,1%) jest niższy niż ten podawany w literaturze. Liczba plamek mikrozwapnień, wielkość skupiska i stopień zaawansowania DCIS są czynnikami związanymi ze zwiększonym prawdopodobieństwem uaktualnienia. Skupiska, które zawierają ponad 40 plamek zwapnień mają 48% szans na inwazję w końcowym badaniu histologicznym w porównaniu z 15% szansą dla skupisk z <40 plamkami zwapnień. Skupiska o średnicy < 11 mm mają 18% szans na inwazję w końcowym badaniu histologicznym w porównaniu z 35% szansą dla skupisk o średnicy ≥60 mm (32). Trzynaście procent pacjentek, u których początkowo rozpoznano DCIS o niskim stopniu złośliwości, zostanie uaktualnionych do choroby inwazyjnej w porównaniu z 36% pacjentek z DCIS o wysokim stopniu złośliwości (33). Podwyższenie stopnia zaawansowania do raka inwazyjnego jest ważne, ponieważ wszystkie pacjentki z chorobą inwazyjną będą wymagały biopsji węzła wartowniczego, podczas gdy tylko 31% pacjentek z ostatecznym rozpoznaniem DCIS ma ustalony status węzłowy w czasie operacji piersi (34). W naszym badaniu tylko dwie zmiany DCIS zostały przekształcone w IDC. Co ciekawe, jedna z nich miała średnicę zaledwie 9 mm i zawierała 8-10 mikrozwapnień, które zostały całkowicie usunięte; był to jednak DCIS o wysokim stopniu zaawansowania. Ostateczny raport patologiczny jednego DCIS o niskim stopniu zaawansowania okazał się DCIS o wysokim stopniu zaawansowania. Może to być istotne, ponieważ niektórzy chirurdzy wolą wykonywać biopsję węzła wartowniczego w zmianach DCIS o wysokim stopniu zaawansowania.

Wycięcie chirurgiczne było zalecane u wszystkich chorych z rozpoznaniem atypii po stereotaktycznej VABB. Wskaźniki niedoszacowania są niższe dla VABB niż dla biopsji rdzeniowej (odpowiednio 11%-35% vs. 44%-56%) (11). Mimo że odsetek uaktualnień do złośliwości jest niższy w porównaniu z biopsją rdzeniową, jest on nadal możliwy, nawet jeśli wszystkie zwapnienia mammograficzne zostały usunięte. W piśmiennictwie odsetek uaktualnień waha się od 0% do 17% (35). Kohr i wsp. (36) stwierdzili, że nie ma istotnych różnic w odsetku uaktualnień w zależności od tego, czy decydujące zwapnienia mammograficzne zostały całkowicie usunięte podczas stereotaktycznej VABB. Stwierdzili oni jednak, że prawdopodobieństwo uaktualnienia do DCIS lub raka inwazyjnego było istotnie mniejsze, gdy ADH obejmowało <3 ogniska, niż gdy obejmowało ≥3 ogniska. Villa i wsp. (35) dokonali przeglądu danych z dziewięciu różnych badań i doszli do wniosku, że w doświadczonych ośrodkach pacjentki bez resztkowych zwapnień mogą być prowadzone zachowawczo z sześciomiesięczną kontrolą mammograficzną, a następnie z coroczną kontrolą mammograficzną, przy ogólnym wskaźniku niedoszacowania poniżej 2%. W naszym badaniu, spośród 16 pacjentek z ADH, u jednej nastąpiła zmiana na DCIS. Chociaż zaleciliśmy wycięcie u wszystkich z nich, pięć pacjentek z ADH, u których zwapnienia zostały całkowicie wycięte, nie poddało się wycięciu chirurgicznemu, ponieważ nie chcieli tego ich chirurdzy. W ciągu 2-3 lat obserwacji nie stwierdzono u tych pacjentów żadnych zmian interwałowych. FEA jest uznawany za prekursora raka piersi, a jego postępowanie (wycięcie chirurgiczne lub intensywna obserwacja) po rozpoznaniu na podstawie biopsji rdzeniowej pozostaje niejasne. W niektórych seriach odsetek unowocześnień FEA wynosi aż 