PMC

Niefarmakologiczne metody leczenia ADHD

Dr Adler: Jaka powinna być rola leczenia niefarmakologicznego w zwalczaniu ADHD i współwystępujących zaburzeń lękowych u dzieci, młodzieży i dorosłych?

Dr Barkley: Badanie MTA35 wykazało, że dzieci z ADHD i lękiem miały jedne z najlepszych odpowiedzi na pakiet leczenia psychospołecznego – lepsze niż opieka środowiskowa i zbliżające się wyniki leczenia opartego na lekach.

Jedno badanie44 wykorzystujące trening umiejętności społecznych sugeruje podobny wniosek: dzieci lękliwe lepiej reagowały na trening umiejętności społecznych niż dzieci nielękliwe. Dzieci i nastolatki z ADHD i współwystępującymi zaburzeniami lękowymi mogą stanowić podgrupę pacjentów z ADHD, u których interwencje behawioralne lub psychologiczne mogą okazać się najbardziej skuteczne.

Dr Newcorn: W badaniu MTA,19 dwie trzecie dzieci z ADHD i współwystępującym zaburzeniem lękowym miało również współwystępujące zaburzenie zachowania; zdecydowana poprawa przy zastosowaniu samej terapii behawioralnej była najbardziej widoczna w grupie bez zaburzeń zachowania. Inne analizy23 z MTA sugerują, że grupa z ADHD i zarówno zaburzeniami lękowymi, jak i zaburzeniami zachowania najlepiej radziła sobie z lekami w połączeniu z terapią behawioralną. Jednakże dzieci z ADHD i współwystępującym lękiem, ale bez zaburzeń zachowania, miały podobne wskaźniki odpowiedzi na same leki i na samą terapię behawioralną. Jednym z interesujących aspektów wyników MTA jest to, że chociaż leczenie psychospołeczne złagodził zarówno objawy ADHD i internalizacji objawy, leczenie było skierowane tylko na objawy ADHD, a nie lęk lub inne internalizacji objawów.

Dr Weiss: Moi koledzy i ja22 niedawno opublikowaliśmy badanie 98 dorosłych wybranych tylko pod kątem ADHD w badaniu przeprowadzonym w 5 ośrodkach. Pacjenci zostali wykluczeni z badania, jeśli mieli aktualne zaburzenia lękowe lub nastroju, które wymagały leczenia. Poziom objawów internalizacyjnych był zróżnicowany, a większość pacjentów nie spełniała kryteriów diagnostycznych lęku, chociaż u połowy pacjentów stwierdzono co najmniej 1 zaburzenie lękowe lub nastroju w ciągu całego życia. Na początku badania pacjenci zostali losowo przydzieleni do otrzymania 20 tygodni terapii skoncentrowanej na problemie oraz jednego z następujących leków: paroksetyny, dekstroamfetaminy, paroksetyny plus dekstroamfetaminy lub placebo.

Wyniki naszego badania mogą stanowić podstawę do replikacji w innych badaniach. Na początku badania wyniki HAM-A były powyżej normy, ale poniżej zakresu klinicznego. Z kolei wyniki skali CGI-I, specyficzne dla lęku i depresji, wykazały, że 100% pacjentów przyjmujących samą paroksetynę opisywało swój nastrój i lęk jako bardzo znacznie poprawione (ryc. 2), mimo że wyniki Hamiltona były niskie. Pacjenci opisywali również poprawę w obszarach, których skala Hamiltona nie mierzy: dysforia, reakcje wybuchowe, reaktywność na rozdrażnienie i inne objawy, które nie są ujęte w kryteriach DSM-IV, ale mimo to budziły niepokój pacjentów i dlatego zostały ocenione jako poprawione w skali CGI-I.

Innym wnioskiem z tego badania było to, że chociaż nastrój poprawił się w przypadku stosowania samej paroksetyny, a ADHD poprawiło się w przypadku stosowania samej dekstroamfetaminy, nie stwierdzono, aby farmakoterapia skojarzona prowadziła do większej ogólnej poprawy niż monoterapia. Leczenie skojarzone było związane z większą liczbą zdarzeń niepożądanych i większą liczbą psychiatrycznych zdarzeń niepożądanych niż którakolwiek z form monoterapii. Również terapia psychologiczna plus leki była bardziej skuteczna niż terapia psychologiczna plus placebo.

