SEKCJA
Hiperamonemia odnosi się do zwiększenia poziomu amoniaku we krwi. Amoniak jest normalnym składnikiem wszystkich płynów ustrojowych, a organizm wydala nadmiar amoniaku w postaci mocznika po syntezie w wątrobie przez enzymy powszechnie określane jako enzymy cyklu mocznikowego. Amoniak u ludzi powstaje w wyniku bakteryjnej hydrolizy mocznika i innych związków azotowych w jelicie, cyklu nukleotydów purynowych i transaminacji aminokwasów w mięśniach szkieletowych oraz innych procesów metabolicznych w nerkach i wątrobie. Jeśli amoniak nagromadzi się we krwi, może przekroczyć barierę krew-mózg i spowodować zaburzenia neurologiczne związane z hiperamonemią (1).
Pierwotne przyczyny hiperamonemii obejmują wrodzone enzymopatie w cyklu mocznikowym, takie jak niedobór transkarbamoilaz ornityny i liazy argininobursztynianowej. Zaburzenia te mogą prowadzić do różnego stopnia hiperamonemii w zależności od enzymu, którego dotyczą oraz od tego, czy niedobór genetyczny jest heterozygotyczny czy homozygotyczny. Wtórna hiperamonemia występuje powszechnie w obecności zaburzeń czynności wątroby prowadzących do encefalopatii portosystemowej, ale może wystąpić przy braku zaburzeń czynności wątroby w takich zaburzeniach jak zespół Reye’a, ureterosigmoidostomia i zakażenie pęcherza neurogennego. Toksyczność leków wynikająca z zaburzenia szlaków mitochondrialnych przez leki takie jak cyjanek, karbamazepina, kwas walproinowy, żelazo i cytostatyki może również powodować wtórną hiperamonemię i uważa się, że jest to główny mechanizm, dzięki któremu może wystąpić hiperamonemia niewątrobowa lub nieżytowa u osób narażonych na te leki (2, 4-9).
Wspólne chemioterapeutyki, które zostały włączone do zespołu hiperamonemii niewątrobowej/niedokrwiennej to cytarabina, winkrystyna, amsakryna, etopozyd, L-asparaginaza, cyklofosfamid i 5-fluorouracil w różnych kombinacjach. Z drugiej strony, hiperamonemia jest również rzadkim powikłaniem nowotworów złośliwych z chemioterapią i bez niej (4). Opisywano ją jako powikłanie ostrych białaczek, szpiczaka mnogiego i guzów narządów litych. W ostatnim czasie również chemioterapeutyki stosowane w leczeniu raka trzustki, takie jak FOLFIRINOX, przyczyniły się do powstania tego powikłania. Rozwój shuntu śledzionowo-nerkowego również może manifestować się hiperamonemią (10).
Niemokrwienna hiperamonemia jako przyczyna zmienionego stanu psychicznego pozostaje rozpoznaniem z wykluczenia. U naszego pacjenta podwyższony poziom amoniaku we krwi i szybkie ustąpienie objawów w połączeniu z obniżeniem poziomu amoniaku we krwi skłoniły nas do podejrzenia, że hiperamonemia mogła być przyczyną jego wystąpienia. Jego obraz kliniczny i późniejszy przebieg kliniczny były podobne do pacjentów opisanych we wcześniejszych opisach przypadków hiperamonemii niezwiązanej z krwią/niewątrobowej (2-8).
Dokładna przyczyna hiperamonemii u naszego pacjenta nie była pewna. Miał on nieresekcyjny nowotwór złośliwy trzustki, a w odległej historii choroby podawano mu 5-fluorouracil jako część leczenia (5). 5-fluorouracil jest jednym z chemioterapeutyków, które zostały wskazane jako przyczyna hiperamonemii niezwiązanej z wątrobą/niedokrwiennej (6, 11). Nie jesteśmy również w stanie całkowicie wykluczyć jakiejkolwiek drobnej lub subklinicznej infekcji w ciągu kilku dni poprzedzających prezentację. Drobne infekcje, takie jak zapalenie gardła, mogą prowadzić do nieco bardziej katabolicznego stanu i wywoływać hiperamonemię, szczególnie u osób z częściowym niedoborem enzymów cyklu mocznikowego (1). Plany dalszych badań obejmowały ocenę pod kątem niedoboru enzymów cyklu mocznikowego w związku z doniesieniami o częściowych niedoborach, które stają się klinicznie widoczne u osób w średnim wieku (1).
Zespół hiperamonemii niezwiązanej z krwią lub hiperamonemii niezwiązanej z wątrobą został również opisany w związku z operacją ominięcia żołądka. Fenves i wsp. (3) opisali przypadek 5 kobiet, które zapadły w śpiączkę i zmarły pomimo leczenia laktulozą, antybiotykami, uzupełnienia niedoborów żywieniowych i opieki wspomagającej.
Diagnoza hiperamonemii może być trudna i wymaga wysokiego wskaźnika podejrzliwości. Należy ją jednak rozważyć, gdy po przeprowadzeniu podstawowych badań nie można ustalić jednoznacznej przyczyny zmienionego stanu psychicznego. W pierwszej kolejności należy wykluczyć hipo- lub hiperglikemię, azotemię, niewydolność wątroby, zaburzenia elektrolitowe, sepsę, patologie strukturalne i naczyniowe, takie jak udar mózgu, oraz zajęcie ośrodkowego układu nerwowego przez nowotwory. Następnie ocenę można rozszerzyć o mniej typowe przyczyny.