10% (37). Lavoué i wsp. (38) wskazują, że obecność FEA w biopsji rdzeniowej, nawet w odosobnieniu, uzasadnia wykonanie wycięcia. Niektóre z ostatnich badań donoszą jednak, że kobiety z FEA bez resztkowych mikrozwapnień po VABB mogą być leczone zachowawczo. Villa i wsp. (39) zauważają, że VABB 9G wiąże się z mniejszym odsetkiem resztkowych mikrozwapnień niż w przypadku urządzenia 11G, ale obserwacja pacjentek z FEA jest bezpieczna, jeśli wszystkie zwapnienia zostaną usunięte. W naszym badaniu jeden z trzech pacjentów z czystą płaską atypią został uaktualniony do DCIS wysokiego stopnia, a wskaźnik uaktualnienia wśród wszystkich zmian atypowych wynosił 10,5%, co było wyższe niż wskaźnik uaktualnienia DCIS. Piętnaście z 19 pacjentek poddanych operacji (78,9%) miało stwierdzoną atypię w końcowym raporcie patologicznym. Uważamy, że wycięcie chirurgiczne powinno być wykonywane u wszystkich chorych z atypią w biopsji.

W naszym badaniu istniały pewne ograniczenia. Jednym z nich była mała liczba pacjentek. Chociaż istnieją liczne publikacje na temat VABB z dużą liczbą chorych, nasza metoda biopsji różni się nieco od konwencjonalnej. Stosunkowo mała liczba pacjentów ograniczyła moc statystyczną naszego badania. Kolejnym ograniczeniem jest brak zabiegu operacyjnego w niektórych zmianach atypowych. Mimo, że zalecaliśmy wycięcie wszystkich zmian atypowych, niektórzy chirurdzy kierujący wybrali kontynuację leczenia w przypadku zmian, które zostały całkowicie wycięte, prawdopodobnie zgodnie z życzeniem pacjenta. Jednak leczenie zachowawcze poprzez obserwację nie jest standardem w przypadku zmian atypowych i nadal możemy napotkać złośliwość u tych pacjentów w kolejnych latach. Kolejnym ograniczeniem była krzywa uczenia się. Rozpoczęliśmy wykonywanie biopsji wspomaganej próżniowo metodą konwencjonalną, a po krótkim czasie zdaliśmy sobie sprawę, że rozpoczęcie i pobieranie większej liczby próbek z pozycji, w których faktycznie znajdowały się mikrozwapnienia, pozwoliło nam na pobranie bardziej reprezentatywnych próbek w krótszym czasie, prawie bez dyskomfortu dla pacjenta. Nie porównywaliśmy jednak rzeczywistej liczby próbek ani czasu trwania procedury pomiędzy tymi dwiema metodami.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że VABB jest bardzo dokładną techniką diagnostyczną bez większych powikłań. W doświadczonych rękach może być wykonywana szybko i sprawnie, jest również bardzo dobrze tolerowana przez pacjentów. Określenie pozycji zmiany w stosunku do igły na obrazach postfire i pobranie większej liczby próbek z tej pozycji umożliwia szybsze wykonanie zabiegu i zwiększa tolerancję pacjenta bez pogorszenia dokładności. Pacjenci z rozpoznaniem łagodnym mogą być bezpiecznie obserwowani bez interwencji chirurgicznych, natomiast pacjenci z rozpoznaniem złośliwym odnoszą korzyści z mniej inwazyjnej techniki diagnostycznej, która może przyspieszyć ostateczne leczenie. Chociaż VABB jest dokładniejsza niż biopsja rdzeniowa, a prawdopodobieństwo unowocześnienia zmiany podczas zabiegu jest niskie, pacjenci z rozpoznaniem atypii nadal muszą być poddani diagnostycznemu zabiegowi chirurgicznemu, nawet jeśli zmiana jest całkowicie wycięta podczas biopsji. Radiolodzy powinni być świadomi, że VABB może pozostawić bliznę w tkance piersi, która rzadko może przypominać nowotwór złośliwy.