Wyniki badania wskazują na potrzebę uzyskania większej ilości informacji na temat charakteru objawów internalizacyjnych u dorosłych z ADHD. Objawy te nie pasują idealnie do kryteriów DSM-IV ani do miar na skalach oceny, a jednak powodują trudności, które są źródłem niepokoju dla pacjenta i odpowiadają na leczenie.

Dr Adler: Nie ma rzeczywistych wytycznych dotyczących stosowania leków razem w populacji dorosłych i nie ma gwarancji, że dzięki kombinacjom leków uda się osiągnąć lepszą skuteczność w obu zaburzeniach. Wyniki mogą się różnić w zależności od dawki i innych czynników. Terapia poznawczo-behawioralna jest kolejną metodą leczenia, która jest skuteczna, ale ważne jest, aby odróżnić CBT dla lęku od CBT dla ADHD.

Dr Spencer: Safren i wsp.45 badali dodanie CBT u dorosłych (N = 31) z ADHD, którzy nie odpowiadali w pełni na tradycyjną farmakoterapię. Typ CBT używany był dla organizacji, a nie dla lęku, ale lęk i objawy depresyjne były oceniane oprócz nasilenia ADHD. W punkcie końcowym, ci, którzy otrzymali CBT mieli znacząco niższe oceny objawów ADHD niż ci, którzy kontynuowali przyjmowanie samej farmakoterapii (objawy oceniane przez niezależnego oceniającego, p < .01; wynik CGI, p < .002; objawy zgłaszane przez siebie, p < .0001). Odpowiedź na leczenie wynosiła 13% w grupie farmakoterapii-alone i 56% w grupie CBT plus leki.

Szczególny kontakt z ludźmi może zmniejszyć objawy lękowe, a może niektóre lęki są oparte na kwestiach organizacyjnych u pacjentów z ADHD. Byłoby to pouczające, gdyby badanie terapii ukierunkowanej na lęk wykorzystało najlepsze możliwe środki i metodologię do badania samego lęku.

Dr Newcorn: Terapia psychospołeczna jest przydatna w ukierunkowaniu na bardzo specyficzne rodzaje zachowań, skupiając się na takim czy innym otoczeniu, a nawet na określonej porze dnia. Dlatego możliwe jest stosowanie interwencji psychospołecznych dla różnych warunków razem, a także stosowanie leczenia psychospołecznego w połączeniu z lekami.

Dr Adler: Czym różnią się terapie psychospołeczne u dzieci w porównaniu z dorosłymi? Eksperci w tej dziedzinie różnią się co do tego, czy leczenie psychospołeczne powinno być stosowane jako terapia podstawowa, czy jako strategia rozszerzająca.

Dr Newcorn: Różni się to bardziej w zależności od jednostki niż grupy wiekowej. W przypadku niektórych dzieci możemy stosować leczenie psychospołeczne jako podstawową metodę, bez leków. Ale w przypadku wielu innych dzieci połączenie leków i terapii psychospołecznej daje znacznie lepsze efekty. To samo jest prawdopodobnie prawdą u dorosłych, chociaż przeprowadzono mniej systematycznych badań u dorosłych. Również charakter leczenia psychospołecznego będzie się różnił w zależności od wieku. U dzieci leczenie behawioralne jest najczęściej ukierunkowane na poprawę zdolności samoregulacji poprzez stosowanie metod zarządzania zachowaniem przez rodziców. Terapia poznawczo-behawioralna, choć mniej ugruntowana dla ADHD, byłaby prawdopodobnie lepiej dostosowana do młodzieży i dorosłych i generalnie byłaby ukierunkowana na inne domeny funkcjonowania: wytrwałość w wykonywaniu zadań i ich realizację, a nie na regulację zachowań.

Dr Adler: Jeśli CBT jest brana pod uwagę w procesie podejmowania decyzji o leczeniu, należy rozważyć dostępność i jakość terapeuty CBT.

