PMC

Raport przypadku

39-letni mężczyzna przeszedł pilną operację pomostowania aortalno-wieńcowego z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego. W okresie pooperacyjnym, w ciągu następnych trzech miesięcy, u pacjenta rozwinęła się postępująca zastoinowa niewydolność serca z dusznością, dużymi obrzękami kończyn dolnych, utrzymującym się wysiękiem w prawej jamie opłucnowej i hipotensją. Założono mu prawostronną rurkę opłucnową i podawano dożylnie leki moczopędne. Badanie żywotności mięśnia sercowego z wykorzystaniem obrazowania z opóźnionym działaniem talu wykazało bliznę koniuszkową, ale prawidłowy wychwyt izotopu we wszystkich innych obszarach. W wentrykulogramie z użyciem technetu wykazano frakcję wyrzutową wynoszącą 62%. Wykonano EKG, które wykazało rytm zatokowy z niespecyficznymi odchyleniami ST-T. Cewnikowanie serca wykazało ciężką, natywną, trójnaczyniową chorobę wieńcową z drożnymi przeszczepami żyły odpiszczelowej do lewej przedniej zstępującej, lewej okalającej i prawej tętnicy wieńcowej. Ciśnienie w prawym przedsionku wynosiło 28 mm Hg z wyraźnym zstępowaniem y. Ciśnienie w prawej komorze wynosiło 42/18 mm Hg z ciśnieniem rozkurczowym po załamku A wynoszącym 30 mm Hg. Ciśnienie w tętnicy płucnej wynosiło 42/30 mm Hg, ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych 29 mm Hg, a ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory 30 mm Hg. Wskaźnik sercowy mierzony metodą termodylucji wynosił 1,7 l/min/m2. W związku z tym, że stan hemodynamiczny chorego wskazywał na zaciskające zapalenie osierdzia, wykonano u niego subtotalną perikardiektomię przez sternotomię pośrodkową. W badaniu śródoperacyjnym stwierdzono znaczne pogrubienie i zwłóknienie osierdzia trzewnego i ciemieniowego z niewielką tylną warstwą płynu surowiczego oddzielającą obie powierzchnie.

Po operacji pacjent miał hipotensję, był zależny od inotropów i wymagał zastosowania wewnątrzaortalnej pompy balonowej. Rycina 11 przedstawia zapis EKG zarejestrowany w tym czasie. Badanie echokardiograficzne wykazało ciężką globalną hipokinezę lewej komory bez regionalnych zaburzeń kurczliwości i szacunkową frakcję wyrzutową lewej komory wynoszącą 20-25%. Pomimo ostrego przedniego zawału w EKG, seryjne oznaczenia kinazy kreatynowej i troponiny I pozostawały prawidłowe. Stan kliniczny pacjenta poprawił się w ciągu dwóch tygodni dzięki leczeniu farmakologicznemu i został on skutecznie odstawiony od wspomagania inotropowego. Powtórne badanie echokardiograficzne wykazało frakcję wyrzutową lewej komory ocenianą na 60% bez regionalnych zaburzeń kurczliwości. EKG pacjenta powróciło do stanu wyjściowego (ryc. 22). Pacjent został wypisany do domu i dwa lata po zabiegu perikardiektomii pozostał bez objawów.