Dr Weiss: W realnym świecie problem z CBT polega na tym, że niektórzy terapeuci są dobrze wykwalifikowani i skuteczni, a inni nie. Sukces może zależeć od dostępu do wykwalifikowanego terapeuty. Terapia poznawczo-behawioralna może również stanowić problem kosztowy dla pacjentów. Akceptacja pacjenta dla sposobu leczenia jest kluczowa dla jego powodzenia. Leczenie psychologiczne zaburzeń lękowych może być bardzo skuteczne u osób zainteresowanych i zdolnych do ich stosowania, a mniej skuteczne dla całej populacji.

Główną różnicą między dziećmi z ADHD a dorosłymi z ADHD jest to, że dzieci mają mniejszy wgląd. Dzieci nie zawsze widzą potrzebę leczenia psychologicznego, a młodzi chłopcy z ADHD i współistniejącym lękiem mogą szczególnie unikać terapii rozmownej, zwłaszcza grupowej. Niewiele wiemy o tym, jak poprawa objawów ADHD może poprawić dostęp i odpowiedź na leczenie psychologiczne, ale dzieci zaburzone mogą mieć większe trudności w przestrzeganiu i korzystaniu z psychoterapii. Stwierdziliśmy, że nasza grupa CBT dla lęku („Oswajanie Smoków Zmartwień”) jest najbardziej skuteczna dla dzieci z współwystępującym lękiem i ADHD, jeśli ADHD jest odpowiednio kontrolowane.

Gdy objawy ADHD u dorosłych są adresowane po raz pierwszy, ci dorośli nadal muszą nadrobić zaległości w rozwoju umiejętności przez całe życie, a terapia psychospołeczna oferuje taką możliwość.4 Kiedy dorośli są w remisji z ADHD, nadal muszą uczyć się umiejętności organizacyjnych i wykonawczych. Doświadczenie w naszej klinice jest bardzo podobne do tego opisanego w badaniu Safrena: większość naszych dorosłych pacjentów jest zainteresowana dalszą poprawą, gdy są leczeni zarówno CBT, jak i lekami. W przeciwieństwie do dzieci, które nie mają ani motywacji do leczenia psychologicznego, ani takiej potrzeby. Dzieci, u których nie występują objawy, mają zapewniony stały instruktaż w zakresie umiejętności wykonawczych w szkole. Dorośli nie mogli korzystać z tych instrukcji, kiedy mieli objawy jako dzieci, a teraz, kiedy są wolni od objawów, nadal muszą się uczyć, jak organizować, strategizować, ustalać priorytety i planować.

Dr Adler: Rodzaj interwencji psychospołecznej stosowanej u pacjentów z ADHD i współwystępującymi zaburzeniami lękowymi może być nieco inny niż rodzaj interwencji dla pacjentów z samym ADHD. Różne rodzaje terapii muszą być lepiej ustalone.

Dr Barkley: Zaburzenia lękowe u dzieci są często przeoczane przez rodziców. Jeśli dziecko jest oceniane klinicznie pod kątem ADHD tylko poprzez wywiady z rodzicami, zaburzenia lękowe mogą pozostać niewykryte i nieleczone. Klinicyści powinni osobiście przeprowadzać wywiady z młodocianymi pacjentami.

Dr Spencer: Sama świadomość możliwości występowania zaburzeń lękowych współwystępujących z ADHD jest korzystna dla wykrywania i diagnozowania. W przeszłości dominująca mądrość głosiła, że ADHD jest zaburzeniem zewnętrznym, a lęk jest zaburzeniem wewnętrznym, dlatego posiadanie jednego z nich chroni przed rozwojem drugiego. Odkrycie4 , że zaburzenia te częściej występują razem niż osobno, było sprzeczne z kliniczną tradycją. Ponadto wiele osób nie odczuwa niepokoju w obecności lekarzy; pacjenci szukający pomocy są uspokajani przez uspokajające otoczenie kliniczne. Dlatego pytania o ewentualne objawy lękowe powinny być częścią ogólnego przeglądu, a nie zadawane tylko podczas badania pacjentów, którzy początkowo skarżą się na lęk.

Dr Weiss: Ten obszar tematyczny wymaga większej eksploracji w badaniach.

Dr Adler: Chciałbym podziękować wykładowcom. Ta szeroko zakrojona dyskusja objęła szeroki temat i podkreśliła znaczenie zrozumienia zaburzeń lękowych współwystępujących z ADHD, ich częstości występowania, wpływu na farmakoterapię, wpływu farmakoterapii na te objawy i zaburzenia oraz roli terapii niefarmakologicznych w tych zaburzeniach.

Nazwy leków: atomoksetyna (Strattera), buspiron (BuSpar i inne), dekstroamfetamina (Dexedrine, Dextrostat, i inne), fluoksetyna (Prozac i inne), metylofenidat (Ritalin, Metadate, i inne), paroksetyna (Paxil, Pexeva, i inne).

Ujawnienie stosowania poza wskazaniami: Przewodniczący ustalił, że zgodnie z jego najlepszą wiedzą, atomoksetyna nie jest zatwierdzona przez U.S. Food and Drug Administration do leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i depresji lub lęku; buspiron nie jest zatwierdzony do leczenia zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży; fluoksetyna nie jest zatwierdzona do leczenia ADHD i depresji lub lęku u dzieci; fluwoksamina i metylofenidat nie są zatwierdzone do leczenia ADHD i lęku u dzieci; i paroksetyna nie jest zatwierdzona do leczenia ADHD.

Ujawnienie informacji przez wykładowców: W duchu pełnego ujawnienia i zgodnie z wszystkimi Zasadniczymi Obszarami i Politykami ACCME, wykładowcy tego artykułu CME zostali poproszeni o wypełnienie oświadczenia dotyczącego wszystkich istotnych relacji finansowych między nimi lub ich małżonkami/partnerami i wszelkich interesów komercyjnych (tj, podmiotem prawnym produkującym towary lub usługi związane z opieką zdrowotną), które miały miejsce w ciągu 12 miesięcy przed przystąpieniem do tej działalności. Instytut CME rozwiązał wszelkie konflikty interesów, które zostały zidentyfikowane. Ujawnione informacje są następujące: Dr. Adler jest konsultantem firm Abbott, Cephalon, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer i Shire; otrzymał granty/wsparcie badawcze od firm Abbott, Bristol-Myers Squibb, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Merck, National Institute on Drug Abuse, Neurosearch, Novartis, Pfizer i Shire; jest członkiem komitetów prelegentów/doradców w firmach Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer i Shire. Dr. Barkley jest konsultantem firm Eli Lilly, Shire, McNeil i Janssen-Ortho; otrzymał granty/ wsparcie badawcze od National Institute of Mental Health (NIMH) i Eli Lilly; otrzymywał honoraria od Houston School District IV, National Institute for Learning Disabilities, Berkshire Farms, Oakland School District-Michigan, Spain Child Neurology Society, New England Educational Institutes, SUNY Upstate Medical University, Russian Foundation for ADHD Children, Medical University of South Carolina, Norwegian DAMP Association, Royal College of Medicine-London, Denmark DAMP Association, Suffolk ADHD Parents Association-England, Oregon Health Sciences University, National Association for School Psychology, Aspen Educational Centers, Maryland School Psychology Association, Quebec City Hospital, Manitoba School Psychology Association, South Carolina Council for Emotional and Behavioral Disorders, Temple University Medical School, ALENHI Parents Association-Hiszpania, Fundacion Activa-Hiszpania; Jest członkiem rady prelegentów/doradców firmy Eli Lilly. Dr Newcorn jest konsultantem, członkiem komitetów prelegentów/doradców i otrzymywał honoraria od firm Eli Lilly, McNeil, Novartis, Shire, Cephalon, Cortex i Pfizer, a także otrzymywał granty/ wsparcie badawcze od firm Eli Lilly, McNeil, Shire i Novartis. Dr Spencer otrzymuje wsparcie badawcze od firm Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil, Novartis i NIMH; jest członkiem biura prelegentów firm GlaxoSmithKline, Eli Lilly, Novartis, Wyeth, Shire i McNeil; jest członkiem rady doradczej firm Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil i Novartis. Dr Weiss jest konsultantem firm Novartis, Eli Lilly, Shire i Janssen; otrzymał granty/ wsparcie badawcze od firm Purdue, Circa Dia, Eli Lilly, Shire i Janssen; otrzymał honoraria od prelegentów/rad doradczych firm Purdue, Novartis, Eli Lilly, Shire i Janssen oraz jest ich członkiem.